創(chuàng)傷性腰椎骨折的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“高處墜落致腰背部疼痛伴活動受限4小時(shí)”于2025年3月15日10:00急診入院。患者職業(yè)為建筑工人，平日身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院時(shí)意識清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，強(qiáng)迫臥位。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時(shí)前在建筑工地作業(yè)時(shí)，從約3米高處墜落，臀部先著地，隨后腰背部撞擊地面物體，當(dāng)即出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動時(shí)疼痛加劇，無法站立、翻身及坐起。無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無下肢麻木、無力及感覺異常，無大小便失禁。由工友緊急送至我院急診，急診行腰椎X線片檢查示：腰1椎體壓縮性骨折，椎體前緣壓縮約1/3。為進(jìn)一步治療，以“創(chuàng)傷性腰1椎體壓縮性骨折”收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)慢性疾病史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，入院后已告知戒酒。已婚，育有1子，家屬健康狀況良好，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件尚可。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，體重70kg。意識清楚，查體合作。脊柱生理曲度消失，腰1椎體棘突及椎旁肌肉壓痛、叩擊痛明顯，無放射痛。腰椎活動度受限，前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均無法完成。雙下肢感覺、運(yùn)動功能正常，足背動脈搏動良好，膝反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。其余系統(tǒng)檢查未見明顯異常。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：急診腰椎X線片（2025-03-15）：腰1椎體呈楔形改變，前緣壓縮約1/3，椎體皮質(zhì)連續(xù)性中斷，椎間隙未見明顯狹窄，附件未見骨折征象。腰椎CT（2025-03-15）：腰1椎體前緣骨皮質(zhì)斷裂，骨小梁紊亂，可見碎骨片，椎管未見狹窄，神經(jīng)根未見受壓。腰椎MRI（2025-03-15）：腰1椎體壓縮性骨折，骨髓水腫明顯，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)未見明顯受壓、水腫或損傷征象。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-15）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.5mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.5mmol/L、鈉1xmmol/L、氯100mmol/L）均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，使患者腰背部疼痛得到有效緩解，軀體活動能力逐步恢復(fù)，預(yù)防壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者焦慮情緒，提高其自我護(hù)理能力和疾病認(rèn)知水平，最終順利康復(fù)出院，并掌握出院后的康復(fù)訓(xùn)練方法。（二）具體護(hù)理問題與護(hù)理計(jì)劃1.疼痛：與腰椎骨折導(dǎo)致*局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：患者入院24小時(shí)內(nèi)疼痛評分降至4分以下，72小時(shí)內(nèi)降至3分以下，出院前疼痛基本緩解。（2）護(hù)理措施：①體位護(hù)理：協(xié)助患者保持仰臥位，在腰背部墊一薄枕，維持腰椎生理曲度，減輕骨折部位壓力；定時(shí)協(xié)助患者軸線翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動作輕柔，避免扭轉(zhuǎn)脊柱，防止骨折移位加重疼痛。②疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時(shí)評估一次疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上，觀察疼痛變化趨勢。③藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊200mgpobid），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。④非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。2.軀體活動障礙：與腰椎骨折、疼痛限制活動有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間能保持正確體位，術(shù)后1周可在腰圍保護(hù)下床上坐起，術(shù)后2周可在協(xié)助下床邊站立，術(shù)后4周可在腰圍保護(hù)下室內(nèi)行走。（2）護(hù)理措施：①體位指導(dǎo)：向患者及家屬講解正確的臥床體位，仰臥位時(shí)腰部墊薄枕，側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間夾一軟枕，避免脊柱扭曲。②翻身訓(xùn)練：指導(dǎo)患者及家屬掌握軸線翻身法，翻身時(shí)先將患者雙腿屈膝，醫(yī)護(hù)人員分別站在患者兩側(cè)，一手托住患者肩部，一手托住臀部，同時(shí)用力將患者翻向一側(cè)，翻身后在背部及腰部墊軟枕支撐。③康復(fù)訓(xùn)練：臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動（勾腳、伸腳），每次10-15分鐘，每日4次；gu四頭肌收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松2秒，每組20次，每日3組。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐步指導(dǎo)其進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法等。④輔助器具使用：術(shù)后遵醫(yī)囑為患者佩戴腰圍，指導(dǎo)其正確的佩戴方法及佩戴時(shí)間，避免過早或過長時(shí)間佩戴影響腰背肌功能恢復(fù)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及住院期間生活不便有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。（2）護(hù)理措施：①心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，了解其焦慮程度。②溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向患者詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案、手術(shù)過程及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，消除其對疾病和手術(shù)的恐懼。③家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予其情感支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。④環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度濕度適宜，為患者創(chuàng)造良好的住院環(huán)境。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、*局部組織受壓有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（2）護(hù)理措施：①皮膚評估：每日早晚各評估一次患者皮膚情況，重點(diǎn)檢查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位，觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。②翻身護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行每2小時(shí)軸線翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。③皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴一次，更換清潔衣物和床單被套；對于易出汗部位，及時(shí)用毛巾擦拭。④營養(yǎng)支持：鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強(qiáng)皮膚抵抗力。5.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、下肢活動減少、血液回流緩慢有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無深靜脈血栓形成。（2）護(hù)理措施：①風(fēng)險(xiǎn)評估：采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對患者進(jìn)行評估，患者評分為3分，屬于中風(fēng)險(xiǎn)。②體位護(hù)理：臥床期間抬高患肢15-30°，促進(jìn)下肢血液回流。③活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者積極進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮訓(xùn)練等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。④物理預(yù)防：遵醫(yī)囑為患者使用間歇充氣加壓裝置，每日2次，每次30分鐘。⑤病情觀察：密切觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，有無疼痛、壓痛等，每日測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），觀察腿圍變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6.知識缺乏：與對疾病認(rèn)知不足、不了解康復(fù)訓(xùn)練方法有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：患者出院前能掌握疾病相關(guān)知識及出院后的康復(fù)訓(xùn)練方法。（2）護(hù)理措施：①健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊、示范操作等方式，向患者及家屬講解創(chuàng)傷性腰椎骨折的病因、治療過程、注意事項(xiàng)等。②康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)示范腰背肌功能鍛煉、下肢功能鍛煉的方法、頻率及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的訓(xùn)練方法，并進(jìn)行回示教，確保其能獨(dú)立完成。③出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累，避免彎腰搬重物、長時(shí)間久坐久站等；遵醫(yī)囑佩戴腰圍，定期復(fù)查；飲食清淡易消化，保持大便通暢；如有不適及時(shí)就診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理（2025-03-15）患者急診入院后，醫(yī)護(hù)人員立即將其轉(zhuǎn)移至硬板床，協(xié)助保持仰臥位，腰背部墊薄枕，避免隨意搬動。測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。向患者及家屬了解受傷經(jīng)過、既往病史等，完成入院護(hù)理評估。采用NRS評分法評估患者疼痛程度為7分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，30分鐘后再次評估疼痛評分降至5分。協(xié)助患者完成各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、腰椎CT及MRI等。向患者及家屬講解住院期間的注意事項(xiàng)、作息時(shí)間及相關(guān)制度，介紹主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，緩解患者的陌生感和焦慮情緒。晚餐時(shí)鼓勵患者進(jìn)食清淡易消化的食物，如小米粥、蔬菜等。夜間每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身一次，檢查皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)異常。（二）術(shù)前護(hù)理（2025-03-16至2025-03-18）1.病情觀察：每日監(jiān)測患者生命體征，均在正常范圍。疼痛評估：入院第2天（3-16）NRS評分波動在4-5分，入院第3天（3-17）降至3-4分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予塞來昔布膠囊口服。觀察患者腰背部疼痛變化情況，有無下肢麻木、無力等神經(jīng)癥狀，患者雙下肢感覺、運(yùn)動功能正常。2.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片等，結(jié)果均正常。術(shù)前1天（3-17）告知患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）。術(shù)前晚給予患者清潔灌腸，做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前備皮（腰背部及會陰部皮膚），更換手術(shù)衣。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染（頭孢曲松鈉2.0givgtt）。3.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)輕度焦慮情緒，SAS評分55分。責(zé)任護(hù)士多次與患者溝通，向其詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)的安全性及術(shù)后康復(fù)案例，鼓勵患者樹立信心。家屬也給予患者充分的支持和安慰，患者焦慮情緒逐漸緩解，術(shù)前SAS評分降至45分，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。4.康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動和gu四頭肌收縮訓(xùn)練，患者能按照指導(dǎo)完成訓(xùn)練，每次訓(xùn)練后無不適反應(yīng)。（三）術(shù)后護(hù)理（2025-03-19至2025-03-28）1.術(shù)后當(dāng)日（3-19）：患者于上午9:00在全麻下行“腰1椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）”，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)30分鐘，于10:30安返病房。術(shù)后給予去枕仰臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測生命體征：T36.9℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，血氧飽和度98%。觀察手術(shù)切口情況：切口位于腰1椎體棘突旁，長約0.5-，敷料清潔干燥，無滲血滲液。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min）6小時(shí)，靜脈補(bǔ)液（生理鹽水500ml+維生素C2.0g、5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g），給予抗生素預(yù)防感染（頭孢曲松鈉2.0givgttqd），止痛藥（氟比洛芬酯注射液50mgivq12h）。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身，改為仰臥位，腰背部墊薄枕?；颊咝g(shù)后NRS疼痛評分降至2分，無明顯不適。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每次10分鐘，每日3次。2.術(shù)后第1天（3-20）：患者生命體征平穩(wěn)，T37.0℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。手術(shù)切口敷料仍清潔干燥，無滲血滲液。疼痛NRS評分1-2分，遵醫(yī)囑停用氟比洛芬酯注射液，改為口服塞來昔布膠囊200mgbid。協(xié)助患者在腰圍保護(hù)下床上坐起，患者坐起后無頭暈、惡心等不適，坐起時(shí)間逐漸增加至30分鐘。指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌收縮訓(xùn)練，每組20次，每日3組。觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，雙下肢腿圍無明顯變化。3.術(shù)后第2天（3-21）：患者生命體征正常，切口情況良好。在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，患者可在腰圍保護(hù)下床邊站立，站立時(shí)間約5分鐘，無明顯不適。指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高至30°，保持5秒，每組10次，每日3組。繼續(xù)進(jìn)行踝泵運(yùn)動和gu四頭肌收縮訓(xùn)練。患者進(jìn)食情況良好，排便正常。4.術(shù)后第3-7天（3-22至3-25）：患者病情穩(wěn)定，疼痛基本緩解，NRS評分0-1分?？稍谘鼑Ｗo(hù)下室內(nèi)行走，行走距離逐漸增加，從每次10米增加至50米，行走時(shí)間每次10-15分鐘。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，從五點(diǎn)支撐法開始，每次保持5秒，每組10次，每日2次。患者能順利完成鍛煉，無不適反應(yīng)。復(fù)查腰椎X線片示：腰1椎體高度恢復(fù)滿意，骨水泥分布均勻，無滲漏。術(shù)后第7天停用抗生素。5.術(shù)后第8-10天（3-26至3-28）：患者腰背肌功能逐漸恢復(fù)，可獨(dú)立完成五點(diǎn)支撐法鍛煉，每組增加至15次，每日3次。室內(nèi)行走自如，可自行完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動。皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；雙下肢無腫脹、疼痛，未發(fā)生深靜脈血栓?；颊呒凹覍賹χ委熥o(hù)理效果滿意，焦慮情緒完全緩解。（四）出院護(hù)理（2025-03-29）1.出院評估：患者生命體征平穩(wěn)，腰背部疼痛消失，能在腰圍保護(hù)下獨(dú)立行走，日常生活活動能力良好。皮膚完整，雙下肢感覺、運(yùn)動功能正常。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)均正常。2.出院指導(dǎo)：①休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，術(shù)后1個月內(nèi)避免彎腰、扭腰、搬重物等動作，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。繼續(xù)佩戴腰圍1-2個月，每日佩戴時(shí)間不超過8小時(shí)，逐漸減少佩戴時(shí)間。②康復(fù)訓(xùn)練：堅(jiān)持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，五點(diǎn)支撐法每組20次，每日3次，術(shù)后1個月后可過渡到三點(diǎn)支撐法。踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮訓(xùn)練每日堅(jiān)持進(jìn)行。③飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高鈣、高維生素食物，如牛奶、雞蛋、豆制品、魚蝦、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)骨折愈合。保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便加重腰椎負(fù)擔(dān)。④定期復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查腰椎X線片，了解骨折愈合情況。如有腰背部疼痛加重、下肢麻木無力等不適，及時(shí)就診。⑤生活習(xí)慣：戒煙戒酒，保持良好的生活作息，避免熬夜。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，整理出院病歷資料，給予出院帶藥（塞來昔布膠囊200mg×10粒，必要時(shí)服用）。叮囑患者及家屬注意路途安全，到家后及時(shí)休息。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個案中，通過對患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；颊哐巢刻弁吹玫接行Ь徑猓瑥娜朐簳r(shí)的NRS評分7分降至出院時(shí)的0分；軀體活動能力逐步恢復(fù)，術(shù)后1周可在腰圍保護(hù)下床上坐起，術(shù)后2周可在協(xié)助下床邊站立，術(shù)后10天能在腰圍保護(hù)下獨(dú)立行走，日常生活活動能力良好；成功預(yù)防了壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；患者焦慮情緒得到明顯改善，從入院時(shí)的SAS評分55分降至出院時(shí)的正常范圍；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識和出院后的康復(fù)訓(xùn)練方法，對治療護(hù)理效果滿意。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.疼痛管理精細(xì)化：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，及時(shí)調(diào)整止痛方案，結(jié)合體位護(hù)理、非藥物止痛等措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.康復(fù)訓(xùn)練個體化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從臥床期間的踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮訓(xùn)練，到術(shù)后的腰背肌功能鍛煉，訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度逐漸增加，符合患者的恢復(fù)規(guī)律，促進(jìn)了患者軀體功能的恢復(fù)。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：通過心理評估及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，采取溝通交流、家庭支持、環(huán)境營造等多種措施，緩解了患者的焦慮，增強(qiáng)了患者配合治療護(hù)理的積極性。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細(xì)致度有待提高：在指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉時(shí)，雖然進(jìn)行了示范和講解，但對患者鍛煉過程中的動作規(guī)范性關(guān)注不夠，部分時(shí)候患者的動作存在不標(biāo)準(zhǔn)的情況，可能影響康復(fù)訓(xùn)練效果。2.健康宣教的形式不夠豐富：目前主要采用口頭