垂體瘤合并頭痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，因“反復(fù)頭痛3年，加重伴視物模糊1個(gè)月”于2025年3月10日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，呈持續(xù)性，程度較輕，VAS評分3-4分，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。1個(gè)月前頭痛加重，轉(zhuǎn)為搏動性疼痛，累及前額及眼眶部，VAS評分升至6-8分，伴惡心、畏光，夜間常因頭痛驚醒，同時(shí)出現(xiàn)雙眼視物模糊，尤以左側(cè)明顯，無復(fù)視、視野缺損。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行頭顱MRI檢查提示“垂體大腺瘤，大小約1.8-×2.0-×2.2-，向上壓迫視交叉，左側(cè)海綿竇輕度受累”，門診以“垂體瘤”收入神經(jīng)外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重近1個(gè)月下降約3kg。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。無吸煙、飲酒史，月經(jīng)史規(guī)律，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量及經(jīng)期與既往無明顯差異。家族中無垂體瘤及神經(jīng)系統(tǒng)疾病遺傳史。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，左側(cè)視力0.4，右側(cè)視力0.6，視野檢查提示左側(cè)顳側(cè)偏盲。雙側(cè)顳部及前額部壓痛陽性，無頸強(qiáng)直。心肺腹查體未見明顯異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.頭顱MRI（2025年3月8日，我院門診）：垂體窩內(nèi)可見類圓形占位性病變，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，大小約1.8-×2.0-×2.2-，邊界清，向上突破鞍隔壓迫視交叉，左側(cè)海綿竇輕度受侵，垂體柄受壓移位，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張。2.激素水平檢測（2025年3月10日，入院后）：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）25pg/ml（正常參考值7-63pg/ml），皮質(zhì)醇（8:00）18μg/dl（正常參考值6-21μg/dl），促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12.5pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），生長激素（GH）1.2ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），催乳素（PRL）23ng/ml（正常參考值5-25ng/ml），促性腺激素（FSH、LH）水平正常。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。4.血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見明顯異常。5.視力視野檢查：左側(cè)視力0.4，右側(cè)視力0.6；視野檢查采用Goldman視野計(jì)，提示左側(cè)顳側(cè)偏盲，右側(cè)視野大致正常。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者主要存在頭痛癥狀，VAS評分6-8分，影響睡眠和食欲；視力下降，左側(cè)顳側(cè)偏盲，存在視覺障礙風(fēng)險(xiǎn)；垂體瘤雖未引起明顯激素水平異常，但需警惕腫瘤x或治療后激素波動。2.心理狀態(tài)評估：患者因頭痛劇烈、視力下降及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮；睡眠質(zhì)量差，匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）評分12分，屬于睡眠障礙。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者已婚，配偶及子女對其關(guān)心照顧周到，家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用，但患者對垂體瘤相關(guān)疾病知識及護(hù)理方法了解較少，需要加強(qiáng)健康教育。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與垂體瘤壓迫周圍組織及顱內(nèi)壓輕度升高有關(guān)。2.焦慮：與頭痛劇烈、視力下降及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛癥狀及焦慮情緒有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與視力下降、視野缺損有關(guān)。5.知識缺乏：與對垂體瘤疾病知識、治療方案及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血、垂體功能低下等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者頭痛癥狀緩解，VAS評分降至3分以下。焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下。睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分降至7分以下。未發(fā)生因視力障礙導(dǎo)致的跌倒、碰撞等意外事件?；颊呒凹覍僬莆沾贵w瘤的基本疾病知識及頭痛緩解的自我護(hù)理方法。2.長期目標(biāo)（出院前）：患者頭痛癥狀得到有效控制，無明顯復(fù)發(fā)。焦慮情緒消失，心理狀態(tài)穩(wěn)定。睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，能保證充足睡眠?；颊呒凹覍偈炀氄莆招g(shù)后自我護(hù)理方法及并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)。未發(fā)生尿崩癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)處理。（三）護(hù)理措施1.頭痛護(hù)理：密切觀察頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每4小時(shí)評估一次VAS評分，并記錄于護(hù)理單上。遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物（如甘露醇）及止痛藥物（如布洛芬、曲馬多），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。甘露醇輸注時(shí)需快速滴注，確保在30分鐘內(nèi)輸完，同時(shí)觀察患者有無電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等情況；使用曲馬多時(shí)注意觀察有無惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，保持室內(nèi)光線柔和、溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%），減少噪音刺激，避免患者情緒激動。指導(dǎo)患者采取緩解頭痛的非藥物方法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松、聽舒緩音樂等，每次15-20分鐘，每日2-3次。避免誘發(fā)頭痛的因素，如強(qiáng)光、勞累、情緒緊張等，指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)采取頭高位（床頭抬高15-30°），以減輕顱內(nèi)壓。2.焦慮護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予情感支持和心理安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者詳細(xì)講解垂體瘤的疾病知識、治療方案（如手術(shù)、藥物治療等）及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，讓患者感受到家人的關(guān)心和愛護(hù)。根據(jù)患者的興趣愛好，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒樱玳喿x、看電視、散步等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。必要時(shí)請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)，如認(rèn)知行為療法等。3.睡眠護(hù)理：評估患者的睡眠情況，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、睡眠質(zhì)量等，制定個(gè)性化的睡眠計(jì)劃。保持病房安靜，避免夜間查房、治療等操作影響患者睡眠，必要時(shí)拉上窗簾，創(chuàng)造黑暗的睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如規(guī)律作息、睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳、按摩等，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解身體疲勞，幫助入睡。若患者睡眠障礙嚴(yán)重，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克?。?，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.安全護(hù)理：評估病房環(huán)境，移除地面障礙物，保持地面干燥、整潔，防止患者跌倒。在患者床頭、床尾及衛(wèi)生間等位置安裝扶手，方便患者起身和行走。指導(dǎo)患者在視力障礙的情況下，活動時(shí)需有人陪伴，避免獨(dú)自外出或進(jìn)行危險(xiǎn)操作（如倒水、做飯等）。將常用物品（如水杯、呼叫器等）放在患者伸手可及的地方，避免患者因?qū)ふ椅锲范l(fā)生意外。定期檢查患者的視力、視野變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放垂體瘤疾病知識手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等。指導(dǎo)患者及家屬觀察頭痛、視力變化等癥狀，如出現(xiàn)頭痛加重、視力突然下降、視野缺損擴(kuò)大等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。講解術(shù)后自我護(hù)理方法，如傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、休息與活動等，告知患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動、用力咳嗽、打噴嚏等，以防顱內(nèi)壓升高。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，避免自行停藥或調(diào)整藥物劑量。告知患者定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括頭顱MRI、激素水平檢測、視力視野檢查等，復(fù)查時(shí)間根據(jù)醫(yī)生建議確定。6.并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：尿崩癥：密切觀察患者的尿量、尿色及尿比重變化，每小時(shí)記錄尿量，若尿量超過200ml/h，尿比重低于1.005，提示可能發(fā)生尿崩癥，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予彌凝等藥物治療，并補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平（如血鈉、血鉀、血氯等），觀察患者有無乏力、惡心、嘔吐、煩躁不安等電解質(zhì)紊亂的癥狀，若出現(xiàn)異常，及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整電解質(zhì)。顱內(nèi)出血：術(shù)后密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)意識障礙、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓升高的癥狀，提示可能發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。垂體功能低下：術(shù)后定期監(jiān)測患者的激素水平，觀察患者有無乏力、怕冷、體重增加、月經(jīng)紊亂等垂體功能低下的癥狀，若出現(xiàn)異常，及時(shí)遵醫(yī)囑給予激素替代治療。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025年3月10日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即進(jìn)行入院評估，測量生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，雙側(cè)顳部及前額部壓痛陽性，左側(cè)視力0.4，右側(cè)視力0.6，左側(cè)顳側(cè)偏盲。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，完成各項(xiàng)入院檢查（如血常規(guī)、血生化、激素水平檢測等）。針對患者頭痛癥狀，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評估VAS評分降至5分。指導(dǎo)患者采取頭高位臥床休息，避免強(qiáng)光和噪音刺激。與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其情緒焦慮，SAS評分65分，向患者簡單講解垂體瘤的疾病知識，告知其目前病情可控，減輕其恐懼心理，并鼓勵家屬多陪伴患者。夜間患者訴頭痛加重，VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予曲馬多50mg肌肉注射，1小時(shí)后頭痛緩解，VAS評分降至3分，患者順利入睡。（二）入院第2-3天護(hù)理（2025年3月11日-12日）入院第2天，患者頭痛癥狀較前緩解，VAS評分維持在3-4分。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊口服，每日2次。協(xié)助患者完成頭顱MRI增強(qiáng)掃描及視力視野檢查，檢查過程中全程陪伴患者，給予心理支持，緩解其緊張情緒。檢查結(jié)果回報(bào)后，主管醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)講解病情，制定手術(shù)治療方案（經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)），責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，解答患者的疑問，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次，以清潔鼻腔；告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）；備皮（鼻腔周圍皮膚）；遵醫(yī)囑完善術(shù)前各項(xiàng)檢查（如心電圖、胸片等）；術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（佐匹克隆3mg口服），保證患者充足睡眠?；颊呓箲]情緒較前減輕，SAS評分降至55分，睡眠質(zhì)量有所改善，PSQI評分10分。入院第3天，患者無頭痛發(fā)作，VAS評分2分。繼續(xù)完善術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后咳嗽、咳痰訓(xùn)練（用手按壓傷口部位，輕輕咳嗽），以預(yù)防術(shù)后肺部感染。向患者講解術(shù)后體位要求（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，6小時(shí)后床頭抬高15-30°）及飲食注意事項(xiàng)（術(shù)后6小時(shí)后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食）。患者及家屬對手術(shù)相關(guān)知識掌握較好，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。（三）手術(shù)當(dāng)日護(hù)理（2025年3月13日）患者于上午8:00在全麻下行經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，于10:30返回病房。術(shù)后患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，視力較術(shù)前無明顯變化。術(shù)后護(hù)理：遵醫(yī)囑給予去枕平臥6小時(shí)，6小時(shí)后床頭抬高15-30°，以減輕顱內(nèi)壓。密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測量一次。觀察鼻腔有無滲血、滲液，指導(dǎo)患者避免用力擤鼻、挖鼻，以防鼻腔出血。術(shù)后6小時(shí)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食（米湯），無惡心、嘔吐等不適。密切觀察患者的尿量變化，每小時(shí)記錄尿量，術(shù)后尿量維持在150-200ml/h，尿比重1.010，在正常范圍?；颊咝g(shù)后訴輕微頭痛，VAS評分3分，未給予止痛藥物，指導(dǎo)其通過深呼吸放松緩解疼痛。（四）術(shù)后第1-3天護(hù)理（2025年3月14日-16日）術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，頭痛癥狀消失，VAS評分1分。鼻腔有少量淡紅色滲液，給予更換鼻腔敷料，告知患者滲液量在正常范圍，無需擔(dān)心。尿量維持在180-220ml/h，尿比重1.008-1.012，遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)水平，血鈉1xmmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范圍?；颊哌M(jìn)食半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），食欲良好。術(shù)后第2天，患者鼻腔滲液減少，改為每日更換鼻腔敷料一次。視力檢查提示左側(cè)視力0.5，右側(cè)視力0.7，較術(shù)前有所改善，左側(cè)顳側(cè)偏盲范圍縮小?；颊呖稍诖采献鸹顒樱笇?dǎo)其進(jìn)行四肢功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。繼續(xù)監(jiān)測尿量及電解質(zhì)水平，尿量正常，電解質(zhì)無異常?；颊呓箲]情緒消失，SAS評分降至45分，睡眠質(zhì)量良好，PSQI評分6分。術(shù)后第3天，患者可下床活動，在病房內(nèi)緩慢行走，無頭暈、乏力等不適。鼻腔敷料干燥，無滲血、滲液。遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，提示術(shù)區(qū)無出血，腫瘤切除徹底。激素水平檢測提示ACTH22pg/ml，皮質(zhì)醇（8:00）16μg/dl，TSH2.1mIU/L，F(xiàn)T33.4pmol/L，F(xiàn)T412.3pmol/L，均在正常范圍。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，但避免劇烈運(yùn)動和用力咳嗽。（五）術(shù)后第4-7天護(hù)理（2025年3月17日-20日）術(shù)后第4天，患者恢復(fù)良好，無頭痛、頭暈等不適癥狀，視力進(jìn)一步改善，左側(cè)視力0.6，右側(cè)視力0.8，左側(cè)顳側(cè)偏盲基本消失。遵醫(yī)囑停止監(jiān)測尿量，改為每日測量一次。患者進(jìn)食軟食，飲食正常，二便通暢。指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻腔護(hù)理，每日用生理鹽水滴鼻，保持鼻腔濕潤。術(shù)后第5-6天，患者活動自如，可在病區(qū)內(nèi)散步，生活能夠自理。繼續(xù)給予健康教育，指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，保持鼻腔清潔，避免感冒等。告知患者術(shù)后復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）及復(fù)查項(xiàng)目?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作滿意，能熟練掌握術(shù)后自我護(hù)理方法。術(shù)后第7天，患者病情穩(wěn)定，無任何不適癥狀，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、活動、用藥、復(fù)查等方面，并留下聯(lián)系x，以便患者及家屬隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過對患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理成效?；颊呷朐簳r(shí)頭痛劇烈（VAS評分6-8分），經(jīng)過止痛藥物治療及非藥物干預(yù)后，頭痛癥狀逐漸緩解，術(shù)后第1天頭痛消失（VAS評分1分）；焦慮情緒明顯減輕，SAS評分從入院時(shí)的65分降至出院時(shí)的45分；睡眠質(zhì)量顯著改善，PSQI評分從12分降至6分；視力障礙得到改善，左側(cè)視力從0.4提升至0.6，右側(cè)視力從0.6提升至0.8，左側(cè)顳側(cè)偏盲基本消失；未發(fā)生因視力障礙導(dǎo)致的跌倒、碰撞等意外事件；患者及家屬熟練掌握了垂體瘤的疾病知識、手術(shù)前后的護(hù)理方法及并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)；術(shù)后未發(fā)生尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，患者順利康復(fù)出院。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評估的及時(shí)性有待提高：在患者入院當(dāng)日夜間頭痛加重時(shí)，