醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學肩胛骨骨折手術治療案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在骨科臨床工作十余年的護理工作者，我始終記得帶教老師說過的一句話：“肩胛骨雖藏于肩背，卻是連接軀干與上肢的‘橋梁’，它的損傷從不是孤立事件?！边@句話在我參與過的無數肩胛骨骨折病例中反復被驗證。肩胛骨骨折占全身骨折的0.4%-1%，看似發(fā)病率不高，卻常因高能量創(chuàng)傷（如車禍、高處墜落）發(fā)生，約50%的患者合并肋骨骨折、氣胸、肺挫傷甚至顱腦損傷。過去，由于解剖位置深在、傳統(tǒng)X線易漏診，許多患者被簡單采取保守治療，最終遺留肩關節(jié)僵硬、疼痛、功能障礙等問題。隨著CT三維重建技術的普及和骨科內固定材料的進步，近年來對于移位明顯（如骨折塊移位＞1cm、關節(jié)盂移位＞3mm）或合并肩袖損傷的肩胛骨骨折，手術治療逐漸成為主流——它能精準復位關節(jié)面，穩(wěn)定骨折端，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。前言而在這一過程中，護理工作如同“隱形的支架”：從術前對合并傷的敏銳觀察，到術后對疼痛、并發(fā)癥的精細管理，再到貫穿全程的康復指導，每一個環(huán)節(jié)都直接影響著手術效果和患者預后。今天，我將以2023年6月參與護理的一例復雜肩胛骨骨折患者為例，與大家分享這類病例的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年6月15日，32歲的李先生被120送進我們科室。他是一名貨車司機，3小時前因避讓突發(fā)橫穿馬路的行人緊急剎車，車輛側翻導致右肩背部撞擊駕駛室。主訴“右肩背部劇烈疼痛，不敢活動”，急診CT提示：右側肩胛骨體部粉碎性骨折（AO分型B2型），關節(jié)盂前側緣骨折（移位約4mm），合并右側第4-6肋骨骨折（無明顯移位）、右側少量氣胸（肺壓縮約10%）。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；右肩背部腫脹明顯，局部壓痛（+++），可觸及骨擦感；右上肢主動外展、前屈受限（外展約30，前屈約40），皮膚感覺正常，橈動脈搏動有力；胸廓擠壓試驗陽性（因肋骨骨折），雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕啰音。病例介紹經多學科會診（骨科、胸外科），考慮患者肩胛骨骨折移位超過手術指征（關節(jié)盂移位＞3mm），且氣胸穩(wěn)定無需閉式引流，于入院后48小時在全麻下行“肩胛骨骨折切開復位內固定術+關節(jié)盂骨折塊螺釘固定術”。術中見肩胛骨體部3塊主要骨折塊，關節(jié)盂前側緣骨折塊分離，予以2塊重建鋼板固定體部，1枚空心螺釘固定關節(jié)盂骨折塊，手術順利，歷時2小時15分鐘，出血約200ml。03護理評估護理評估面對這樣一位高能量損傷患者，我們的護理評估必須“橫向到邊、縱向到底”——既要關注肩胛骨骨折本身，也要警惕合并傷的動態(tài)變化；既要評估軀體功能，也要關注心理狀態(tài)。術前評估一般情況：患者青年男性，平素體健，無高血壓、糖尿病等基礎病，無藥物過敏史。但因突發(fā)創(chuàng)傷，情緒緊張，反復詢問“會不會殘疾”“多久能開車”。疼痛評估：采用數字評分法（NRS），靜息痛6分，活動時9分；疼痛部位集中在右肩背部，咳嗽或深呼吸時因肋骨骨折加重（患者自述“不敢大喘氣”）。肩關節(jié)功能：主動活動受限（外展30、前屈40），被動活動時患者因疼痛抗拒，未強行評估。合并傷觀察：右側少量氣胸（肺壓縮10%），需重點觀察呼吸頻率、血氧飽和度（入院時SpO297%）、有無胸痛加重或呼吸困難；肋骨骨折處壓痛明顯，無反常呼吸（排除連枷胸）。心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔憂手術效果及職業(yè)影響（貨車司機需上肢力量）。術后評估術后返回病房時，患者意識清醒，右肩背部敷料干燥，留置術區(qū)引流管1根（接負壓球，引出血性液體約50ml），右上肢予三角巾懸吊。我們立即進行了以下評估：生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓128/80mmHg，SpO298%（鼻導管吸氧2L/min）。切口與引流：切口長約12cm，位于右肩后外側，周圍皮膚無明顯紅腫，引流管通暢，負壓球內液體呈淡紅色，無血凝塊?；贾\與神經功能：右手指端紅潤，毛細血管充盈時間2秒（正?！?秒），橈動脈搏動有力；腕、手指活動靈活，手背及前臂外側皮膚感覺正常（排除腋神經、橈神經損傷）。疼痛評估：NRS評分4分（靜息時），主訴“切口發(fā)脹，比術前輕很多”。呼吸功能：患者可自主深呼吸（因肋骨骨折仍有輕度疼痛），雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音。04護理診斷護理診斷焦慮：與擔憂手術效果、職業(yè)恢復及疾病預后有關（依據：SAS評分52分，反復詢問康復時間）。05知識缺乏：缺乏肩胛骨骨折術后康復、功能鍛煉及并發(fā)癥預防的相關知識（依據：患者多次問“什么時候能抬胳膊”“能洗澡嗎”）。06軀體活動障礙：與肩胛骨骨折固定、疼痛及懼怕活動有關（依據：右上肢主動活動受限，外展＜30）。03有感染的危險：與手術切口存在、引流管留置及患者高能量損傷（可能存在軟組織挫傷）有關。04基于評估結果，我們梳理出以下5項主要護理診斷：01急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術切口及肋骨骨折有關（依據：NRS評分術前6-9分，術后4分）。0205護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。我們?yōu)槔钕壬贫恕?-7-14”階段性目標：術后3天內疼痛控制在NRS≤3分，7天內掌握正確功能鍛煉方法，14天內達到被動外展90、前屈80。圍繞目標，我們實施了以下措施：急性疼痛管理——“多模式鎮(zhèn)痛+個體化調整”藥物鎮(zhèn)痛：術后予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（Q12h×2天），聯合口服塞來昔布200mg（Bid）；針對肋骨骨折引起的胸痛，指導患者咳嗽時用手掌按壓骨折處（“咳嗽保護法”），必要時加用洛芬待因片（每次1片，間隔6小時）。非藥物干預：調整體位為半臥位（抬高床頭30），既減輕肩部腫脹，又降低肋骨骨折處張力；播放患者喜歡的輕音樂（他說平時開車愛聽民謠），通過分散注意力緩解疼痛；術后24小時開始切口周圍冰敷（每次15分鐘，間隔2小時），減輕局部充血水腫。軀體活動障礙——“從被動到主動，循序漸進”術后24小時內：以“保護”為主，右上肢三角巾懸吊于胸前，避免外展、前屈；指導患者做手指、腕關節(jié)的主動屈伸（“手指爬墻”“腕關節(jié)畫圈”），促進血液循環(huán)，預防肌肉萎縮。01術后1-3天：疼痛緩解后（NRS≤4分），開始被動活動：由責任護士或家屬輔助，緩慢進行肩關節(jié)前屈（0-30）、外展（0-20），每次5分鐘，每日3次，活動時觀察患者表情，以“微痛但可耐受”為度。02術后4-7天：過渡到主動輔助活動：用健側手托住患側肘部，緩慢向上抬舉（“助力抬肩”），逐漸增加角度至前屈60、外展40；同時加入鐘擺運動（彎腰讓患肢自然下垂，做順時針、逆時針畫圈），激活肩周肌肉。03感染預防——“細節(jié)決定成敗”切口護理：每日觀察切口有無紅腫、滲液（尤其注意鋼板邊緣皮膚），術后第3天更換敷料時，見切口干燥，無滲血滲液，予無菌敷貼覆蓋；指導患者避免抓撓切口，出汗后及時用無菌棉簽蘸取生理鹽水清潔周圍皮膚。引流管管理：保持引流管低位（低于切口10-15cm），避免折疊扭曲；每日記錄引流量及性狀，術后24小時引流量80ml，48小時30ml，72小時10ml（清亮），予拔除引流管，拔管后按壓切口3分鐘，觀察有無滲液。全身支持：術后飲食從流質（米湯、藕粉）過渡到高蛋白（魚、雞蛋）、高維生素（菠菜、獼猴桃）飲食，患者自嘲“現在比坐月子還講究”，我們鼓勵他“骨頭長好需要材料，您吃好了，恢復更快”。焦慮緩解——“傾聽+共情+希望”李先生總說“我家就靠我開車賺錢，要是胳膊廢了，老婆孩子怎么辦”。我們沒有簡單說“別擔心”，而是：傾聽：每次護理時留出5分鐘聽他傾訴，比如他提到女兒剛上小學，每天視頻時女兒說“爸爸加油”，眼里泛著光。共情：“突然受傷確實讓人慌，換作是我可能也會急。不過您看，手術很成功，醫(yī)生說復位得很好，只要咱們一步步鍛煉，肯定能恢復?！毕Ｍ航o他看本科室類似病例的康復照片（經患者同意），有位40歲的建筑工人術后3個月就能提10kg的東西，6個月恢復工作。他看了后說：“那我也得加把勁！”知識宣教——“用患者能聽懂的話”我們把康復要點編成“三字口訣”：01“早活動”：別怕疼，動手指、動手腕，早動血流通得快；02“慢抬肩”：抬胳膊像數錢，慢慢抬、慢慢放，別貪多；03“防感染”：切口別沾水，癢了別抓撓，有紅腫早報告；04“強營養(yǎng)”：多吃魚、多吃蛋，骨頭長得像火箭。0506并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肩胛骨骨折術后并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生會嚴重影響康復。我們重點關注以下4類：切口感染觀察要點：術后3-5天是感染高發(fā)期，需每日監(jiān)測體溫（李先生術后體溫最高37.5℃，屬吸收熱），觀察切口有無紅腫（觸之皮溫升高）、滲液（尤其是膿性滲液）、疼痛加?。o息痛＞4分）。護理措施：嚴格無菌操作換藥，指導患者避免術區(qū)受壓（睡覺盡量左側臥位）；若懷疑感染，及時留取滲液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（本例未發(fā)生）。肩關節(jié)僵硬觀察要點：表現為主動/被動活動度進展緩慢（如術后2周被動外展仍＜60），患者常因怕疼拒絕鍛煉。護理措施：強調“無痛范圍內的最大活動”，結合熱敷（術后7天開始，每次20分鐘）軟化組織，鍛煉前用手輕輕按摩肩周肌肉；必要時請康復治療師制定個性化方案（本例術后10天被動外展達80，未出現僵硬）。神經血管損傷觀察要點：腋神經損傷表現為三角肌區(qū)域皮膚感覺減退、肩外展無力；橈神經損傷表現為手背橈側感覺異常、腕下垂。護理措施：術后每4小時評估一次患肢感覺（用棉簽輕劃手背、前臂外側）、運動（囑患者“抬手腕”“伸手指”），發(fā)現異常立即報告醫(yī)生（本例未發(fā)生）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：高能量損傷患者血液高凝，加之術后活動減少，需警惕下肢腫脹（雙側小腿周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛。護理措施：術后即指導踝泵運動（勾腳、伸腳，每小時10次），鼓勵早期床上翻身；因患者無DVT高危因素（無肥胖、無長期臥床史），未予藥物預防，住院期間雙下肢無腫脹。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)槔钕壬贫恕?-3-6”康復計劃（1個月、3個月、6個月關鍵點），并反復強調“康復不是沖刺賽，是馬拉松”。1個月內：保護為主，避免負重1活動：繼續(xù)三角巾懸吊（每日可取下2-3次，進行被動活動），禁止提重物（＞0.5kg）、劇烈甩肩；3用藥：繼續(xù)口服塞來昔布2周（減輕炎癥），如有切口疼痛加重、發(fā)熱（＞38℃）及時就診。2切口：保持干燥，術后2周拆線，拆線后3天可淋?。ㄎ鹩昧Υ晗矗?；1-3個月：強化鍛煉，逐步負重01主動活動：每日做“爬墻”訓練（手指沿墻面緩慢上移，記錄每日高度），目標3個月時外展、前屈達120；力量訓練：從捏握力球（直徑5cm）開始，逐漸過渡到舉1kg啞鈴（平舉、側舉），每次10次，每日2組；復查：術后1個月、3個月復查X線，了解骨折愈合情況（醫(yī)生評估后決定是否拆除三角巾）。02033-6個月：功能恢復，回歸生活職業(yè)指導：術后6個月經醫(yī)生評估骨折愈合良好（X線見骨痂形成），可逐步恢復駕駛（避免急剎車、長時間單側用力）；長期注意：避免肩部劇烈撞擊（如打籃球、提重物上樓梯），每年體檢時可加做肩關節(jié)MRI（篩查肩袖損傷）。08總結總結回顧李先生的護理過程，我最深的體會是：肩胛骨骨折的護理，既要“精”——精準評估合并