一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染清創(chuàng)教學(xué)課件01前言前言作為在骨科臨床一線工作十余年的護(hù)理人員，我深刻體會到：骨折內(nèi)固定術(shù)是修復(fù)嚴(yán)重創(chuàng)傷的“雙刃劍”——它能精準(zhǔn)復(fù)位骨折、穩(wěn)定斷端，卻也因異物植入、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，讓術(shù)后感染成為懸在醫(yī)患頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯之劍”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染率約為1%-10%，開放性骨折甚至高達(dá)20%以上。一旦發(fā)生感染，患者不僅要承受反復(fù)清創(chuàng)的痛苦，更可能面臨內(nèi)固定失效、骨髓炎、截肢甚至膿毒癥等災(zāi)難性后果。去年冬天，我參與護(hù)理了一位脛骨平臺骨折術(shù)后感染的患者。他是35歲的建筑工人，術(shù)前反復(fù)說“治好就能回去賺錢養(yǎng)娃”，可術(shù)后第10天，切口開始滲液、紅腫，體溫飆升到39.2℃時(shí)，他攥著被單哭著問：“護(hù)士，我是不是要?dú)垙U了？”那一刻我意識到，感染清創(chuàng)不僅是技術(shù)操作，更是一場與時(shí)間、細(xì)菌、患者信心的“三重博弈”。今天，我將結(jié)合這個(gè)真實(shí)病例，從護(hù)理視角拆解骨折內(nèi)固定術(shù)后感染清創(chuàng)的全流程，希望能為同仁們提供可借鑒的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者張某，男，35歲，因“右脛骨平臺粉碎性骨折（SchatzkerⅤ型）”于2023年11月5日行“切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定+植骨術(shù)”。術(shù)后前3天切口干燥，體溫波動于36.8-37.5℃，第4天開始訴切口“跳痛”，第7天換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料滲液呈淡黃色渾濁狀，局部皮溫升高、紅腫范圍約10cm×8cm；第10天體溫升至39.2℃，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞18.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%，CRP128mg/L（正常＜10mg/L），PCT2.3ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)“金黃色葡萄球菌（MRSA）”；X線提示內(nèi)固定周圍軟組織腫脹，MRI可見骨髓水腫信號。綜合診斷為“右脛骨內(nèi)固定術(shù)后深部感染（PillarⅢ級）”，于11月15日在全麻下行“感染灶清創(chuàng)+內(nèi)固定物保留+VSD負(fù)壓吸引術(shù)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的感染患者，護(hù)理評估必須“由表及里、由局部到全身”。我至今記得第一次接觸張某時(shí)的場景：他蜷在病床上，右下肢墊高卻仍止不住顫抖，額頭布滿汗珠，左手反復(fù)摩挲著床頭的CT片——那是他最擔(dān)心的“鋼板會不會松”。全身狀況評估生命體征：T39.2℃，P112次/分（感染應(yīng)激），R20次/分，BP135/85mmHg（稍高，與疼痛相關(guān)）；營養(yǎng)狀況：BMI21.5（正常），但近1周因疼痛食欲下降，血清白蛋白32g/L（輕度營養(yǎng)不良）；意識狀態(tài)：清醒，焦慮貌，對答切題但語速快，反復(fù)詢問“清創(chuàng)要做幾次？”“鋼板能保住嗎？”局部狀況評估切口：原手術(shù)切口長約15cm，中段3cm×4cm區(qū)域皮膚破潰，可見膿性滲液，按壓有“波動感”；滲液性狀：黃色稠厚，有異味，量約20mL/24h（VSD前）；觸診：局部皮溫較對側(cè)高4℃，紅腫范圍超過切口邊緣5cm；疼痛評估：NRS評分8分（靜息痛），活動時(shí)達(dá)10分（“像有人拿鉗子夾骨頭”）；下肢血運(yùn)：足背動脈搏動可及，趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（正常），無明顯缺血表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評估動態(tài)監(jiān)測炎癥指標(biāo)：CRP從術(shù)后第3天的15mg/L（正常術(shù)后反應(yīng)）飆升至第10天的128mg/L，PCT從0.1ng/mL升至2.3ng/mL，提示細(xì)菌感染加重；影像學(xué)：MRI顯示內(nèi)固定周圍軟組織膿腫形成，骨髓水腫范圍超過骨折端5cm，提示感染已波及骨髓腔。心理社會評估患者為家庭主要?jiǎng)趧恿?，妻子無固定工作，孩子3歲，經(jīng)濟(jì)壓力大；術(shù)前對手術(shù)效果期待高，術(shù)后感染導(dǎo)致“無法工作”的現(xiàn)實(shí)讓他極度焦慮，夜間睡眠差（每2小時(shí)醒一次），常說“要是治不好，我家就完了”。其妻子雖表面堅(jiān)強(qiáng)，但交談中多次抹淚，家庭支持系統(tǒng)處于“高壓狀態(tài)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣患者當(dāng)前最緊迫的需求：體溫過高（T39.2℃）與金黃色葡萄球菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫持續(xù)＞38.5℃，伴隨心率增快、白細(xì)胞及炎癥因子升高）；皮膚完整性受損（切口破潰、滲液）與感染導(dǎo)致的組織壞死及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：切口存在3cm×4cm破潰面，膿性滲液持續(xù)滲出）；急性疼痛（NRS8分）與感染灶炎癥刺激、組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“跳痛”，靜息狀態(tài)下疼痛明顯，影響睡眠）；焦慮（SAS評分65分，中度焦慮）與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力及角色功能喪失有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠障礙，家庭支持系統(tǒng)緊張）；知識缺乏（缺乏感染預(yù)防、清創(chuàng)護(hù)理及康復(fù)知識）與未接受相關(guān)教育、疾病突發(fā)有關(guān)（依據(jù)：患者對“為什么會感染”“VSD是什么”“何時(shí)能走路”等問題認(rèn)知模糊）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化、有時(shí)限。我們與醫(yī)生、患者共同制定了“3天控溫、1周減痛、2周促愈、全程心理支持”的分層目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了“個(gè)體化+循證”的護(hù)理措施。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下措施：精準(zhǔn)降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予冰袋物理降溫（腘窩、腹股溝），避免冰袋直接接觸皮膚以防凍傷；體溫＞39℃時(shí)遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（注意用藥間隔≥4小時(shí)，每日不超過4g）；感染控制：嚴(yán)格按藥敏結(jié)果使用萬古霉素（0.5gq8h靜滴），監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)谷濃度15-20μg/mL），觀察有無紅人綜合征（如皮疹、瘙癢）；液體管理：鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000mL（無禁忌），靜脈補(bǔ)充林格氏液1000mL/d，維持尿量＞1500mL/d，促進(jìn)毒素代謝。目標(biāo)2：1周內(nèi)疼痛NRS評分≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：采用“多模式鎮(zhèn)痛”，予塞來昔布200mgbid（非甾體抗炎藥）+羥考酮5mgq12h（阿片類），觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（如惡心、便秘）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“放松呼吸法”（深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒），配合下肢抬高30（減輕腫脹）、局部冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）；疼痛宣教：教會患者使用NRS評分表，強(qiáng)調(diào)“疼痛≤4分時(shí)及時(shí)報(bào)告，避免忍痛導(dǎo)致應(yīng)激加重”。目標(biāo)3：2周內(nèi)傷口滲液減少50%，肉芽組織開始生長措施：規(guī)范清創(chuàng)：參與醫(yī)生床旁清創(chuàng)時(shí)，協(xié)助準(zhǔn)備3%過氧化氫（沖洗壞死組織）、0.9%氯化鈉（沖洗殘留）、聚維酮碘（消毒周邊皮膚），注意無菌操作（戴雙層手套，器械分污染區(qū)/清潔區(qū)）；VSD護(hù)理：術(shù)后連接負(fù)壓吸引（-125mmHg），觀察引流管是否通暢（擠壓管腔防止堵塞），記錄24小時(shí)引流量（張某第1天引流量120mL，第3天降至50mL，第7天僅10mL）；檢查敷料密閉性（用透明膜覆蓋邊緣，按壓無漏氣聲）；營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，制定“高蛋白+維生素”飲食（如雞蛋、魚肉、牛奶、綠葉蔬菜），口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑50gbid），目標(biāo)每日蛋白質(zhì)攝入1.5-2g/kg（張某需約100g/d）。目標(biāo)4：住院期間焦慮SAS評分≤50分（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖示法”向患者解釋感染原因（如手術(shù)暴露時(shí)間長、局部血運(yùn)差），強(qiáng)調(diào)“早期清創(chuàng)+規(guī)范抗感染，80%以上患者可保留內(nèi)固定”；情緒疏導(dǎo)：每日固定15分鐘與患者及家屬交談，傾聽其擔(dān)憂（如“怕花錢”“怕影響孩子”），引導(dǎo)其說出“最擔(dān)心的三件事”（經(jīng)梳理為：費(fèi)用、鋼板取出、復(fù)工時(shí)間），逐一解答（如“醫(yī)保可報(bào)銷60%，VSD材料已納入目錄”）；社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請“職工互助基金”，鼓勵(lì)妻子參與護(hù)理（如學(xué)習(xí)觀察引流液顏色），增強(qiáng)家庭協(xié)作感。目標(biāo)5：出院前掌握感染預(yù)防、康復(fù)鍛煉及隨訪要點(diǎn)措施：個(gè)性化宣教單：制作“圖文版”手冊，重點(diǎn)標(biāo)注“保持敷料干燥”（洗澡用保鮮膜覆蓋）、“觀察感染信號”（紅腫擴(kuò)大、滲液變渾濁、發(fā)熱）、“避免負(fù)重”（術(shù)后6周內(nèi)扶雙拐，患肢不觸地）；示范+回示：護(hù)士演示“正確更換外層敷料”（戴手套→揭除舊敷料→觀察滲液→覆蓋新敷料），讓患者妻子現(xiàn)場操作，糾正“未洗手直接接觸敷料”等錯(cuò)誤；隨訪計(jì)劃：建立“微信隨訪群”（醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬），約定術(shù)后1周、2周、1月復(fù)查CRP、PCT及X線，提醒“有異常2小時(shí)內(nèi)聯(lián)系”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理感染清創(chuàng)過程中，最令我們警惕的是“感染擴(kuò)散”和“內(nèi)固定失效”兩大并發(fā)癥，張某住院期間就曾出現(xiàn)一次“虛驚”——術(shù)后第5天，他突然訴“小腿深部刺痛”，我們立即觸診發(fā)現(xiàn)局部皮溫較前升高2℃，CRP從45mg/L升至68mg/L，高度懷疑骨髓炎進(jìn)展。骨髓炎觀察要點(diǎn)：持續(xù)高熱（＞38.5℃超過3天）、局部“深部痛”（靜息時(shí)也痛）、MRI顯示骨髓水腫范圍擴(kuò)大；護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，配合行骨組織活檢（張某最終結(jié)果為“慢性炎癥，無死骨”），加強(qiáng)抗生素血藥濃度監(jiān)測（萬古霉素谷濃度維持18μg/mL），延長VSD負(fù)壓時(shí)間至14天（原計(jì)劃10天）。膿毒癥觀察要點(diǎn)：意識改變（如嗜睡）、血壓下降（＜90/60mmHg）、尿量減少（＜0.5mL/kg/h）、乳酸＞2mmol/L；護(hù)理措施：每2小時(shí)監(jiān)測生命體征，建立中心靜脈通路（張某未出現(xiàn)），備齊血管活性藥物（如去甲腎上腺素），做好感染性休克搶救準(zhǔn)備。內(nèi)固定松動觀察要點(diǎn)：患者訴“活動時(shí)鋼板部位有異響”、X線顯示螺釘周圍“透亮線”（＞2mm）、局部異?；顒樱蛔o(hù)理措施：嚴(yán)格制動（使用長腿支具固定），避免患者自行翻身（需2人協(xié)助），告知“任何下肢用力動作都可能加重松動”。張某最終平安度過風(fēng)險(xiǎn)期，術(shù)后2周CRP降至12mg/L，PCT0.1ng/mL，傷口肉芽紅潤，VSD拆除后予銀離子敷料覆蓋，術(shù)后3周順利出院。07健康教育健康教育出院前一天，張某握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么照顧自己了，您放心。”他的話讓我欣慰，也提醒我們：健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者真正有掌控感”。感染預(yù)防A日常護(hù)理：保持切口干燥（1月內(nèi)不泡澡），敷料滲濕后2小時(shí)內(nèi)更換（家中備無菌紗布、膠布）；B癥狀識別：出現(xiàn)“切口周圍紅圈擴(kuò)大（＞2cm）”“滲液變綠/有臭味”“體溫＞38℃”立即就診；C生活習(xí)慣：戒煙（尼古丁影響血運(yùn)）、限酒，控制血糖（張某無糖尿病，但強(qiáng)調(diào)“高糖環(huán)境易滋生細(xì)菌”）?？祻?fù)鍛煉早期（術(shù)后1-4周）：踝泵運(yùn)動（每日3組，每組20次）、股四頭肌等長收縮（收縮5秒-放松5秒，10次/組）；01中期（術(shù)后5-8周）：在支具保護(hù)下部分負(fù)重（從10%體重開始，逐步增加）；02晚期（術(shù)后3月）：經(jīng)X線確認(rèn)骨痂生長良好后，棄拐行走，避免劇烈運(yùn)動（如跑跳）6個(gè)月。03隨訪計(jì)劃時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查X線、CRP；重點(diǎn)指標(biāo)：CRP持續(xù)＞10mg/L提示感染未控制，需進(jìn)一步檢查；X線“骨痂量”是判斷內(nèi)固定穩(wěn)定性的關(guān)鍵；緊急聯(lián)系：留下科室電話及我的手機(jī)（非工作時(shí)間），強(qiáng)調(diào)“任何不確定情況都可以問”。02010308總結(jié)總結(jié)回想起張某從焦慮到釋然的轉(zhuǎn)變，我更深切體會到：