醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)骨折案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科臨床工作十余年的護(hù)理工作者，我常說：“骨折看似是‘骨頭的問題’，實(shí)則牽動全身?！睆募痹\室里因跌倒痛苦呻吟的老人，到運(yùn)動場上因撞擊而抱腿痛哭的青年，每一例骨折患者的背后，都是一個(gè)需要細(xì)致評估、精準(zhǔn)干預(yù)的生命個(gè)體。在外科護(hù)理領(lǐng)域，骨折護(hù)理是最能體現(xiàn)“整體護(hù)理”理念的場景之一——它不僅涉及創(chuàng)傷修復(fù)、功能恢復(fù)，更關(guān)乎患者心理狀態(tài)的重建、并發(fā)癥的預(yù)防，甚至家庭照護(hù)能力的提升。記得三年前，我參與護(hù)理一位72歲的股骨頸骨折患者王奶奶。她入院時(shí)攥著老伴的手直掉眼淚：“我這把老骨頭，怕是要癱在病床上了?！倍齻€(gè)月后，她柱著助行器在病房走廊散步時(shí)，笑著說：“護(hù)士閨女，我現(xiàn)在能自己端碗吃飯，能看孫子跑鬧，這日子又有盼頭了。”這樣的轉(zhuǎn)變，讓我深刻體會到：骨折護(hù)理不是簡單的“照護(hù)傷口”，而是用專業(yè)知識為患者架起從“創(chuàng)傷”到“康復(fù)”的橋梁。今天，我將以近年來接觸的典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家共同梳理骨折患者的護(hù)理邏輯與要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年5月，我科收治了一位65歲女性患者李阿姨。她因“在家中衛(wèi)生間滑倒，左髖部疼痛、活動受限2小時(shí)”急診入院。現(xiàn)病史：李阿姨晨起如廁時(shí)未使用防滑墊，轉(zhuǎn)身時(shí)重心偏移，左側(cè)臀部著地，當(dāng)即感左髖部劇烈疼痛，無法站立，由家屬撥打120送醫(yī)。既往有“2型糖尿病”病史5年，長期口服二甲雙胍，血糖控制尚可（空腹血糖6-7mmol/L）；有“骨質(zhì)疏松癥”病史3年，未規(guī)律服用鈣劑及維生素D。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，左下肢呈外旋縮短畸形（外旋約45），左髖部腫脹明顯，局部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），左髖關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動可及，下肢皮膚溫覺、觸覺正常。病例介紹輔助檢查：左髖正側(cè)位X線示“左股骨頸頭下型骨折（GardenⅢ型）”；骨盆CT三維重建確認(rèn)骨折斷端移位明顯，無髖臼損傷；血常規(guī)：WBC10.2×10?/L（輕度升高），Hb120g/L；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常；空腹血糖7.1mmol/L（稍高于正常）。治療方案：結(jié)合患者年齡、骨折類型及全身狀況，骨科醫(yī)生與患者家屬充分溝通后，選擇“左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)”（因股骨頸頭下型骨折血供破壞嚴(yán)重，愈合難度大，關(guān)節(jié)置換可早期活動）。術(shù)前完善糖尿病飲食指導(dǎo)、抗凝（低分子肝素）預(yù)防深靜脈血栓（DVT），術(shù)后第2天拔除引流管，逐步開展康復(fù)訓(xùn)練。03護(hù)理評估護(hù)理評估對李阿姨的護(hù)理評估，我們遵循“生理-心理-社會”整體模式，分四個(gè)維度展開：健康史評估通過與患者及家屬溝通，明確其受傷機(jī)制為“低能量損傷（滑倒）”，但因患者存在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)，輕微外力即可導(dǎo)致骨折；既往糖尿病史提示需關(guān)注術(shù)后傷口愈合及感染風(fēng)險(xiǎn)；未規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，可能影響術(shù)后骨整合。身體狀況評估STEP3STEP2STEP1生命體征：入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，但需警惕術(shù)后疼痛、應(yīng)激導(dǎo)致的血壓、心率波動。局部情況：左髖腫脹、畸形、活動受限，符合股骨頸骨折典型表現(xiàn)；足背動脈搏動可及，下肢感覺正常，提示無血管、神經(jīng)損傷。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），李阿姨靜息時(shí)疼痛評分為6分，移動時(shí)達(dá)8分，需重點(diǎn)干預(yù)。心理社會評估李阿姨入院后反復(fù)詢問：“手術(shù)能成功嗎？以后還能自己走路嗎？”家屬（兒子）表現(xiàn)出明顯焦慮，多次追問“住院費(fèi)用”“康復(fù)時(shí)間”。評估顯示，患者存在“疾病相關(guān)知識缺乏”及“焦慮情緒”，家庭支持系統(tǒng)良好但缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。輔助檢查解讀X線及CT明確骨折類型（頭下型、GardenⅢ型），提示需手術(shù)干預(yù)；血糖稍高需加強(qiáng)監(jiān)測；血常規(guī)輕度異?？赡芘c創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)，需動態(tài)觀察排除感染。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與股骨頸骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口有關(guān)（依據(jù)：NRS評分6-8分，患者主訴“不敢動，一挪就疼”）。軀體活動障礙：與骨折后患肢制動、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：左髖關(guān)節(jié)活動受限，需臥床/坐輪椅）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、局部受壓、糖尿病影響組織修復(fù)有關(guān)（依據(jù)：患者老年、肥胖（BMI28.5）、術(shù)后需保持特定體位）。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）、肺部感染、假體脫位（依據(jù)：骨科大手術(shù)、臥床、老年、糖尿病均為DVT高危因素；臥床致排痰困難；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后體位不當(dāng)易脫位）。護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬頻繁咨詢費(fèi)用）。知識缺乏（特定疾病）：缺乏骨折圍術(shù)期護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及糖尿病管理的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬不了解術(shù)后體位要求、功能鍛煉方法，未規(guī)律進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并落實(shí)具體措施：急性疼痛：3日內(nèi)NRS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼+氟比洛芬酯），根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量；疼痛加劇時(shí)（如翻身、功能鍛煉前）提前30分鐘口服塞來昔布（注意評估胃腸道反應(yīng)）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“深呼吸-冥想”放松法（疼痛時(shí)閉眼，緩慢吸氣4秒、呼氣6秒，重復(fù)5次）；冰敷髖部（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）；保持病房安靜，減少不良刺激。（二）軀體活動障礙：術(shù)后1周內(nèi)可在助行器輔助下床邊站立，2周內(nèi)獨(dú)立完成短距離行走（10-15米）體位管理：術(shù)后保持患肢外展15-30、中立位（兩大腿間墊軟枕），避免內(nèi)收、內(nèi)旋（防假體脫位）；平臥時(shí)抬高床頭≤30，側(cè)臥時(shí)健側(cè)在下（患側(cè)墊枕）。分階段功能鍛煉：急性疼痛：3日內(nèi)NRS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受早期（術(shù)后1-3天）：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，每組20次，每日5組）、股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，每組15次，每日4組），促進(jìn)下肢血液循環(huán)。中期（術(shù)后4-7天）：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練（患肢伸直抬高15-30，保持5秒，緩慢放下，每組10次，每日3組）；借助CPM機(jī)（持續(xù)被動運(yùn)動）輔助髖關(guān)節(jié)活動（起始角度0-30，每日增加5-10）。晚期（術(shù)后2周）：使用助行器進(jìn)行床邊站立（首次站立時(shí)護(hù)士攙扶，監(jiān)測血壓防止體位性低血壓），逐步過渡到行走訓(xùn)練（步幅≤30cm，每日3次，每次5-10分鐘）。123皮膚完整性：住院期間無壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估：使用Braden量表評分（李阿姨得分為16分，屬中度風(fēng)險(xiǎn)），重點(diǎn)關(guān)注骶尾部、足跟部。預(yù)防措施：每2小時(shí)軸線翻身1次（保持患肢與軀干同一平面），使用氣墊床；每日檢查皮膚（尤其骨隆突處），溫水清潔后涂抹賽膚潤保護(hù)；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如雞蛋、魚肉，每日補(bǔ)充維生素C100mg促進(jìn)膠原合成）。潛在并發(fā)癥預(yù)防DVT：術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（4000IUqd）；觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm或出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫升高、Homan征（+），立即報(bào)告醫(yī)生。肺部感染：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），每日3次；術(shù)后第2天開始坐起拍背（從下往上、由外向內(nèi)），霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液。假體脫位：告知患者“三不”原則——不交叉雙腿、不坐矮凳（＞45cm）、不彎腰拾物；翻身時(shí)始終保持患肢外展，避免內(nèi)收超過中線。焦慮緩解：3日內(nèi)患者及家屬能表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂，情緒穩(wěn)定心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)主動詢問患者感受（“阿姨，今天覺得心情怎么樣？”），鼓勵(lì)其說出擔(dān)心（如“怕手術(shù)失敗”“拖累孩子”）；安排術(shù)后康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)（“您看3床的王奶奶，術(shù)后10天就能自己吃飯了”）。家屬溝通：單獨(dú)與李阿姨兒子溝通，解釋手術(shù)的必要性及預(yù)期效果（“人工股骨頭置換術(shù)在我們科的成功率超過95%”），明確家屬角色（“您的鼓勵(lì)對阿姨很重要，陪她鍛煉時(shí)多夸夸她”）。知識強(qiáng)化：出院前患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)以上關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)個(gè)性化宣教：制作“康復(fù)手冊”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“體位要求”“鍛煉方法”“血糖監(jiān)測”；用通俗語言解釋（如“您記著，坐椅子時(shí)腰要直，別讓膝蓋超過髖關(guān)節(jié)，就像拍照時(shí)的端莊姿勢”）。情景模擬：讓家屬演示“協(xié)助翻身”（一手托肩，一手托臀，保持患肢中立位），護(hù)士現(xiàn)場糾正；讓患者自己說出“今天該做哪些鍛煉”（如“踝泵、股四頭肌收縮”），確認(rèn)掌握后簽字。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在李阿姨的護(hù)理過程中，我們始終將并發(fā)癥預(yù)防作為“紅線”，其中最關(guān)鍵的是DVT、假體脫位及感染的觀察：深靜脈血栓（DVT）術(shù)后第3天查房時(shí)，李阿姨主訴“左小腿發(fā)緊”，我們立即測量雙下肢周徑——左膝下10cm為32cm，右膝下10cm為30cm（差值2cm），同時(shí)觸摸左小腿皮溫略高于右側(cè)。立即報(bào)告醫(yī)生，完善下肢血管超聲，提示“左腘靜脈少量血栓形成”。護(hù)理措施：抬高患肢20-30（高于心臟水平），禁止按摩；遵醫(yī)囑調(diào)整低分子肝素劑量（6000IUqd），加用華法林（監(jiān)測INR維持2-3）；指導(dǎo)患者避免長時(shí)間下垂下肢（如坐輪椅超過1小時(shí)需抬高）；3日后復(fù)查超聲，血栓未進(jìn)展，1周后逐漸吸收。假體脫位術(shù)后第5天，李阿姨自行如廁時(shí)未使用助行器，試圖彎腰撿掉落的毛巾，突發(fā)左髖部劇烈疼痛，患肢呈內(nèi)旋縮短畸形。我們立即判斷“假體脫位可能”，通知醫(yī)生急查X線，確認(rèn)脫位。護(hù)理措施：協(xié)助醫(yī)生行手法復(fù)位（需在麻醉下進(jìn)行），復(fù)位后使用皮牽引固定（重量2-3kg），嚴(yán)格限制髖關(guān)節(jié)活動（4周內(nèi)避免屈曲＞90）；加強(qiáng)宣教（“以后無論多小的東西掉地上，都要叫家屬幫忙撿”），并在床頭懸掛“防脫位”警示標(biāo)識。切口感染術(shù)后第7天，李阿姨體溫升至38.5℃，切口周圍紅腫，滲液增多（淡黃色）。急查血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；切口分泌物培養(yǎng)提示“金黃色葡萄球菌”。護(hù)理措施：加強(qiáng)切口換藥（碘伏消毒后覆蓋銀離子敷料），遵醫(yī)囑使用萬古霉素（0.5gq8h）；控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L），必要時(shí)加用胰島素；增加蛋白質(zhì)攝入（每日1.2g/kg體重），促進(jìn)愈合；10日后體溫正常，切口無滲液，愈合良好（甲級）。07健康教育健康教育健康教育是連接“住院護(hù)理”與“家庭康復(fù)”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們針對李阿姨的需求，分“住院期”“出院后”兩個(gè)階段開展：住院期（術(shù)后1-2周）飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“三高一低”（高蛋白、高鈣、高維生素，低鈉），如每日喝250ml牛奶、吃1個(gè)雞蛋、500g綠葉蔬菜；糖尿病飲食需“定時(shí)定量”（如主食每餐100g，避免粥類升糖快的食物）。A用藥指導(dǎo)：明確抗骨質(zhì)疏松藥物（阿侖膦酸鈉70mg/周，晨起空腹溫水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不平臥）、抗凝藥（華法林需定期查INR）的用法及注意事項(xiàng)（如漏服不可加倍）。B安全警示：床頭放置“防跌倒”“防脫位”提示卡，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“如廁用扶手”“起身三步法”（平躺→坐起→床邊靜坐1分鐘→站立）。C出院后（術(shù)后1個(gè)月至3個(gè)月）1康復(fù)訓(xùn)練：制定“周計(jì)劃”（第1個(gè)月：每日行走2次，每次10分鐘；第2個(gè)月：增加上下樓梯訓(xùn)練（扶欄桿，健肢先上、患肢先下）；第3個(gè)月：嘗試輕度家務(wù)（如擇菜、擦桌子））。2復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線（觀察假體位置、骨整合情況）；每月監(jiān)測血糖、血鈣（調(diào)整降糖藥、鈣劑劑量）。3家庭照護(hù)：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“轉(zhuǎn)移技巧”（從床到輪椅時(shí)，讓患者用健側(cè)手撐床，家屬托患側(cè)臀部）；提醒“環(huán)境改造”（衛(wèi)生間裝扶手、移除地面雜物、使用高靠背座椅）。08總結(jié)總結(jié)回顧李阿姨的護(hù)理過程，從入院時(shí)的焦慮疼痛，到出院時(shí)的獨(dú)立行走，每一步都凝結(jié)著“評估-診斷-干預(yù)-評價(jià)”的護(hù)理邏輯。她的康復(fù)讓