醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)跟骨骨折畸形愈合關(guān)節(jié)融合教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為骨科臨床護理工作者，我在一線接觸過太多因跟骨骨折治療不當導(dǎo)致畸形愈合的患者。跟骨是足弓的重要支撐結(jié)構(gòu)，承擔(dān)著人體約60%的體重負荷，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜——不僅包含多個關(guān)節(jié)面（距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)），還涉及周圍肌腱、神經(jīng)、血管的走行。一旦骨折后復(fù)位不良或未規(guī)范治療，極易出現(xiàn)跟骨高度丟失、寬度增寬、內(nèi)翻或外翻畸形，進而引發(fā)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足底疼痛、步態(tài)異常，甚至繼發(fā)膝關(guān)節(jié)、腰椎代償性損傷。臨床中，這類患者常因“走幾步路就腳疼”“不敢穿硬底鞋”“夜間痛醒”等主訴就診，生活質(zhì)量嚴重下降。此時，單純保守治療往往效果有限，關(guān)節(jié)融合術(shù)（多為距下關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合）成為改善功能、緩解疼痛的重要手段。但手術(shù)成功與否，不僅依賴術(shù)者的精準操作，更需要圍術(shù)期系統(tǒng)化、個性化的護理支持——從術(shù)前評估患者身心狀態(tài)，到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，再到康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都直接影響著最終療效。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享跟骨骨折畸形愈合關(guān)節(jié)融合的護理實踐經(jīng)驗，希望通過“案例+理論”的方式，幫助大家更直觀地理解此類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹記得去年10月，我科收治了45歲的張師傅。他是一名裝修工人，2年前從2米高的腳手架墜落，當時左足著地，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“左跟骨粉碎性骨折”，因經(jīng)濟原因選擇保守治療（石膏固定6周）。此后左足逐漸出現(xiàn)“腳底板越來越寬”“走路時腳跟內(nèi)側(cè)硌得疼”，近半年疼痛加劇，甚至無法完成日常工作。入院時查體：左足跟部明顯增寬（較健側(cè)寬約2cm），跟骨結(jié)節(jié)高度降低（側(cè)位X線測量約25mm，健側(cè)40mm），足弓扁平，跟骨軸位片顯示跟骨內(nèi)翻畸形（跟骨角-5，正常20~40）；距下關(guān)節(jié)活動度僅5（健側(cè)30），足底觸診可及跟骨結(jié)節(jié)處明顯骨贅；VAS疼痛評分靜息時3分，行走時7分。CT三維重建提示：距下關(guān)節(jié)面嚴重塌陷、硬化，關(guān)節(jié)間隙消失，符合創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。病例介紹結(jié)合病史、查體及影像學(xué)結(jié)果，主管醫(yī)生制定了“左距下關(guān)節(jié)融合術(shù)”方案——通過切除病變關(guān)節(jié)面、植入自體髂骨骨粒，并用鈦板螺釘固定，促進關(guān)節(jié)骨性融合，緩解疼痛并重建足弓穩(wěn)定性。03護理評估護理評估針對張師傅的情況，我們從“生理-心理-社會”多維度進行了系統(tǒng)評估：身體狀況評估疼痛：主訴“走路時腳跟像踩在石子上”，夜間靜息痛偶發(fā)，VAS評分動態(tài)變化（靜息3分，負重7分），疼痛部位集中在跟骨內(nèi)側(cè)及距下關(guān)節(jié)區(qū)，與畸形導(dǎo)致的異常應(yīng)力分布相關(guān)。足部形態(tài)與功能：跟骨增寬、內(nèi)翻畸形，足弓消失；主動背伸/跖屈活動受限（背伸5，跖屈10），被動活動時可誘發(fā)疼痛；足底皮膚可見胼胝（長期異常受力導(dǎo)致），皮膚溫度雙側(cè)對稱，足背動脈搏動正常（1+），趾端血運良好（毛細血管充盈時間2秒）。肌力與感覺：脛后肌、腓骨長肌肌力4級（因長期活動減少輕度萎縮），足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配區(qū)（第1~3趾）感覺稍減退（輕觸覺存在，痛覺稍遲鈍），考慮與畸形壓迫神經(jīng)分支有關(guān)。心理狀態(tài)評估張師傅是家庭主要經(jīng)濟來源，因疼痛無法工作已半年，妻子打零工勉強維持家用。他反復(fù)說“拖累家人了”“這腳再不好，我真不知道該咋辦”，焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮包括：手術(shù)能否緩解疼痛？術(shù)后多久能恢復(fù)工作？會不會留下殘疾？社會支持評估妻子文化程度不高，但能全程陪同；子女在外地上大學(xué)，經(jīng)濟支持有限；患者對醫(yī)保政策了解不足，擔(dān)心醫(yī)療費用。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理問題：急性疼痛（術(shù)后）/慢性疼痛（術(shù)前）：與關(guān)節(jié)面損傷、畸形導(dǎo)致的異常應(yīng)力、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。依據(jù)：VAS評分≥3分，患者主訴疼痛影響活動。軀體活動障礙：與跟骨畸形、關(guān)節(jié)活動受限、術(shù)后制動相關(guān)。依據(jù)：足踝活動度降低，需借助拐杖行走。有皮膚完整性受損的危險：與足部畸形導(dǎo)致局部壓力集中、術(shù)后切口愈合不良有關(guān)。依據(jù)：足底胼胝形成，切口位于跟骨外側(cè)（易受摩擦）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力有關(guān)。依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)表達對手術(shù)效果的擔(dān)憂。知識缺乏（特定的）：缺乏跟骨融合術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識。依據(jù)：患者詢問“術(shù)后能泡腳嗎？”“多久能踩地？”等基礎(chǔ)問題。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程護理計劃，重點圍繞疼痛管理、功能恢復(fù)、心理支持展開。1.疼痛管理（目標：術(shù)前VAS≤3分，術(shù)后48小時內(nèi)≤4分）術(shù)前：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時間、誘因（如行走距離、鞋具類型），發(fā)現(xiàn)其穿硬底鞋時疼痛加重，遂建議更換軟底寬松運動鞋；配合物理治療（超短波緩解關(guān)節(jié)炎癥，每日1次，20分鐘），聯(lián)合非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid），3天后靜息痛消失，行走痛降至5分。術(shù)后：采用“多模式鎮(zhèn)痛”——切口周圍神經(jīng)阻滯（術(shù)畢時由麻醉師實施）+口服加巴噴?。?00mgtid，緩解神經(jīng)病理性疼痛）+冰敷（術(shù)后48小時內(nèi)，每2小時冰敷15分鐘，減輕腫脹）。每日評估VAS，動態(tài)調(diào)整用藥，術(shù)后第1天VAS3分（靜息），第3天降至2分。護理目標與措施2.軀體活動障礙干預(yù)（目標：術(shù)后6周扶拐部分負重，3個月獨立行走）術(shù)前：指導(dǎo)踝泵運動（每日3組，每組50次），預(yù)防肌肉萎縮；教會患者使用助行器“三點步態(tài)”（雙拐+健側(cè)足先動），避免患足負重。術(shù)后：早期（術(shù)后1~2周）：抬高患肢（高于心臟20cm），促進靜脈回流；被動活動趾關(guān)節(jié)（每日2次，每次10分鐘），防止僵硬。中期（術(shù)后3~6周）：拆除外固定后，開始距下關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮訓(xùn)練（如收縮脛后肌保持5秒，重復(fù)20次）；6周時X線顯示骨痂形成，指導(dǎo)部分負重（從10kg開始，逐步增加）。晚期（術(shù)后3個月）：引入平衡訓(xùn)練（單腳站立，扶桌保持30秒）、步態(tài)訓(xùn)練（在康復(fù)師指導(dǎo)下糾正異常步態(tài)）。護理目標與措施3.皮膚護理（目標：切口Ⅰ/甲愈合，足底皮膚無破損）術(shù)前：每日溫水清洗足底，軟化胼胝（避免自行修剪，防止感染）；指導(dǎo)患者避免長時間站立，減輕局部壓力。術(shù)后：觀察切口滲出（術(shù)后24小時內(nèi)滲血約50ml，屬正常），保持敷料干燥，術(shù)后3天換藥見切口無紅腫、滲液；指導(dǎo)患者側(cè)臥時用軟枕墊高小腿，避免切口受壓；術(shù)后2周拆線，切口愈合良好。4.心理支持（目標：SAS評分≤50分，患者能表達對治療的信心）術(shù)前：安排責(zé)任護士每日與患者溝通15分鐘，用通俗易懂的語言解釋手術(shù)原理（“就像修房子，把歪了的墻拆了重砌，再用鋼筋固定”），展示同類患者術(shù)后3個月恢復(fù)行走的案例；聯(lián)系醫(yī)?？浦v解報銷政策（預(yù)計自付1.2萬元，低于患者預(yù)期），緩解經(jīng)濟顧慮。護理目標與措施術(shù)后：鼓勵妻子參與護理（如協(xié)助按摩健側(cè)下肢），強化家庭支持；當患者第一次扶拐站立時，及時肯定“您看，腳不疼了吧？這就是進步！”，增強康復(fù)信心。知識教育（目標：患者能復(fù)述康復(fù)要點，掌握自我監(jiān)測方法）術(shù)前：發(fā)放“跟骨融合術(shù)康復(fù)手冊”，重點講解“為什么不能過早負重”（可能導(dǎo)致內(nèi)固定松動）、“如何觀察切口感染跡象”（紅腫、滲液、發(fā)熱）。術(shù)后：通過示范+回示法指導(dǎo)患者及家屬：正確穿脫矯形鞋（需保留2指空間，避免擠壓切口）；如何用手觸摸足背動脈（位置在足背第1~2跖骨間），若搏動減弱需立即就診；康復(fù)訓(xùn)練的“度”（以訓(xùn)練后疼痛不超過VAS3分為宜，否則需減少強度）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理關(guān)節(jié)融合術(shù)雖能改善功能，但圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險不容忽視。我們針對張師傅的情況，重點監(jiān)測以下問題：切口感染觀察：術(shù)后每4小時監(jiān)測體溫（張師傅最高37.8℃，屬吸收熱），觀察切口周圍皮膚溫度（無明顯升高）、滲液性質(zhì)（無膿性分泌物）。護理：嚴格無菌換藥（術(shù)后前3天每日1次），指導(dǎo)患者避免弄濕敷料；因患者有吸煙史（每日10支），強調(diào)“吸煙會影響切口血運，必須戒煙”，并聯(lián)系戒煙門診給予尼古丁貼片輔助。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日測量雙側(cè)小腿周徑（患側(cè)較健側(cè)增粗<2cm），檢查有無腫脹、皮溫升高、Homan征（陰性）。護理：術(shù)后6小時開始使用間歇充氣加壓裝置（每日2次，每次30分鐘）；低分子肝素（4000IUqd）抗凝至術(shù)后2周；指導(dǎo)患者多飲水（每日1500ml），避免血液高凝。關(guān)節(jié)融合失敗觀察：術(shù)后6周、3個月復(fù)查X線（張師傅6周時可見骨痂橋接，3個月時關(guān)節(jié)間隙消失，提示融合成功）；若出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、X線顯示骨不連，需考慮二次手術(shù)。護理：嚴格遵循負重計劃（術(shù)后6周部分負重，3個月完全負重），避免過早應(yīng)力導(dǎo)致內(nèi)固定失效；補充鈣劑（碳酸鈣D3片600mgqd）和維生素D（800IUqd），促進骨愈合。神經(jīng)損傷觀察：術(shù)后重點檢查足底感覺（張師傅術(shù)后第1天訴“足背麻木”，考慮與切口牽拉腓腸神經(jīng)分支有關(guān)），觀察是否進行性加重（3天后緩解）。護理：向患者解釋“麻木可能是暫時的，神經(jīng)需要時間恢復(fù)”；給予維生素B1（10mgtid）、甲鈷胺（0.5mgtid）營養(yǎng)神經(jīng)。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺垘煾抵贫藗€性化健康教育方案，重點強調(diào)“三分治療，七分康復(fù)”：康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)術(shù)后1~3個月：以肌肉力量訓(xùn)練為主（如提踵訓(xùn)練，從雙足提踵過渡到單足），避免劇烈運動（如跑跳）；013~6個月：逐步增加行走距離（從每日500米開始，每周增加100米），可嘗試上下樓梯訓(xùn)練（健側(cè)先上，患側(cè)先下）；026個月后：經(jīng)醫(yī)生評估融合牢固，可恢復(fù)輕體力勞動（如張師傅的裝修工作需避免長時間蹲跪）。03生活方式調(diào)整鞋具選擇：穿足弓支撐良好的運動鞋（推薦帶有足弓墊的款式），避免穿高跟鞋或薄底鞋；1體重管理：張師傅BMI27.5（超重），建議減重5kg（每日熱量控制在1800kcal，每周至少3次有氧運動），減輕足部負荷；2戒煙：出院后繼續(xù)監(jiān)測尼古丁依賴程度，3個月內(nèi)未復(fù)吸可減少隨訪頻率。3復(fù)診計劃術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查X線（觀察融合情況、內(nèi)固定有無松動）；若出現(xiàn)“切口紅腫熱痛”“足背動脈搏動消失”“持續(xù)疼痛不緩解”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護理過程，我深刻體會到：跟骨骨折畸形愈合關(guān)節(jié)融合的護理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——既要精準掌握疼痛管理、康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)知識，又要關(guān)注患者的心理需求和社會支持。從患者入院時的焦慮無助，到出院時笑著說“終于能好好走路了”，每一步都離不開多學(xué)科團隊的協(xié)作（醫(yī)生