一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后固定教學(xué)課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)理組長，我常說：“肩關(guān)節(jié)脫位是急診室的‘常客’，但復(fù)位成功絕不是治療的終點(diǎn)?！边@句話背后，是無數(shù)次目睹患者因固定不當(dāng)導(dǎo)致再脫位、關(guān)節(jié)僵硬的教訓(xùn)。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依賴關(guān)節(jié)囊、韌帶和周圍肌肉的支撐，一旦脫位，這些軟組織必然受損。臨床數(shù)據(jù)顯示，首次肩關(guān)節(jié)脫位后若固定不當(dāng)，再脫位率可高達(dá)70%以上，尤其好發(fā)于20-30歲的年輕運(yùn)動(dòng)人群——他們往往急于恢復(fù)活動(dòng)，卻忽視了“修復(fù)期”的關(guān)鍵作用。今天這份課件，不是照本宣科的理論堆砌，而是我從300余例肩關(guān)節(jié)脫位患者護(hù)理中提煉的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”。我們將通過一個(gè)真實(shí)病例，拆解復(fù)位后固定的每一個(gè)細(xì)節(jié)：如何評估患者需求？怎樣制定個(gè)性化固定方案？如何預(yù)防并發(fā)癥？這些問題的答案，直接關(guān)系到患者能否恢復(fù)正常功能，甚至影響其未來的運(yùn)動(dòng)能力。02病例介紹病例介紹去年8月的一個(gè)傍晚，急診送來了24歲的小陳。他是?；@球隊(duì)前鋒，訓(xùn)練時(shí)搶籃板落地不穩(wěn)，右肩撞向隊(duì)友背部，隨即感到“肩膀像被抽走了”，劇痛難忍且無法抬臂。主訴：右肩外傷后疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)。現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前運(yùn)動(dòng)時(shí)右肩受外力撞擊，當(dāng)即出現(xiàn)右肩劇烈疼痛，不敢活動(dòng)，無昏迷、嘔吐，未自行處理。體格檢查：右肩呈“方肩畸形”（正常肩部的圓鈍輪廓消失），右上肢輕度外展，杜加征陽性（手掌搭對側(cè)肩時(shí)，肘部無法貼緊胸壁），右肩前側(cè)壓痛明顯，未觸及骨擦感；右腕、手指活動(dòng)可，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮膚感覺無異常（排除神經(jīng)血管損傷）。輔助檢查：急診X線正位片顯示“右肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂，位于喙突下方”（前脫位，最常見類型）。病例介紹復(fù)位過程：值班醫(yī)生采用Hippocrates法（足蹬法）復(fù)位：患者仰臥，術(shù)者站于患側(cè)，雙足抵患者腋窩，雙手握患者腕部持續(xù)牽引，同時(shí)足背向外推擠肱骨頭，約3分鐘后聞及“咔嗒”聲，患者訴疼痛緩解，復(fù)查杜加征陰性，X線確認(rèn)肱骨頭回納關(guān)節(jié)盂。復(fù)位成功只是第一步，小陳的主管護(hù)士立刻開始評估：“現(xiàn)在肩膀還疼嗎？能描述一下是刺痛還是脹痛？以前有沒有脫位過？”這些問題，正是后續(xù)固定方案的關(guān)鍵依據(jù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對復(fù)位后的患者，我們的評估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。以小陳為例，我們從四個(gè)層面展開：健康史評估受傷機(jī)制：運(yùn)動(dòng)撞擊導(dǎo)致的急性脫位，無骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾?。▍^(qū)別于老年患者的病理性脫位）。01既往史：小陳自述“這是第一次脫位”（首次脫位患者若固定不當(dāng)，再脫位風(fēng)險(xiǎn)更高）。02治療史：未自行手法復(fù)位（避免了二次損傷），復(fù)位后未使用任何外固定（需立即干預(yù)）。03身體狀況評估局部體征：復(fù)位后右肩仍有腫脹（軟組織損傷未修復(fù)），壓痛局限于關(guān)節(jié)前側(cè)（提示關(guān)節(jié)囊前壁損傷），肩外展僅能達(dá)15（正常90）。神經(jīng)血管功能：橈動(dòng)脈搏動(dòng)2+（正常），右手皮膚溫度、顏色與對側(cè)一致，拇指背伸肌力5級（正常），無麻木感（排除腋神經(jīng)損傷）。心理狀態(tài)評估小陳眉頭緊蹙，反復(fù)問：“多久能打球？”“固定會(huì)不會(huì)留后遺癥？”這是典型的“運(yùn)動(dòng)型焦慮”——年輕患者更關(guān)注功能恢復(fù)，對固定的依從性可能較差。輔助檢查復(fù)核復(fù)位后復(fù)查X線（圖1）顯示肱骨頭完全回納，關(guān)節(jié)間隙正常；若條件允許，建議行MRI（小陳因經(jīng)濟(jì)原因未做），可明確關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷程度（本例推測為關(guān)節(jié)囊前壁撕裂）。通過評估，我們明確了核心問題：小陳需要“足夠時(shí)間的制動(dòng)”以促進(jìn)軟組織修復(fù)，但他的焦慮可能影響依從性；同時(shí)需警惕再脫位、關(guān)節(jié)僵硬等風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛：與肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷及復(fù)位后局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（NANDA-Ⅰ2023）。2軀體活動(dòng)障礙：與肩關(guān)節(jié)外固定限制活動(dòng)、軟組織損傷未修復(fù)有關(guān)。3知識缺乏（特定）：缺乏肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后固定的重要性及功能鍛煉的相關(guān)知識。4焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：再脫位、神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)僵硬、肩袖損傷。6這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響活動(dòng)依從性，活動(dòng)受限加劇焦慮，而知識缺乏可能導(dǎo)致固定不當(dāng)，最終引發(fā)并發(fā)癥。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患者疼痛評分≤3分（數(shù)字評分法NRS），主訴疼痛可耐受。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid），餐后服用并觀察胃腸道反應(yīng)（小陳服藥后無不適）。物理鎮(zhèn)痛：復(fù)位后24小時(shí)內(nèi)冰敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕腫脹和炎癥；24小時(shí)后改為熱敷（40℃熱毛巾，每次20分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。體位管理：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30），患側(cè)上肢用三角巾懸吊于胸前（屈肘90，前臂中立位），避免下垂增加肩部張力（小陳起初因“不舒服”想放下，護(hù)士解釋“下垂會(huì)拉傷口”后配合）。目標(biāo)2：固定期間患者未發(fā)生再脫位，2周后逐步恢復(fù)肩外展至30。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：外固定選擇：首次脫位患者首選三角巾懸吊（經(jīng)濟(jì)、易調(diào)整），固定時(shí)間4周（根據(jù)MRI結(jié)果可延長至6周，本例因無MRI按經(jīng)驗(yàn)固定4周）。強(qiáng)調(diào)“不可自行拆除”，小陳的手機(jī)設(shè)置了“每日三次固定檢查提醒”?；顒?dòng)限制：告知“3個(gè)禁止”——禁止患側(cè)上肢外展（如抬手夠高處）、外旋（如接電話時(shí)扭肩）、后伸（如背手系褲帶），示范正確的起床姿勢（用健側(cè)手臂支撐）。鄰近關(guān)節(jié)鍛煉：固定期間鼓勵(lì)患者活動(dòng)腕關(guān)節(jié)（背伸、掌屈）、手指（握拳-放松），每日3組，每組10次，預(yù)防失用性肌萎縮（小陳起初覺得“沒必要”，護(hù)士演示“不鍛煉手指會(huì)變僵”后開始執(zhí)行）。目標(biāo)3：3天內(nèi)患者能復(fù)述固定的目的、時(shí)間及注意事項(xiàng)。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：個(gè)性化教育：用示意圖講解“關(guān)節(jié)囊像破了的氣球，需要時(shí)間粘合”，強(qiáng)調(diào)“固定4周是為了讓破口長好”；用小陳熟悉的“籃球訓(xùn)練”類比——“就像受傷后要停訓(xùn)養(yǎng)傷，現(xiàn)在固定就是給肩膀‘停訓(xùn)’”。書面指導(dǎo)單：列出“固定期間5件事”（按時(shí)用藥、保持懸吊、避免3個(gè)動(dòng)作、每日手指鍛煉、記錄疼痛變化），小陳在“已理解”處簽字。目標(biāo)4：1周內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）從8分（中度焦慮）降至5分（輕度）。措施：共情溝通：“我知道你著急打球，但肩膀和肌肉一樣，受傷后強(qiáng)行活動(dòng)只會(huì)更嚴(yán)重。去年有個(gè)患者和你一樣，提前拆了固定，結(jié)果3個(gè)月內(nèi)脫位了3次，最后只能手術(shù)。”護(hù)理目標(biāo)與措施前景激勵(lì)：展示康復(fù)患者的對比圖（固定4周→6周開始輕量訓(xùn)練→3個(gè)月恢復(fù)打球），小陳看到“和他同齡的患者”的成功案例后明顯放松。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，并發(fā)癥可能在固定期（1-4周）或恢復(fù)期（4周后）出現(xiàn)，我們需“眼觀六路”。再脫位（最常見，固定期高發(fā)）觀察要點(diǎn)：患者突然訴“肩膀又掉了”，出現(xiàn)方肩畸形、杜加征陽性。護(hù)理對策：立即制動(dòng)，通知醫(yī)生復(fù)查X線；若確診再脫位，需再次復(fù)位并延長固定時(shí)間至6周，必要時(shí)轉(zhuǎn)骨科評估是否需手術(shù)修復(fù)關(guān)節(jié)囊（小陳固定第3天曾因翻身時(shí)患側(cè)外展，出現(xiàn)短暫疼痛加劇，護(hù)士及時(shí)檢查固定位置并調(diào)整，未發(fā)生脫位）。神經(jīng)血管損傷（復(fù)位后24小時(shí)內(nèi)警惕）觀察要點(diǎn)：患側(cè)手指麻木、皮膚蒼白/發(fā)紺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（<2+）、拇指背伸無力（肌力<5級）。護(hù)理對策：每2小時(shí)檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生（小陳復(fù)位后6小時(shí)訴“手指有點(diǎn)麻”，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)三角巾過緊，調(diào)整后癥狀消失）。關(guān)節(jié)僵硬（恢復(fù)期高發(fā)）觀察要點(diǎn)：固定4周后肩外展<30，主動(dòng)活動(dòng)明顯受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛。護(hù)理對策：固定后期（第3周起）指導(dǎo)“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰90，患側(cè)手臂自然下垂畫圈，每日2組，每組10次）；4周拆除固定后，逐步增加“爬墻動(dòng)作”（手指沿墻緩慢上移，標(biāo)記每日高度）。肩袖損傷（隱匿性，易漏診）觀察要點(diǎn)：固定拆除后，患者抬臂時(shí)無力，尤其外展60-120（“疼痛弧”）時(shí)疼痛加劇。護(hù)理對策：告知患者若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)復(fù)診，必要時(shí)行MRI檢查（小陳拆除固定后無此表現(xiàn)）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾￡愔贫恕?階段健康教育計(jì)劃”：階段1：固定期（1-4周）重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“固定是修復(fù)的基礎(chǔ)”。具體指導(dǎo)：“三角巾白天黑夜都要戴，洗澡時(shí)可短暫取下（不超過10分鐘），但必須用健側(cè)手臂托住患側(cè)；睡覺取健側(cè)臥位或平臥位，患側(cè)墊軟枕；如果肩膀突然劇痛或變形，立刻來急診?！彪A段2：恢復(fù)期（4-8周）重點(diǎn)：“循序漸進(jìn)，避免暴力鍛煉”。具體指導(dǎo)：拆除固定后前2周，以被動(dòng)活動(dòng)為主（家屬或康復(fù)治療師輔助抬臂至30）；2周后過渡到主動(dòng)活動(dòng)（用健側(cè)手托患側(cè)肘部上抬）；禁止做“甩肩”“吊單杠”等動(dòng)作。階段3：重返運(yùn)動(dòng)期（8周后）重點(diǎn)：“強(qiáng)化肩部肌肉，預(yù)防再脫位”。具體指導(dǎo)：選擇“彈力帶訓(xùn)練”（雙手拉彈力帶做內(nèi)旋、外旋動(dòng)作，每日3組，每組15次）；3個(gè)月內(nèi)避免對抗性運(yùn)動(dòng)（如籃球、足球），6個(gè)月后逐步恢復(fù)高強(qiáng)度訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)前充分熱身（肩部繞環(huán)5分鐘），佩戴護(hù)肩（可選有支撐的運(yùn)動(dòng)護(hù)具）。最后，我們給了小陳一張“康復(fù)進(jìn)度表”，讓他每周記錄肩外展角度、疼痛評分和鍛煉完成情況，下次復(fù)診時(shí)帶回——這既是監(jiān)督，也是他“看到進(jìn)步”的動(dòng)力。08總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站，看著小陳4周后拆除固定時(shí)輕松抬臂的樣子，我常想：肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的固定，絕不是“綁上三角巾就完事”的簡單操作。它需要我們從評估到教育的全程關(guān)注，從疼痛管理到心理支持的細(xì)致入微，更需要用“患者的視角”去理解他們的焦慮與需求。這份課件里的每一個(gè)細(xì)節(jié)