醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)肱骨骨折閉合復(fù)位案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為骨科臨床一線的護(hù)理工作者，我常感嘆人體骨骼的精妙——肱骨作為上肢最長(zhǎng)的管狀骨，連接著肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)，不僅是上肢活動(dòng)的“支柱”，更因周?chē)芗咝械臉锷窠?jīng)、肱動(dòng)脈等重要組織，成為骨折治療中需格外謹(jǐn)慎的部位。在骨科病房，肱骨骨折并不少見(jiàn)，多由跌倒、車(chē)禍等外傷引起，好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松人群及青壯年高能量損傷者。閉合復(fù)位作為肱骨骨折的重要治療手段，相較于切開(kāi)復(fù)位，能最大程度減少對(duì)骨膜血運(yùn)的破壞，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，更符合“微創(chuàng)”理念。但我深知，閉合復(fù)位的成功不僅依賴醫(yī)生精準(zhǔn)的手法，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在圍治療期的全程護(hù)航——從入院時(shí)的快速評(píng)估，到復(fù)位后的嚴(yán)密觀察；從疼痛管理到功能康復(fù)指導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的預(yù)后。今天，我將以去年經(jīng)手的一例肱骨中段骨折閉合復(fù)位病例為線索，與各位分享護(hù)理實(shí)踐中的思考與經(jīng)驗(yàn)。希望通過(guò)這個(gè)真實(shí)案例，讓大家更直觀地理解“以患者為中心”的整體護(hù)理在肱骨骨折治療中的關(guān)鍵作用。02病例介紹病例介紹2023年5月12日，急診室推進(jìn)來(lái)一位58歲的女性患者王阿姨。她右手托著左前臂，眉頭緊蹙，額頭滲著冷汗，自述：“剛才買(mǎi)菜下樓梯踩空了，左胳膊撞在樓梯扶手上，當(dāng)時(shí)就疼得動(dòng)不了……”王阿姨有10年高血壓病史，規(guī)律服用降壓藥，無(wú)糖尿病、心臟病史。查體見(jiàn)左上肢腫脹明顯，中段局部壓痛（+），可觸及骨擦感，左肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；皮膚無(wú)開(kāi)放性傷口，左手指皮膚紅潤(rùn)，皮溫正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，手指感覺(jué)、屈伸活動(dòng)正?！@說(shuō)明橈神經(jīng)和肱動(dòng)脈暫時(shí)未受?chē)?yán)重?fù)p傷，是閉合復(fù)位的有利條件。急診X線顯示：左肱骨中段斜形骨折，斷端移位約1/2，無(wú)明顯成角畸形（圖1）。結(jié)合患者年齡、骨折類(lèi)型及功能需求，骨科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后決定行閉合復(fù)位+上肢懸垂石膏固定術(shù)。病例介紹復(fù)位過(guò)程在局部麻醉下進(jìn)行：醫(yī)生一手握住患者上臂近端，另一手牽引遠(yuǎn)端，通過(guò)“拔伸、旋轉(zhuǎn)、端提”等手法調(diào)整斷端位置，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好（成角＜10，移位＜50%），隨后予懸垂石膏固定，確保肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂中立位。整個(gè)過(guò)程約25分鐘，患者術(shù)中疼痛評(píng)分從初始的7分（數(shù)字評(píng)分法NRS）降至4分，術(shù)后安返病房。（圖1：術(shù)前術(shù)后X線對(duì)比）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王阿姨的護(hù)理任務(wù)時(shí)，我?guī)еo(hù)理評(píng)估單來(lái)到床旁。評(píng)估不僅要關(guān)注骨折本身，更要全面覆蓋生理、心理、社會(huì)多維度——這是我從事骨科護(hù)理12年來(lái)的深刻體會(huì)。入院時(shí)評(píng)估生命體征：BP152/90mmHg（稍高于平時(shí)的130/80mmHg，考慮疼痛應(yīng)激），P88次/分，R20次/分，T36.5℃；疼痛評(píng)估：NRS評(píng)分6分（靜息時(shí)4分，活動(dòng)時(shí)6分），疼痛部位集中在左肱骨中段，呈持續(xù)性銳痛；患肢情況：左上肢腫脹（周徑較健側(cè)粗3cm），皮膚無(wú)破損，石膏固定在位，松緊度可容納1指；末端血運(yùn)：左手皮膚紅潤(rùn)，皮溫與健側(cè)相近，指甲床按壓后2秒內(nèi)恢復(fù)（毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常）；感覺(jué)：左手各指痛覺(jué)、觸覺(jué)正常，無(wú)麻木；運(yùn)動(dòng)：左手可自主屈伸，拇指能外展（排除橈神經(jīng)損傷）；心理狀態(tài)：王阿姨反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“多久能做飯帶孫子？”，語(yǔ)速加快，雙手不自覺(jué)地揪著被角——顯示出明顯的焦慮；社會(huì)支持：女兒陪同入院，對(duì)治療護(hù)理配合度高，但缺乏骨折康復(fù)相關(guān)知識(shí)。術(shù)后24小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估A腫脹變化：左上肢周徑較前增加1cm（仍在正常腫脹高峰期范圍內(nèi)），石膏邊緣皮膚無(wú)壓紅；B疼痛：NRS評(píng)分3分（口服塞來(lái)昔布后），夜間能間斷入睡；C血運(yùn)與神經(jīng)：左手皮膚紅潤(rùn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，手指感覺(jué)、活動(dòng)同前；D并發(fā)癥預(yù)警：無(wú)“5P征”（疼痛加劇、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈），排除骨筋膜室綜合征；E體位依從性：王阿姨平臥時(shí)能保持左上肢懸垂位（用軟枕墊高30），但坐起時(shí)偶爾忘記，需提醒。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我與主管醫(yī)生、康復(fù)治療師共同討論，梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：有周?chē)窠?jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)：與骨折移位、石膏固定過(guò)緊或腫脹加重有關(guān)（依據(jù)：肱骨中段與橈神經(jīng)緊密相鄰，術(shù)后腫脹可能壓迫神經(jīng)血管）；05知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏肱骨骨折閉合復(fù)位后康復(fù)、石膏護(hù)理及并發(fā)癥觀察的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者詢問(wèn)“石膏濕了能烤嗎？”“什么時(shí)候能提東西？”）；急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷及石膏固定壓迫有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6分，主訴“像有針在扎”）；軀體活動(dòng)障礙：與左上肢固定、疼痛及害怕活動(dòng)加重?fù)p傷有關(guān)（依據(jù)：左肘、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍＜30，需他人協(xié)助進(jìn)食、如廁）；焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、影響家庭角色（需照顧孫輩）有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)殘疾”，睡眠質(zhì)量下降）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕?天內(nèi)疼痛控制達(dá)標(biāo)、7天內(nèi)掌握康復(fù)要點(diǎn)、2周內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生”的階段性目標(biāo)，并針對(duì)性實(shí)施護(hù)理措施。急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥5小時(shí)。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mgbid口服（注意監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)），疼痛加劇時(shí)（如翻身、如廁）提前30分鐘口服對(duì)乙酰氨基酚500mg；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)王阿姨用健側(cè)手輕托患側(cè)前臂，減少重力牽拉引起的疼痛；播放輕音樂(lè)分散注意力；腫脹處予冰袋間斷冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）；評(píng)估調(diào)整：每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分并記錄，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施——術(shù)后6小時(shí)王阿姨訴“石膏邊緣壓著疼”，檢查發(fā)現(xiàn)石膏邊緣稍毛糙，予棉墊襯墊后疼痛緩解。神經(jīng)血管功能保護(hù)目標(biāo)：住院期間無(wú)神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)（血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常）。動(dòng)態(tài)觀察“三要素”：每2小時(shí)觀察左手皮膚顏色（紅潤(rùn)為正常，蒼白/發(fā)紺需警惕）、皮溫（與健側(cè)對(duì)比，低于2℃提示血運(yùn)障礙）、橈動(dòng)脈搏動(dòng)（觸摸時(shí)雙側(cè)對(duì)比，減弱/消失需立即報(bào)告醫(yī)生）；石膏松緊度管理：腫脹高峰期（術(shù)后3-5天）每天用尺測(cè)量石膏與皮膚間的間隙（以能容納1指為適宜），王阿姨術(shù)后第3天腫脹加重，間隙縮小至0.5cm，醫(yī)生調(diào)整石膏后恢復(fù)正常；體位指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“懸垂位”的重要性——平臥時(shí)用軟枕墊高患側(cè)上肢（高于心臟20cm），坐起時(shí)用三角巾懸吊于胸前，避免下垂導(dǎo)致靜脈回流障礙。軀體活動(dòng)能力恢復(fù)目標(biāo)：1周內(nèi)獨(dú)立完成進(jìn)食、如廁等日?；顒?dòng)，2周內(nèi)左手指、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常80%。早期（術(shù)后1-3天）：以“遠(yuǎn)端活動(dòng)”為主，指導(dǎo)王阿姨做左手“抓握-放松”訓(xùn)練（每小時(shí)5分鐘），拇指對(duì)指練習(xí)（拇食指、拇中指對(duì)捏），促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮；中期（術(shù)后4-14天）：在疼痛允許范圍內(nèi)，逐步增加腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈活動(dòng)（每次10下，每日3次），肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸（由康復(fù)治療師輔助，角度從30開(kāi)始，每日增加10）；輔助工具使用：為其配備長(zhǎng)柄梳、吸管杯等輔助器具，幫助完成梳頭、飲水等動(dòng)作，提升生活自理信心。知識(shí)強(qiáng)化與心理支持目標(biāo)：3天內(nèi)掌握石膏護(hù)理要點(diǎn)，7天內(nèi)理解康復(fù)計(jì)劃的必要性?！耙粚?duì)一”健康宣教：用圖卡演示石膏護(hù)理（保持干燥，勿自行修剪，出現(xiàn)灼熱感/劇烈疼痛及時(shí)告知）；用“手指操”示意圖指導(dǎo)功能鍛煉，王阿姨笑著說(shuō)：“這跟我跳廣場(chǎng)舞的手部動(dòng)作有點(diǎn)像，好記！”；心理疏導(dǎo)：傾聽(tīng)她的擔(dān)憂（“孫子才2歲，我不能幫忙了”），分享同類(lèi)患者康復(fù)案例（“上個(gè)月有位60歲的阿姨，3個(gè)月后就能抱孫子了”），鼓勵(lì)女兒多陪伴，一起制定“康復(fù)進(jìn)度表”（貼在床頭，完成一項(xiàng)畫(huà)顆星）；家屬參與：教會(huì)女兒觀察血運(yùn)的方法（“看手指是不是和右手一樣紅”），指導(dǎo)她協(xié)助王阿姨翻身時(shí)“托住患側(cè)上臂和前臂，保持一條直線”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肱骨骨折閉合復(fù)位后，最讓我警惕的是骨筋膜室綜合征、橈神經(jīng)損傷和關(guān)節(jié)僵硬。這些并發(fā)癥若能早發(fā)現(xiàn)、早處理，往往能避免嚴(yán)重后果。骨筋膜室綜合征這是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，多因腫脹導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力升高，若處理不及時(shí)可致肌肉壞死、神經(jīng)損傷。王阿姨術(shù)后前3天是高發(fā)期，我們重點(diǎn)觀察：疼痛性質(zhì)：是否出現(xiàn)“與創(chuàng)傷程度不符的劇烈疼痛”（王阿姨術(shù)后第2天訴“脹痛比之前更重”，但檢查發(fā)現(xiàn)是腫脹高峰期的正常表現(xiàn)，予抬高患肢后緩解）；感覺(jué)異常：有無(wú)手指麻木、刺痛（王阿姨始終感覺(jué)正常）；被動(dòng)牽拉痛：被動(dòng)背伸手指時(shí)是否引發(fā)劇痛（每日檢查1次，王阿姨無(wú)此表現(xiàn)）。橈神經(jīng)損傷肱骨中段骨折被稱為“橈神經(jīng)的危險(xiǎn)區(qū)”，約15%的患者會(huì)出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷（表現(xiàn)為垂腕、拇指不能背伸、虎口區(qū)感覺(jué)減退）。我們每天用棉簽輕劃王阿姨虎口區(qū)皮膚，觀察拇指外展、腕背伸動(dòng)作是否有力——幸運(yùn)的是，她的神經(jīng)功能始終正常。關(guān)節(jié)僵硬這是長(zhǎng)期固定最常見(jiàn)的后遺癥。我們通過(guò)“早活動(dòng)、晚負(fù)重”的原則預(yù)防：術(shù)后第1天即開(kāi)始手指活動(dòng)，術(shù)后2周復(fù)查X線顯示骨痂初步形成后，指導(dǎo)王阿姨做“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰讓患肢自然下垂，順時(shí)針、逆時(shí)針畫(huà)圈），術(shù)后4周逐漸增加肩部前屈、外展活動(dòng)。07健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在不怕回家了，你教的我都記在本子上了?！笨吹剿龔娜朐簳r(shí)的焦慮到現(xiàn)在的從容，是護(hù)理工作最治愈的瞬間。我們的健康教育分三個(gè)層面展開(kāi)：石膏護(hù)理（至術(shù)后4周拆除）1243保持石膏干燥：洗澡時(shí)用塑料袋包裹，避免碰水（王阿姨特意買(mǎi)了防水袖套）；觀察末端血運(yùn)：若手指變白、發(fā)涼、麻木，立即到急診處理；禁止抓撓石膏內(nèi)皮膚：可用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔吹入石膏縫隙止癢；避免碰撞：外出時(shí)用三角巾懸吊，遠(yuǎn)離人群密集處。1234康復(fù)訓(xùn)練（分階段）03術(shù)后3個(gè)月：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后可恢復(fù)日常家務(wù)（如買(mǎi)菜、抱孫子），避免提重物（＞2kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如打羽毛球）。02術(shù)后6-8周：在X線確認(rèn)骨痂生長(zhǎng)良好后，開(kāi)始輕量負(fù)重（如端一杯水），逐步過(guò)渡到提500g物品；01術(shù)后4-6周：繼續(xù)腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，增加“握力球”訓(xùn)練（每日3組，每組10分鐘）；復(fù)診與隨訪術(shù)后2周、4周、8周復(fù)查X線，評(píng)估骨折愈合情況；若出現(xiàn)石膏松動(dòng)、患肢劇痛、手指活動(dòng)障礙，隨時(shí)就診；我們建立了“肱骨骨折康復(fù)群”，王阿姨入群后，每天能看到康復(fù)治療師分享的鍛煉視頻，有問(wèn)題也能及時(shí)咨詢。02010308總結(jié)總結(jié)回顧王阿姨的護(hù)理過(guò)程，從入院時(shí)的疼痛焦慮，到出院時(shí)的信心滿滿，我深刻體會(huì)到：肱骨骨折閉合復(fù)位的成功，是“醫(yī)療-護(hù)理-康復(fù)”多學(xué)科協(xié)作的結(jié)果，而護(hù)理的價(jià)值，在于用專(zhuān)業(yè)的評(píng)估、細(xì)致的觀察和有溫度的照護(hù)，為患者架起從“受傷”到“康復(fù)”的橋梁。臨床中，每一例肱骨骨折都有其獨(dú)