醫(yī)學(xué)擴張型心肌病診療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作近十年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過一句話：“心肌病患者的護理，是一場與心臟‘韌性’的對話?！睌U張型心肌病（DCM）作為最常見的原發(fā)性心肌病，以左心室或雙心室擴大、收縮功能障礙為特征，發(fā)病率約為13-84/10萬，5年生存率僅50%左右。這類患者常因反復(fù)心衰、心律失常甚至猝死風(fēng)險，成為科室“老面孔”——他們的床頭總堆著利尿劑、β受體阻滯劑的藥盒，監(jiān)護儀的警報聲里藏著家屬的焦慮，而我們的每一次護理干預(yù)，都是在為這顆“脆弱”的心臟爭取更多的代償空間。今天，我想以去年管過的一位典型DCM患者為例，從護理視角還原診療全程。希望通過這個案例，和各位同仁探討：如何在“擴大的心室”與“有限的護理資源”間找到平衡？如何用專業(yè)與溫度，幫助患者跨越“反復(fù)住院”的惡性循環(huán)？02病例介紹病例介紹第一次見到張叔是在2022年10月的深夜。120推床剛進搶救室，我就聞到了他身上濃重的“濕冷感”——那是心衰患者特有的皮膚黏膜水腫與缺氧混合的氣味。他蜷縮著，呼吸急促，老伴攥著他的手直掉眼淚：“大夫，他喘了三天，躺不下，腿腫得像發(fā)面饅頭……”張叔時年58歲，既往體健，3個月前無誘因出現(xiàn)活動后胸悶，未重視；1周前感冒后癥狀加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫至膝蓋。急診查NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）18600pg/ml（正常＜300），心臟超聲提示左室舒張末內(nèi)徑68mm（正常＜55mm），左室射血分數(shù)（LVEF）28%（正常＞50%），室壁運動普遍減弱；心電圖示竇性心動過速（118次/分），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。結(jié)合病史、檢查，確診“擴張型心肌病心功能Ⅳ級（NYHA分級）”。病例介紹“姑娘，我這心臟是不是‘撐’不住了？”辦理入院時，張叔聲音發(fā)顫。他是出租車司機，從前一天開12小時車都不喊累，如今走兩步就扶墻。老伴是超市收銀員，兒子在外地讀研——這個家庭的“主心骨”突然被疾病擊垮，連床頭柜上的保溫桶都在晃，裝著老伴早起熬的小米粥，還冒著熱氣。03護理評估護理評估面對張叔，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。1.健康史評估：除現(xiàn)病史外，追問家族史（無心肌病、猝死史）、生活習(xí)慣（吸煙10年，20支/日；飲酒偶爾，但近3個月因“壓力大”每周2-3次）、用藥史（未規(guī)律服用任何心臟藥物）。這些信息提示：不良生活方式可能是誘因之一，需重點干預(yù)。2.身體狀況評估：生命體征：T36.5℃，P115次/分（律齊），R28次/分（端坐呼吸），BP105/65mmHg（低灌注狀態(tài)）；癥狀體征：雙肺底可聞及濕啰音（肺淤血），頸靜脈怒張（右心衰竭），肝肋下2cm（肝淤血），雙下肢凹陷性水腫（+++）；實驗室指標(biāo)：血鉀3.2mmol/L（利尿劑未規(guī)范使用導(dǎo)致低血鉀），血肌酐135μmol/L（輕度腎損傷，與心衰腎灌注不足有關(guān)）。護理評估3.心理社會評估：張叔反復(fù)說“拖累家人”，老伴夜間偷偷抹淚，兒子請假回來但工作剛起步，經(jīng)濟壓力大（自付藥費每月約2000元）。焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），社會支持評定量表（SSRS）評分28分（支持度較低）。4.治療反應(yīng)評估：入院后予呋塞米40mg靜推、螺內(nèi)酯20mg口服利尿，沙庫巴曲纈沙坦25mgbid改善心室重構(gòu)，美托洛爾緩釋片11.875mgqd（小劑量起始）控制心率，低流量吸氧（2L/min）。需動態(tài)觀察：2小時尿量是否＞200ml（判斷利尿劑療效）、3天后NT-proBNP是否下降（評估心衰控制）、1周內(nèi)心功能是否改善至Ⅲ級（調(diào)整護理目標(biāo)）。04護理診斷護理診斷焦慮：與疾病反復(fù)、經(jīng)濟壓力及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分、反復(fù)表達“拖累家人”）。05潛在并發(fā)癥：心律失常、栓塞、急性左心衰竭（依據(jù)：LVEF＜35%（栓塞高危）、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（心律失常風(fēng)險））。06活動無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：步行10米即氣促、LVEF28%）。03體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫+++、頸靜脈怒張、24小時尿量＜1000ml）。04基于評估，我們梳理出5項核心護理診斷，均緊扣“心臟泵血功能受損”這一根本問題：01氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血、肺泡毛細血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：端坐呼吸、雙肺濕啰音、氧飽和度92%）。0205護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”。我們與張叔及家屬共同制定：3日內(nèi)氣促緩解（能半臥位入睡），5日下肢水腫消退至脛前（+），1周內(nèi)心功能改善至Ⅲ級（能步行50米），住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，出院前掌握用藥及自我監(jiān)測要點。氣體交換受損——氧療與體位管理目標(biāo)：24小時內(nèi)氧飽和度維持≥95%，3日內(nèi)能半臥位入睡。措施：①持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），避免高流量加重二氧化碳潴留；②協(xié)助取端坐位（床頭抬高45），雙下肢下垂減少回心血量；③每2小時叩背排痰（張叔有咳嗽但痰黏難咳），必要時霧化（布地奈德+乙酰半胱氨酸）；④監(jiān)測動脈血氣（入院6小時查pH7.42，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭，需持續(xù)關(guān)注）?；顒訜o耐力——漸進式運動康復(fù)目標(biāo)：1周內(nèi)完成“臥床→床邊坐→室內(nèi)慢走50米”的過渡。措施：①急性期（前3天）：絕對臥床，生活護理（喂飯、擦浴），避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖）；②亞急性期（4-7天）：每日2次床邊坐（10分鐘/次），監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、氧飽和度（不低于92%）；③恢復(fù)期（出院前）：室內(nèi)慢走（5米/日遞增），教會“Borg呼吸困難指數(shù)”（0-10分，≤3分可繼續(xù)）。張叔第一次坐起時說“頭有點暈”，我們立即暫停并評估：血壓98/60mmHg（正常），心率105次/分（稍快），考慮長期臥床后體位性低血壓，后續(xù)坐起前先抬高床頭15適應(yīng)5分鐘，再逐步過渡。體液過多——精準(zhǔn)出入量管理目標(biāo)：5日尿量＞1500ml/日，體重每日下降0.5-1kg（避免脫水）。措施：①嚴格記錄24小時出入量（包括粥、湯等隱性水分），張叔愛喝濃茶，我們和家屬溝通后改為“每日飲水≤1500ml（包括湯類）”，用帶刻度的水杯；②利尿劑使用觀察：呋塞米靜推30分鐘后起效，記錄用藥后1、2、4小時尿量（張叔第一次用藥后2小時尿量280ml，有效）；③監(jiān)測體重（晨起空腹、排尿后）、腹圍（平臍測量）、下肢周徑（髕骨下10cm）；④飲食指導(dǎo)：低鹽（＜3g/日）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋），避免腌制食品（張叔老伴帶的醬菜被我們“沒收”了，換成了新鮮蔬菜）。焦慮——“家庭-醫(yī)護”支持系統(tǒng)目標(biāo)：出院前GAD-7評分≤7分（輕度焦慮）。措施：①“10分鐘晨間訪談”：每天早晨交班后陪張叔聊5分鐘，內(nèi)容從“今天粥好喝嗎？”到“兒子視頻了嗎？”，建立信任；②家屬教育：教會老伴“數(shù)脈搏”（晨起靜息心率，正常60-100次/分，過快提示心衰加重）、“看尿量”（每日尿量＜1000ml需警惕），讓她從“無助者”變“照護者”；③成功案例分享：請同病房一位LVEF30%但規(guī)律隨訪5年的患者分享經(jīng)驗，張叔聽后說“原來能活這么久？”；④經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫他申請慢性病補助（每月減少800元藥費）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DCM患者的并發(fā)癥像“定時炸彈”，需“眼觀六路、耳聽八方”。心律失?！靶碾妶D機在床邊”張叔LVEF28%、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，是室速、室顫高危人群。我們予持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察：①心率（＞120次/分或＜50次/分需警惕）；②節(jié)律（是否有室早二聯(lián)律、短陣室速）；③ST-T段（是否動態(tài)變化，提示心肌缺血）。入院第3天凌晨，監(jiān)護儀突然報警：室性早搏12次/分！立即推胺碘酮150mg靜注，復(fù)查電解質(zhì)（血鉀3.4mmol/L，補鉀后早搏減少）。后來我們發(fā)現(xiàn)，張叔因“怕麻煩”夜間少喝水，導(dǎo)致血液濃縮、血鉀偏低，特別叮囑“白天正常飲水，夜間少量多次”。栓塞——“抗凝不是選擇題”LVEF≤35%是栓塞高危（年發(fā)生率1.5%-3%），張叔左室附壁血栓風(fēng)險高。我們配合醫(yī)生予達比加群110mgbid抗凝，護理重點：①觀察出血傾向（牙齦出血、黑便、皮膚瘀斑），張叔刷牙時牙齦輕微出血，查INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.8（目標(biāo)1.5-2.5），屬正常范圍，指導(dǎo)軟毛牙刷；②下肢被動運動（每日3次，每次10分鐘），預(yù)防深靜脈血栓；③告知“絕對不能自行停藥”（張叔曾問“抗凝藥是不是要吃一輩子？”，我們解釋：“心臟收縮弱，血栓容易長，藥就是‘血栓克星’”）。急性左心衰竭——“黃金10分鐘”這類患者常因感染、勞累、停藥誘發(fā)急性肺水腫。我們床頭備齊急救物品（簡易呼吸器、嗎啡、呋塞米），并教會家屬識別“危險信號”：突然端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安。入院第5天，張叔因受涼后咳嗽加重，夜間突發(fā)氣促，氧飽和度88%！我們立即取端坐位、高流量吸氧（6L/min+20%酒精濕化）、靜推呋塞米40mg、嗎啡3mg鎮(zhèn)靜，10分鐘后癥狀緩解。事后總結(jié)：“感冒是心衰的‘導(dǎo)火索’，以后得戴口罩、少去人多地方。”07健康教育健康教育出院前一天，張叔拉著我的手說：“姑娘，我現(xiàn)在不怕回家了，就怕再犯病。”健康教育的核心，就是把“怕”變成“會”。疾病知識：“心臟為什么‘大’了？”用通俗語言解釋：“您的心臟像被吹大的氣球，變薄了，泵血沒勁。我們的目標(biāo)是讓它別再‘吹’大，慢慢‘縮’小一點。”結(jié)合心臟超聲圖，指給他看“擴大的左心室”和“減弱的室壁運動”，強調(diào)“規(guī)范用藥是關(guān)鍵”。2.用藥指導(dǎo)：“藥不能隨便停！”制作“用藥卡片”（見圖），標(biāo)注：沙庫巴曲纈沙坦：早晚飯后服，不能和ACEI類藥（如卡托普利）同用（會咳嗽）；美托洛爾：晨起空腹，心率＜55次/分或血壓＜90/60mmHg需停藥并就診；呋塞米+螺內(nèi)酯：早晨服（避免夜間起夜），吃香蕉、橙子補鉀；達比加群：固定時間服，漏服＜6小時補服，＞6小時跳過（不能加倍）。生活方式：“小事決定大事”飲食：“三口訣”——鹽少（＜3g）、水控（尿量+500ml=當(dāng)日飲水量）、鉀足（香蕉、菠菜）；運動：“135原則”——每日1次（餐后1小時）、每次30分鐘（慢走）、每周5天（心率=170-年齡）；監(jiān)測：“三個一”——每日1次體重（晨起）、每日1次脈搏（靜息）、每周1次尿量（總尿量）；預(yù)警：“五不要”——不要感冒（戴口罩、打流感疫苗）、不要生氣（情緒激動會增加心臟負擔(dān)）、不要熬夜（保證7小時睡眠）、不要貪吃（油膩食物加重消化負擔(dān)）、不要停藥（漏服超過2次立即就診）。隨訪計劃：“我們一直都在”建立“微信隨訪群”（張叔、老伴、管床醫(yī)生、責(zé)任護士），約定：不適及時發(fā)群（比如“今天尿量只有800ml”“脈搏110次/分”）；每季度開展“心肌病患教會”（邀請專家講“如何和心臟和平共處”）。出院1周、1月、3月復(fù)查（NT-proBNP、心臟超聲、血鉀）；08總結(jié)總結(jié)張叔出院后3個月復(fù)查，心臟超聲提示左室舒張末內(nèi)徑62mm（縮小6mm），LVEF35%（提升7%），NT-proBNP降至4800pg/ml，能陪老伴逛超市20分鐘不氣促。他在群里發(fā)了張照片：自己在小區(qū)花壇邊慢走，身后是老伴舉著水杯等他——這是我見過最“治愈”的隨訪反饋。從張