醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)股骨頭壞死保髖手術(shù)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著主刀醫(yī)生正用導(dǎo)針精準(zhǔn)定位壞死灶，旁邊的C臂機(jī)屏幕上，患者右側(cè)股骨頭內(nèi)的囊性變和硬化帶清晰可見——這是我參與的第27例股骨頭壞死保髖手術(shù)。作為從事骨科護(hù)理12年的臨床護(hù)士，我太清楚這類患者的痛苦：從最初的髖部隱痛，到行走時(shí)的跛行，再到夜間因疼痛輾轉(zhuǎn)難眠，他們總在問：“醫(yī)生，我的股骨頭還能保住嗎？”股骨頭壞死（ONFH）是骨科難治性疾病之一，全球每年新發(fā)約30萬例，我國發(fā)病率約為0.1%~0.5%，且呈年輕化趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，30~50歲患者占比超60%，這個(gè)年齡段的人往往是家庭支柱，一旦髖關(guān)節(jié)置換，不僅面臨假體壽命限制（平均15~20年），更可能因過早置換影響生活質(zhì)量。因此，保髖手術(shù)（如髓芯減壓、帶血管蒂骨瓣移植、鉭棒植入等）的核心意義，不僅是保留自體髖關(guān)節(jié)，更是為患者保留“正常生活”的可能。前言但保髖手術(shù)對(duì)護(hù)理提出了更高要求——從術(shù)前評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受度，到術(shù)后精準(zhǔn)的康復(fù)指導(dǎo)；從預(yù)防深靜脈血栓的細(xì)節(jié)管理，到心理支持緩解患者“保髖失敗”的焦慮……每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響最終療效。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例，和大家分享保髖手術(shù)護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹患者王某，男，38歲，某物流公司主管，因“右髖部疼痛1年，加重伴活動(dòng)受限3個(gè)月”入院。現(xiàn)病史1年前無明顯誘因出現(xiàn)右髖部隱痛，久坐或久行后加重，休息可緩解，未重視。3個(gè)月前疼痛加劇，夜間痛醒2~3次/周，跛行明顯，上下樓梯需扶扶手，自行服用“布洛芬”效果漸差。既往史有長期飲酒史（白酒約250ml/日×10年），否認(rèn)激素使用史、外傷史；無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。?？茩z查右髖關(guān)節(jié)屈曲70（正常120），內(nèi)旋10（正常45），“4”字試驗(yàn)陽性；右下肢較左下肢短縮1cm；VAS疼痛評(píng)分（靜息時(shí)3分，活動(dòng)時(shí)7分）；Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分52分（滿分100分，≤70分為重度功能障礙）。現(xiàn)病史影像學(xué)檢查骨盆正位X線：右股骨頭密度不均，可見新月征（提示軟骨下骨折）；MRI（T1加權(quán)像）示右股骨頭前外側(cè)壞死灶，范圍約占股骨頭體積的45%（ARCO分期Ⅲ期）。手術(shù)方案經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（骨科、影像科、麻醉科），患者年輕、壞死范圍未達(dá)50%、無嚴(yán)重塌陷，符合保髖指征，擬行“右側(cè)股骨頭髓芯減壓+帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。生理評(píng)估疼痛管理：患者疼痛呈進(jìn)行性加重，夜間痛明顯，長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）可能影響胃腸道功能（入院查便潛血弱陽性）。髖關(guān)節(jié)功能：Harris評(píng)分52分，提示日常活動(dòng)（如穿衣、行走）嚴(yán)重受限；下肢短縮1cm可能影響步態(tài)平衡，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)耐受性：患者BMI24.5kg/m2（正常），心肺功能未見異常（肺功能FEV1/FVC82%，心電圖竇性心律），但長期飲酒史需警惕肝功能異常（術(shù)前ALT58U/L，略高于正常）。心理評(píng)估生理評(píng)估入院時(shí)患者反復(fù)詢問：“手術(shù)能保住股骨頭嗎？萬一失敗是不是要換關(guān)節(jié)？”言語急促，雙手不自主搓握，睡眠量表（PSQI）評(píng)分12分（>7分提示睡眠障礙），焦慮自評(píng)量表（SAS）56分（輕度焦慮）。其核心顧慮是“保髖失敗的代價(jià)”——作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，他害怕手術(shù)無效后需二次置換，更擔(dān)心影響工作能力。社會(huì)支持妻子全職照顧，女兒6歲在讀小學(xué)；家庭月收入約2萬元，醫(yī)療費(fèi)用自付部分（約3萬元）可承擔(dān)；但患者表示“如果手術(shù)失敗，后續(xù)費(fèi)用可能壓垮家庭”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷（NANDA-Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)）：軀體活動(dòng)障礙（與髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)）：依據(jù)Harris評(píng)分52分，屈曲/內(nèi)旋功能障礙。05有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與手術(shù)切口、長期飲酒致免疫力下降有關(guān)）：依據(jù)ALT升高、手術(shù)為Ⅰ類切口（但涉及骨組織）。急性疼痛（與股骨頭壞死灶刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）：依據(jù)VAS活動(dòng)時(shí)7分，夜間痛醒。焦慮（與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）：依據(jù)SAS56分，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)缺乏（缺乏保髖手術(shù)圍術(shù)期注意事項(xiàng)及康復(fù)知識(shí)）：患者對(duì)“髓芯減壓”“骨瓣移植”等術(shù)語不理解，詢問“術(shù)后多久能走路”“能不能喝酒”等問題。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)靜息VAS評(píng)分≤3分，活動(dòng)時(shí)≤5分措施：超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前1天開始口服塞來昔布200mgbid（注意監(jiān)測(cè)便潛血），避免NSAIDs單用增加胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水100ml，2ml/h），聯(lián)合切口周圍羅哌卡因局部浸潤；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、程度及緩解方式；通過音樂療法（患者偏好輕音樂）、冥想放松降低痛覺敏感度；抬高患肢20~30，減輕局部腫脹。目標(biāo)2：術(shù)后1周內(nèi)可獨(dú)立完成床旁坐起，2周內(nèi)借助助行器行走50米措施：護(hù)理目標(biāo)與措施分階段康復(fù)：術(shù)后6小時(shí)（麻醉清醒后）開始踝泵運(yùn)動(dòng)（50次/組，3組/日），預(yù)防深靜脈血栓；術(shù)后第1天指導(dǎo)股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，20次/組，4組/日）；術(shù)后第3天在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行CPM機(jī)輔助關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（起始角度0~30，每日增加10，避免超過90）；術(shù)后第7天扶雙拐部分負(fù)重（體重的1/3），逐步過渡到單拐。輔助工具使用：提供高度適宜的座椅（與膝關(guān)節(jié)高度齊平）、如廁扶手，避免患者因“夠不到”而強(qiáng)行屈曲髖關(guān)節(jié)。目標(biāo)3：術(shù)前焦慮緩解（SAS評(píng)分≤50分），睡眠改善（PSQI≤7分）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知行為干預(yù)：用3D動(dòng)畫演示手術(shù)過程（髓芯減壓如何降低骨內(nèi)壓，血管蒂骨瓣如何提供血運(yùn)），重點(diǎn)解釋“保髖成功率與壞死范圍相關(guān)（該患者約60%~70%）”，同時(shí)不回避風(fēng)險(xiǎn)（如骨瓣血運(yùn)重建失敗率約5%），但強(qiáng)調(diào)“即使失敗，仍有充足時(shí)間行置換術(shù)”；家庭支持：邀請(qǐng)患者妻子參與宣教，指導(dǎo)其夜間陪伴、按摩肩頸緩解患者緊張；藥物輔助：若睡眠仍差，短期（≤3天）使用唑吡坦5mg睡前口服，避免長期依賴。目標(biāo)4：術(shù)后切口無紅腫、滲液，體溫≤38℃（3天內(nèi)），白細(xì)胞≤10×10?/L措施：無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，使用安爾碘三遍消毒（范圍≥15cm），觀察切口“三紅”（紅、腫、熱）及滲液（血性、膿性）；護(hù)理目標(biāo)與措施感染監(jiān)測(cè)：術(shù)后每4小時(shí)測(cè)體溫，若＞38.5℃立即匯報(bào)醫(yī)生；查血常規(guī)（術(shù)后第1天、第3天）及C反應(yīng)蛋白（CRP）；基礎(chǔ)支持：患者ALT升高，補(bǔ)充維生素C（200mgtid）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚肉）促進(jìn)切口愈合，同時(shí)提醒醫(yī)生避免使用肝毒性抗生素（如克林霉素）。目標(biāo)5：出院前掌握康復(fù)要點(diǎn)（如負(fù)重時(shí)間、禁忌動(dòng)作），能復(fù)述“戒酒”的重要性措施：個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)+視頻（科室自制的“保髖術(shù)后30天指南”）講解“3個(gè)月內(nèi)禁止盤腿、蹺二郎腿、側(cè)臥時(shí)雙腿間需夾枕頭”；反示教：讓患者演示“正確坐起方法”（健側(cè)先移至床沿，雙手撐床，患肢自然下垂），錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)糾正；護(hù)理目標(biāo)與措施重點(diǎn)強(qiáng)化：用患者自身病例強(qiáng)調(diào)“酒精是股骨頭壞死的明確誘因（乙醇代謝產(chǎn)物損傷血管內(nèi)皮）”，告知“任何量的飲酒都會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”，并聯(lián)系戒酒門診提供支持。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理保髖手術(shù)雖避免了假體相關(guān)并發(fā)癥，但仍需警惕以下風(fēng)險(xiǎn)：深靜脈血栓（DVT）觀察：術(shù)后3~7天是高發(fā)期，重點(diǎn)看患肢是否腫脹（髕骨上15cm周徑較健側(cè)＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（足背屈時(shí)腘窩痛）；查D-二聚體（術(shù)后第1天＞1.0μg/ml需警惕）。護(hù)理：除踝泵運(yùn)動(dòng)外，術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；低分子肝素4000Uqd皮下注射（注意注射部位輪換，觀察有無瘀斑）；避免在患肢輸液，防止血管損傷。血管蒂骨瓣血運(yùn)障礙觀察：骨瓣來自旋髂深血管，若血運(yùn)不佳，患者可能出現(xiàn)切口周圍持續(xù)性疼痛（非手術(shù)創(chuàng)傷痛）、局部皮溫降低、骨瓣區(qū)超聲多普勒血流信號(hào)減弱。護(hù)理：術(shù)后保持患髖輕度外展中立位（避免過度屈曲內(nèi)旋壓迫血管）；監(jiān)測(cè)患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)（足背動(dòng)脈搏動(dòng)、甲床充盈時(shí)間＜2秒）；若懷疑血運(yùn)障礙，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)行血管造影。股骨頭塌陷進(jìn)展觀察：術(shù)后3個(gè)月是塌陷高發(fā)期（壞死區(qū)修復(fù)過程中強(qiáng)度不足），表現(xiàn)為髖部疼痛復(fù)發(fā)、活動(dòng)后加重，X線可見股骨頭高度丟失＞2mm。護(hù)理：嚴(yán)格監(jiān)督患者“3個(gè)月內(nèi)部分負(fù)重（≤1/3體重）”，避免跑跳、爬山等沖擊性動(dòng)作；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查MRI，評(píng)估壞死區(qū)修復(fù)情況。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。我們?yōu)榛颊咧贫恕叭?jí)健康教育”：院內(nèi)（術(shù)前-術(shù)后7天）核心知識(shí)：手術(shù)原理（減壓+血運(yùn)重建）、疼痛管理（不疼≠不用藥，需按計(jì)劃減量）、體位禁忌（“三不”：不盤腿、不側(cè)臥壓患髖、不下蹲過深）；技能培訓(xùn)：正確使用助行器（雙拐時(shí)患腿先邁，身體重心在健側(cè)）、穿脫彈力襪（晨起前穿，睡前脫）。2.出院后1~3個(gè)月飲食指導(dǎo)：高蛋白（每日1.2g/kg體重）、高鈣（牛奶500ml/日+鈣片600mgqd）、低油低鹽，避免辛辣刺激（保護(hù)胃腸道，減少NSAIDs副作用）；活動(dòng)限制：避免長時(shí)間站立（＜30分鐘/次）、避免坐矮凳（＞45cm高）、避免開車（踩油門需髖關(guān)節(jié)屈曲＞90）；復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月查X線（看骨瓣位置）、3個(gè)月查MRI（看血運(yùn)重建）、6個(gè)月查Harris評(píng)分（目標(biāo)≥75分）。院內(nèi)（術(shù)前-術(shù)后7天）3.術(shù)后3~12個(gè)月逐步負(fù)重：3個(gè)月后根據(jù)復(fù)查結(jié)果過渡到完全負(fù)重（需X線顯示骨瓣與股骨頭融合）；功能強(qiáng)化：開始游泳、騎固定自行車等低沖擊運(yùn)動(dòng)（避免跑步、跳繩），增強(qiáng)髖周肌肉力量（側(cè)抬腿、后伸腿訓(xùn)練，15次/組，3組/日）；長期管理：終身戒酒（包括啤酒、紅酒），避免使用激素（如因其他疾病需用，需骨科醫(yī)生評(píng)估），控制體重（BMI≤24）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。08總結(jié)總結(jié)回想起王某出院時(shí)的樣子——他扶著助行器站在病房門口，妻子幫他整理衣領(lǐng)，他說：“護(hù)士，等我能正常走路了，一定來給你們送錦旗?！蹦且豢?，我深刻體會(huì)到保髖護(hù)理的意義：我們不僅在護(hù)理一個(gè)手術(shù)切口，更是在守護(hù)一個(gè)家庭的希望。從評(píng)估時(shí)捕捉患者“夜間痛醒”的細(xì)節(jié)，到康復(fù)訓(xùn)練中糾正一個(gè)錯(cuò)誤的坐起動(dòng)作；從緩解“保髖失敗”的焦慮，到反復(fù)強(qiáng)調(diào)“一滴酒都不能喝”……每一個(gè)護(hù)理行為都在為保髖手術(shù)的成