膽囊癌侵犯膽管的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，65歲，因“皮膚、鞏膜黃染2周，右上腹隱痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有膽囊結(jié)石病史8年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進行性加重，伴尿色加深，呈濃茶色，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適，未予重視。1周前出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，疼痛無放射，與飲食無明顯關系，伴食欲減退，進食量較前減少約1/3，偶有惡心，無嘔吐，無腹瀉、便秘。為求進一步診治來我院就診，門診查肝功能：總膽紅素189.6μmol/L，直接膽紅素126.3μmol/L，間接膽紅素63.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶156U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶128U/L，堿性磷酸酶385U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶452U/L；腹部超聲提示：膽囊壁增厚，膽囊腔內(nèi)可見一大小約3.5-×2.8-的低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，侵犯至肝外膽管，肝外膽管擴張，內(nèi)徑約1.5-，肝內(nèi)膽管輕度擴張。門診以“膽囊占位性病變伴膽道梗阻”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳，大小便如上述，體重近1周下降約3kg。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.3%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝功能：總膽紅素192.5μmol/L，直接膽紅素128.7μmol/L，間接膽紅素63.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶162U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶135U/L，堿性磷酸酶392U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶460U/L，白蛋白35.2g/L，球蛋白28.5g/L，白球比1.2。腫瘤標志物：CA19-9856U/ml，CEA12.5ng/ml，AFP2.3ng/ml。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。2.影像學檢查：腹部增強CT：膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊腔內(nèi)見一大小約3.8-×3.0-的軟組織腫塊，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度下降，腫塊侵犯肝外膽管上段，致肝外膽管上段狹窄，狹窄以上肝內(nèi)外膽管擴張，肝內(nèi)膽管最大內(nèi)徑約1.2-，肝外膽管擴張內(nèi)徑約1.6-。肝臟形態(tài)、大小正常，肝實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度灶。胰腺、脾臟未見明顯異常。腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。MRCP：肝內(nèi)外膽管擴張，肝外膽管上段見不規(guī)則狹窄，狹窄處可見軟組織信號影，膽囊內(nèi)信號不均，考慮膽囊占位性病變侵犯膽管。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）診斷與分期結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.膽囊癌（T3N0M0，Ⅲ期）侵犯肝外膽管；2.膽道梗阻伴膽汁淤積性黃疸；3.膽囊結(jié)石；4.高血壓病2級（很高危組）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足的風險：與食欲減退、惡心、潛在的手術出血等有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、膽道梗阻致消化吸收障礙、食欲減退等有關。3.皮膚完整性受損的風險：與黃疸致皮膚瘙癢、膽汁酸鹽沉積刺激皮膚有關。4.疼痛：與腫瘤侵犯、手術創(chuàng)傷等有關。5.焦慮/恐懼：與對疾病性質(zhì)、治療方案及預后的未知有關。6.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、留置引流管、機體抵抗力下降等有關。7.知識缺乏：與對疾病治療、護理及康復知識不了解有關。8.潛在并發(fā)癥：膽瘺、膽道出血、肝功能衰竭、肺部感染、深靜脈血栓形成等。（二）護理目標1.患者住院期間維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)，尿量正常（≥30ml/h）。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。3.患者皮膚瘙癢癥狀減輕或消失，皮膚完整無破損。4.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。5.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。6.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)、C反應蛋白等感染指標正常。7.患者及家屬掌握疾病治療、護理及康復相關知識。8.患者住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征變化，尤其是體溫、血壓的變化。觀察皮膚、鞏膜黃染的程度及變化，記錄尿色、尿量。每日監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化?；颊呷朐簳r血壓135/85mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，每日定時測量血壓2次，確保血壓控制在140/90mmHg以下。2.改善肝功能與營養(yǎng)支持：因患者存在膽道梗阻，肝功能受損，遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注qd，多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注qd。同時給予腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況計算每日所需熱量，給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注qd，脂肪乳注射液250ml靜脈滴注qd，維生素C2.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注qd。指導患者進食高熱量、高蛋白、低脂易消化的飲食，如米粥、面條、蒸蛋、魚肉等，避免油膩、辛辣刺激性食物。每日評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、白蛋白等指標。經(jīng)過1周的術前準備，患者肝功能指標略有改善，總膽紅素降至175.3μmol/L，白蛋白升至36.5g/L，體重穩(wěn)定在52kg。3.皮膚護理：患者因黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，指導患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。每日用溫水擦拭皮膚2次，保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少皮膚摩擦。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂止癢，必要時口服氯雷他定10mgqd。觀察皮膚有無破損、感染等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。經(jīng)過護理，患者皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，皮膚完整無破損。4.疼痛護理：評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，采用數(shù)字評分法（NRS）記錄疼痛評分。患者入院時右上腹隱痛，疼痛評分為3分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射qd，緩解膽道痙攣引起的疼痛。指導患者采用深呼吸、放松訓練等非藥物鎮(zhèn)痛方法，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。密切觀察疼痛緩解情況，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案?；颊咛弁丛u分維持在2分以下。5.心理護理：患者及家屬對疾病性質(zhì)、治療方案及預后存在擔憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。護士主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其主訴，向其詳細講解膽囊癌的相關知識、手術治療的必要性、手術方式、術前術后的注意事項及預后情況，介紹成功案例，增強患者及家屬的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，給予心理支持與安慰。同時，做好家屬的工作，讓家屬給予患者更多的關心與照顧，共同幫助患者緩解焦慮情緒。經(jīng)過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理。6.術前準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如心電圖、胸部X線片、腹部CT等。術前1日給予患者皮膚準備，范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括會陰部皮膚，備皮時動作輕柔，避免損傷皮膚。術前12小時禁食，4小時禁飲，遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準備，確保腸道清潔。術前晚給予地西泮10mg肌內(nèi)注射，保證患者充足睡眠。術晨測量生命體征，留置胃管、尿管，遵醫(yī)囑給予術前用藥，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，預防感染。（二）術后護理1.術后監(jiān)護與生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月17日在全麻下行“膽囊癌根治術+肝外膽管部分切除術+膽腸吻合術”，手術歷時4小時，術中出血約300ml，輸注紅細胞懸液2U。術后返回肝膽外科ICU，給予全麻術后護理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況。術后6小時患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，血氧飽和度98%，轉(zhuǎn)回普通病房。2.引流管護理：患者術后留置胃管、尿管、腹腔引流管、T型引流管各1根，做好各引流管的護理至關重要。①胃管：妥善固定胃管，防止脫出，保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，記錄24小時引流量。術后1-2日引流液為墨綠色胃液，量約200-300ml/d，術后3日引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量減少。術后5日患者肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。②尿管：妥善固定尿管，保持尿管通暢，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，預防尿路感染。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，記錄24小時尿量。術后3日患者能自行下床活動，遵醫(yī)囑拔除尿管，患者排尿順利，無尿頻、尿急、尿痛等不適。③腹腔引流管：妥善固定腹腔引流管，標識清晰，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，術后1-2日引流液為淡紅色血性液體，量約100-150ml/d，術后3-4日引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量逐漸減少。術后7日引流液量少于10ml/d，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。④T型引流管：妥善固定T型引流管，用膠布將其固定于腹壁，防止脫出，引流袋低于切口水平，防止膽汁反流引起感染。保持引流管通暢，定期擠壓引流管，避免膽汁淤積。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，正常膽汁為金黃色或黃綠色，清亮透明，術后1-2日膽汁量約300-500ml/d，以后逐漸減少至200ml/d左右。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。術后2周行T型管造影，提示膽道通暢，無狹窄、梗阻等情況，遵醫(yī)囑夾閉T型引流管，觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等不適，夾管3日后無異常，遵醫(yī)囑拔除T型引流管。3.傷口護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術后每日更換切口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。如發(fā)現(xiàn)切口敷料滲濕、污染，及時更換。觀察切口愈合情況，有無紅腫、硬結(jié)、疼痛等感染跡象?；颊咝g后切口愈合良好，無感染發(fā)生，術后10日拆線。4.疼痛護理：術后患者因手術創(chuàng)傷出現(xiàn)切口疼痛，采用NRS評分法評估疼痛程度，術后6小時疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注q12h，疼痛評分降至2分以下。指導患者翻身、活動時用手按壓切口，減輕疼痛。鼓勵患者早期床上活動，促進腸蠕動恢復，減輕腹脹引起的疼痛。5.飲食護理：術后早期禁食水，待胃腸功能恢復，肛門排氣后開始進食。遵循循序漸進的原則，先給予少量溫開水，無不適后給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，再逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如米粥、面條等，最后過渡到軟食。飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)，避免油膩、辛辣、生冷刺激性食物。觀察患者進食后的反應，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。患者術后5日開始進食流質(zhì)飲食，無不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，術后2周恢復正常飲食，食欲良好，體重增加至53kg。6.活動指導：術后早期鼓勵患者床上活動，如翻身、四肢屈伸等，術后6小時協(xié)助患者床上坐起，術后1日協(xié)助患者下床站立，術后2日開始在病房內(nèi)行走，逐漸增加活動量?；顒訒r注意保護引流管，避免引流管脫出。指導患者進行有效咳嗽咳痰，預防肺部感染。患者術后活動能力逐漸恢復，術后1周能自主在病房內(nèi)行走，無明顯不適。7.并發(fā)癥的觀察與護理：①膽瘺：是術后嚴重的并發(fā)癥之一，密切觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀，觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引流液為黃綠色膽汁樣液體，量突然增多，應警惕膽瘺的發(fā)生。術后遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，保持腹腔引流管通暢，避免膽汁淤積?；颊咝g后未發(fā)生膽瘺。②膽道出血：觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛等癥狀，監(jiān)測血壓、心率等生命體征，觀察引流液的顏色，如引流液為鮮紅色血性液體，量增多，應警惕膽道出血的發(fā)生。術后遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，如氨甲環(huán)酸0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注qd。患者術后未發(fā)生膽道出血。③肝功能衰竭：密切觀察患者的意識狀態(tài)、黃疸變化、肝功能指標等，術后繼續(xù)給予保肝藥物治療，避免使用肝毒性藥物。患者術后肝功能指標逐漸恢復正常，未發(fā)生肝功能衰竭。④肺部感染：鼓勵患者有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，必要時給予霧化吸入，如生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入tid，稀釋痰液，促進痰液排出?；颊咝g后未發(fā)生肺部感染。⑤深靜脈血栓形成：鼓勵患者早期活動，定時翻身，按摩下肢肌肉，促進下肢血液循環(huán)。觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等癥狀，監(jiān)測凝血功能指標?；颊咝g后未發(fā)生深靜脈血栓形成。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前皮膚護理到位：針對患者黃疸引起的皮膚瘙癢，采取了溫水擦拭、穿著棉質(zhì)衣物、外涂爐甘石洗劑等措施，有效減輕了患者的瘙癢癥狀，保持了皮膚的完整性，未發(fā)生皮膚破損感染。2.引流管護理規(guī)范：術后對各引流管進行了妥善固定、標識清晰，嚴格執(zhí)行無菌操作，定期觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，確保了引流管的通暢，及時發(fā)現(xiàn)并處理了引流管相關的問題，患者未發(fā)生引流管脫出、感染等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥預防有效：通過密切觀察病情、早期活動、合理使用抗生素等措施，有效預防了膽瘺、膽道出血、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，患者術后恢復順利。4.心理護理及時：針對患者及家屬的焦慮情緒，及時進行了溝通交流，給予了心理支持與安慰，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強了患者治療的信心，使其能積極配合治療與護理。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：雖然術前術后給予了營養(yǎng)支持