電擊傷創(chuàng)面處理的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“高壓電擊傷后全身多處疼痛、創(chuàng)面出血2小時”于2025年8月15日14:30急診入院。患者系建筑工人，工作時不慎接觸10kV高壓電線，當即被擊倒，意識喪失約5分鐘，蘇醒后自覺全身多處劇痛，雙上肢、胸腹部可見明顯創(chuàng)面，伴有少量滲血，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無呼吸困難、心悸。由同事緊急撥打120送入我院，急診予補液、止血等對癥處理后收治入燒傷x科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。（二）入院查體體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。意識清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，胸腹部可見約15-×10-大小創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈焦黃色，質(zhì)地硬，邊界不清，可見少量滲血；雙上肢前臂及手背可見多處大小不等創(chuàng)面，最大約8-×6-，最小約2-×3-，創(chuàng)面基底紅白相間，部分區(qū)域可見焦痂，伴有滲液。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1515:00）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.1%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血生化（2025-08-1515:30）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，葡萄糖6.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.心肌酶譜（2025-08-1516:00）：肌酸激酶（CK）850U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脫氫酶（LDH）280U/L，α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）220U/L。4.凝血功能（2025-08-1516:20）：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，凝血酶時間（TT）16.8秒，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L。5.心電圖（2025-08-1515:10）：竇性心律，心率92次/分，大致正常心電圖。6.胸部X線片（2025-08-1515:40）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。7.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025-08-1517:00）：待回報。（四）病情評估患者為高壓電擊傷，創(chuàng)面主要分布于胸腹部及雙上肢，總面積約25%TBSA，其中深Ⅱ度創(chuàng)面約15%TBSA，Ⅲ度創(chuàng)面約10%TBSA。目前患者意識清楚，生命體征相對平穩(wěn)，但存在創(chuàng)面感染風險，且心肌酶譜中CK升高，提示可能存在心肌損傷，需密切監(jiān)測病情變化。同時，患者創(chuàng)面疼痛明顯，可能影響休息和情緒，需加強疼痛管理。此外，患者為建筑工人，對疾病認知程度較低，擔心創(chuàng)面愈合及后續(xù)工作能力，存在焦慮情緒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與高壓電擊傷導致全身多處創(chuàng)面有關(guān)。2.有感染的風險：與創(chuàng)面暴露、機體抵抗力下降有關(guān)。3.急性疼痛：與創(chuàng)面組織損傷、神經(jīng)刺激有關(guān)。4.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔心創(chuàng)面愈合及工作能力有關(guān)。5.體液不足的風險：與創(chuàng)面滲液過多有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與創(chuàng)面修復消耗增加、攝入不足有關(guān)。7.知識缺乏：與對電擊傷創(chuàng)面護理知識不了解有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者創(chuàng)面滲血、滲液得到有效控制，創(chuàng)面保持清潔干燥。生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象。患者疼痛評分控制在4分以下?；颊呓箲]情緒有所緩解，能配合各項治療護理工作。體液平衡得到維持，尿量保持在30ml/h以上。2.中期目標（入院4-14天）：深Ⅱ度創(chuàng)面開始愈合，肉芽組織生長良好，Ⅲ度創(chuàng)面焦痂開始溶解。無創(chuàng)面感染發(fā)生，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性。患者疼痛得到有效緩解，睡眠質(zhì)量改善。患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加。患者掌握基本的創(chuàng)面護理知識和自我護理方法。3.長期目標（入院15天-出院）：創(chuàng)面基本愈合，無瘢痕增生或瘢痕增生輕微?；颊咧w功能恢復良好，能進行日常生活活動。患者焦慮情緒消失，對疾病預(yù)后充滿信心?；颊吣苷_進行出院后的創(chuàng)面護理和康復鍛煉。（三）護理措施規(guī)劃針對上述護理診斷和目標，制定以下護理措施：創(chuàng)面護理、病情觀察、疼痛管理、心理護理、液體復蘇、營養(yǎng)支持、健康教育等，并根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整護理措施。三、護理過程與干預(yù)措施（一）創(chuàng)面護理1.創(chuàng)面清創(chuàng)：入院后立即協(xié)助醫(yī)生進行創(chuàng)面清創(chuàng)?；颊呷∑脚P位，暴露創(chuàng)面，用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的污物和壞死組織，對于胸腹部較大創(chuàng)面，用碘伏棉球消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍約5-，然后用無菌紗布輕輕擦干創(chuàng)面。清創(chuàng)過程中動作輕柔，避免加重創(chuàng)面損傷，同時密切觀察患者生命體征變化，患者出現(xiàn)疼痛加劇時，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈注射。清創(chuàng)后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔。2.創(chuàng)面換藥：根據(jù)創(chuàng)面情況決定換藥頻率，初期每日換藥2次，待創(chuàng)面滲液減少后改為每日1次。換藥前準備好無菌換藥包、生理鹽水、碘伏、凡士林紗布、無菌紗布等物品，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。換藥時，先去除創(chuàng)面上的舊敷料，觀察創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面滲液量、顏色、性質(zhì)，創(chuàng)面基底組織生長情況，有無感染征象等。用生理鹽水棉球輕柔擦拭創(chuàng)面，去除創(chuàng)面壞死組織和分泌物，然后用碘伏消毒創(chuàng)面，待碘伏干燥后，對于深Ⅱ度創(chuàng)面，敷以凡士林紗布，促進創(chuàng)面上皮細胞生長；對于Ⅲ度創(chuàng)面，敷以濕潤燒傷膏，促進焦痂溶解。最后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，妥善固定。換藥過程中，與患者溝通，分散其注意力，減輕疼痛感受。3.創(chuàng)面保護：告知患者避免搔抓創(chuàng)面，保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，避免敷料浸濕。指導患者采取舒適體位，避免創(chuàng)面受壓，胸腹部創(chuàng)面患者睡覺時可墊軟枕，雙上肢創(chuàng)面患者可將患肢抬高，高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕創(chuàng)面腫脹。協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止創(chuàng)面敷料脫落和創(chuàng)面損傷。4.焦痂處理：對于Ⅲ度創(chuàng)面形成的焦痂，密切觀察焦痂的軟化、溶解情況。入院第5天，患者胸腹部Ⅲ度創(chuàng)面焦痂開始軟化，協(xié)助醫(yī)生進行焦痂開窗引流，用無菌剪刀在焦痂上剪開多個小口，便于創(chuàng)面分泌物引流，防止焦痂下感染。開窗后加強創(chuàng)面換藥，觀察創(chuàng)面引流情況，及時清除壞死組織。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1小時記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時記錄1次。密切觀察患者體溫變化，體溫超過38.5℃時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。入院第3天，患者體溫升至38.7℃，給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復測體溫降至38.2℃，遵醫(yī)囑抽血查血常規(guī)，結(jié)果顯示白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.5%，考慮創(chuàng)面感染可能，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素用量。2.創(chuàng)面情況觀察：每次換藥時仔細觀察創(chuàng)面，記錄創(chuàng)面的大小、深度、滲液量、顏色、性質(zhì)，創(chuàng)面基底組織生長情況，有無肉芽組織增生、上皮細胞生長，有無紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染征象。同時觀察創(chuàng)面周圍皮膚情況，有無紅腫、硬結(jié)等。做好創(chuàng)面護理記錄，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。3.全身情況觀察：觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況、食欲、睡眠等情況。密切觀察患者有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、心悸等癥狀，警惕電擊傷后遲發(fā)性損傷，如心肌損傷、腦水腫等。每日監(jiān)測患者尿量，記錄24小時出入量，維持體液平衡。入院第2天，患者出現(xiàn)尿量減少，約20ml/h，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補液速度，2小時后尿量恢復至35ml/h。定期復查血常規(guī)、血生化、心肌酶譜等指標，觀察指標變化情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。（三）疼痛管理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估1次，記錄疼痛評分。疼痛評分≥4分時，及時報告醫(yī)生，采取鎮(zhèn)痛措施。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，初期患者疼痛評分較高，約6-7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5-10mg靜脈注射，必要時每4-6小時重復使用。入院第4天，患者疼痛評分降至3-4分，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次。用藥后密切觀察患者鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等。患者口服布洛芬后出現(xiàn)輕微惡心，給予甲氧氯普胺10mg口服，癥狀緩解。3.非藥物鎮(zhèn)痛：采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓，減輕疼痛。通過與患者聊天、聽音樂、看視頻等方式分散其注意力，緩解疼痛感受。保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜，減少外界刺激。指導患者進行深呼吸、放松訓練，減輕焦慮情緒，從而緩解疼痛。（四）心理護理1.建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，關(guān)心體貼患者，了解其心理需求和情緒變化。耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，讓患者感受到被理解和尊重。2.疾病知識宣教：向患者詳細講解電擊傷的病因、病理生理過程、治療方法、護理措施及預(yù)后情況，讓患者對疾病有全面的認識，減輕其對疾病的恐懼和焦慮。用通俗易懂的語言解釋各項檢查和治療的目的、過程及注意事項，讓患者積極配合治療護理工作。3.心理疏導：針對患者擔心創(chuàng)面愈合及后續(xù)工作能力的問題，向患者介紹成功的治療案例，增強其對疾病預(yù)后的信心。鼓勵患者家屬和朋友多關(guān)心、支持患者，給予患者情感上的安慰和鼓勵。幫助患者制定康復計劃，讓患者看到康復的希望，積極參與康復過程。4.情緒調(diào)節(jié)：觀察患者情緒變化，當患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒時，及時進行疏導。指導患者采用放松訓練、冥想等方法調(diào)節(jié)情緒，保持良好的心態(tài)。（五）液體復蘇1.補液方案制定：根據(jù)患者創(chuàng)面面積和深度，遵醫(yī)囑制定補液方案。采用晶體液和膠體液相結(jié)合的方式進行補液，晶體液選用平衡鹽溶液，膠體液選用羥乙基淀粉。補液量根據(jù)燒傷補液公式計算，第一個24小時補液量=體重（kg）×燒傷面積（%TBSA）×1.5ml，其中晶體液占2/3，膠體液占1/3，另加生理需要量2000ml?；颊唧w重65kg，燒傷面積25%TBSA，第一個24小時補液量=65×25×1.5+2000=2437.5+2000=4437.5ml，其中晶體液2958.3ml，膠體液1479.2ml。2.補液速度調(diào)節(jié)：第一個24小時內(nèi)，前8小時補液量為總量的1/2，即2218.75ml，后16小時補液量為總量的1/2，即2218.75ml。根據(jù)患者尿量、生命體征等情況調(diào)整補液速度，維持尿量在30-50ml/h。入院后前8小時，補液速度約為277ml/h，后16小時補液速度約為1xml/h。3.補液觀察：密切觀察患者尿量、尿色變化，記錄24小時出入量。監(jiān)測患者血壓、心率、中心靜脈壓等指標，評估循環(huán)功能。定期復查血生化指標，觀察電解質(zhì)、酸堿平衡情況，及時調(diào)整補液方案。入院第3天，患者出現(xiàn)輕度低鉀血癥，血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑在補液中加入氯化鉀1.5g，糾正低鉀血癥。（六）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：入院時對患者進行營養(yǎng)評估，患者身高175-，體重65kg，體重x（BMI）21.2kg/m2，屬于正常范圍，但創(chuàng)面修復需要大量營養(yǎng)物質(zhì)，存在營養(yǎng)風險。2.飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證創(chuàng)面修復所需的營養(yǎng)物質(zhì)。指導患者多進食瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，多吃新鮮蔬菜和水果，補充維生素和礦物質(zhì)。少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負擔。必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助營養(yǎng)支持。3.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、血生化等指標，評估營養(yǎng)狀況。觀察患者食欲、進食量情況，及時調(diào)整飲食方案。入院第7天，患者體重64.5kg，略有下降，遵醫(yī)囑增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用量，每日給予500ml腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，補充營養(yǎng)。入院第14天，患者體重恢復至65.5kg，營養(yǎng)狀況得到改善。（七）健康教育1.創(chuàng)面護理知識：向患者及家屬講解創(chuàng)面換藥的方法、頻率、注意事項，指導家屬協(xié)助患者進行創(chuàng)面護理。告知患者創(chuàng)面愈合過程中的注意事項，如避免創(chuàng)面受壓、保持創(chuàng)面清潔干燥、避免搔抓創(chuàng)面等。2.康復鍛煉指導：根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況，指導患者進行適當?shù)目祻湾憻?。雙上肢創(chuàng)面患者在創(chuàng)面愈合初期，進行手指屈伸、腕關(guān)節(jié)活動等被動鍛煉，逐漸過渡到主動鍛煉，如肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動，防止肢體功能障礙。胸腹部創(chuàng)面患者在創(chuàng)面愈合后，進行深呼吸、翻身等活動，促進肺功能恢復。3.安全知識宣教：向患者講解電擊傷的預(yù)防知識，如在工作中遵守安全操作規(guī)程，穿戴絕緣防護用品，避免接觸高壓電線等。告知患者出院后注意休息，避免過度勞累，定期復查，如有不適及時就診。4.用藥指導：向患者及家屬講解出院后所需服用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項，指導患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經(jīng)過30天的治療和護理，創(chuàng)面基本愈合，胸腹部及雙上肢創(chuàng)面均已結(jié)痂脫落，無感染發(fā)生。生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.5-37.2℃，脈搏78-88次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg。血常規(guī)、血生化、心肌酶譜等指標均恢復正常。患者疼痛評分降至0分，睡眠質(zhì)量良好。焦慮情緒消失，對疾病預(yù)后充滿信心?；颊呒凹覍僬莆樟藙?chuàng)面護理知識和康復鍛煉方法，能正確進行自我護理。（二）護理過程中的亮點1.創(chuàng)面護理精細化：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面不同深度和情況采取不同的換藥方法，如深Ⅱ度創(chuàng)面使用凡士林紗布，Ⅲ度創(chuàng)面使用濕潤燒傷膏，促進創(chuàng)面愈合。及時進行焦痂開窗引流，防止焦痂下感染，提高了創(chuàng)面愈合質(zhì)量。2.疼痛管理個體化：采用數(shù)字疼痛評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，聯(lián)合使用藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效緩解了患者疼痛，提高了患者舒適度。3.心理護理人性化：主動與患者溝通交流，了解其心理需求，針對性地進行心理疏導和疾病知識宣教，鼓勵家屬參與患者護理，給予患者情感