電擊傷心肺復(fù)蘇的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，工人，因“電擊后意識(shí)喪失、呼吸心跳停止20分鐘”于2025年8月15日14:30由急救車送入我院急診科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者當(dāng)日在工廠車間操作機(jī)床時(shí)，因設(shè)備線路老化漏電，右手不慎接觸帶電部件，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失，倒地不起。同事發(fā)現(xiàn)后立即切斷電源，呼喊患者無應(yīng)答，觸摸頸動(dòng)脈無搏動(dòng)，自主呼吸消失，遂撥打120急救電hua。急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間為14:10，到達(dá)時(shí)患者仍無意識(shí)，無自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)（胸外按壓頻率100-120次/分，潮氣量500-600ml），同時(shí)給予球囊面罩通氣，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)，于14:15給予1次雙向波200J電除顫，除顫后繼續(xù)胸外按壓及通氣。14:20心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率85次/分，頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，但仍無意識(shí)，自主呼吸微弱（呼吸頻率6次/分，潮氣量約200ml），立即給予氣管插管，接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?80%，PEEP5-H?O，RR12次/分，VT500ml），建立靜脈通路，給予生理鹽水500ml快速靜滴，途中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，于14:30送入我院急診科。（三）體格檢查T36.2℃，P92次/分，R12次/分（呼吸機(jī)輔助），BP85/55mmHg，SpO?91%（FiO?80%）。意識(shí)呈深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分3分（E1V1M1）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對(duì)光反射消失?？诖桨l(fā)紺，氣管插管固定良好，插管深度23-，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。右手掌及前臂可見約5-×3-大小的電擊傷創(chuàng)面，創(chuàng)面皮膚焦黑，邊界清晰，無明顯滲血滲液。雙側(cè)巴氏征陽性，四肢肌張力增高，肌力0級(jí)。（四）輔助檢查1.心電圖：入院時(shí)示竇性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置，可見偶發(fā)室性早搏。2.血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。3.生化檢查：GLU8.9mmol/L，K?3.3mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.1mmol/L；BUN7.8mmol/L，Cr115μmol/L；AST120U/L，ALT85U/L，CK2500U/L，CK-MB85U/L，LDH350U/L；cTnI0.8ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）。4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯‵iO?80%）：pH7.25，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，BE-6mmol/L，HCO??20mmol/L。5.頭顱CT：未見明顯顱內(nèi)出血及占位性病變，腦溝、腦回稍增寬，提示輕度腦水腫。6.胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮肺挫傷伴炎癥；心影略增大。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查，目前診斷為：1.電擊傷（右手掌及前臂）；2.心搏驟停（心室顫動(dòng)）心肺復(fù)蘇術(shù)后；3.缺血缺氧性腦??；4.急性呼吸衰竭；5.急性心肌損傷；6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）；7.高血壓病2級(jí)（很高危組）。病情評(píng)估：患者目前處于危重癥狀態(tài)，存在多器官功能受損，需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.心搏驟停復(fù)蘇后：與電擊導(dǎo)致心肌損傷、心律失常有關(guān)。2.意識(shí)障礙：與腦缺血缺氧、腦水腫有關(guān)。3.呼吸功能障礙：與肺挫傷、呼吸中樞抑制有關(guān)。4.循環(huán)功能不穩(wěn)定：與心肌損傷、血管擴(kuò)張有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）：與復(fù)蘇過程中液體丟失、應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與氣管插管、電擊傷創(chuàng)面、侵入性操作有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與電擊傷創(chuàng)面、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識(shí)障礙、不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)。9.家屬焦慮：與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者循環(huán)功能穩(wěn)定，生命體征維持在正常范圍，心律失常得到控制，心肌損傷逐漸恢復(fù)。2.患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，GCS評(píng)分逐漸提高，腦水腫得到控制。3.患者呼吸功能改善，PaO?、SpO?維持在正常范圍，逐漸脫離呼吸機(jī)。4.患者電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L。5.患者無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)、降鈣素原等感染指標(biāo)正常。6.患者電擊傷創(chuàng)面逐漸愈合，無新的皮膚破損。7.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，白蛋白水平正常。8.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓變化；建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物、心肌營(yíng)養(yǎng)藥物；定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、心肌酶譜、cTnI等指標(biāo)；準(zhǔn)確記錄出入量，維持循環(huán)穩(wěn)定。2.神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與護(hù)理：密切觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、GCS評(píng)分；遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物（如甘露醇、呋塞米）；保持頭部抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染；實(shí)施亞低溫治療（體溫維持在32-34℃），保護(hù)神經(jīng)功能。3.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與護(hù)理：妥善固定氣管插管，標(biāo)記插管深度，防止脫出或移位；保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，吸痰前后給予純氧2分鐘；嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)；每日更換呼吸機(jī)管道、濕化器，嚴(yán)格無菌操作；定時(shí)進(jìn)行肺部聽診，觀察呼吸音變化。4.電解質(zhì)糾正：遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)血鉀水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀速度和劑量；鼓勵(lì)患者（意識(shí)清醒后）多飲水，促進(jìn)鉀離子排泄與平衡。5.感染預(yù)防：監(jiān)測(cè)體溫變化，每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、降鈣素原等感染指標(biāo)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是氣管插管、導(dǎo)尿、靜脈穿刺等侵入性操作；保持電擊傷創(chuàng)面清潔干燥，遵醫(yī)囑進(jìn)行創(chuàng)面換藥；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。6.皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身（每2小時(shí)一次），使用氣墊床，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓；保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換床單、被套；對(duì)電擊傷創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估，遵醫(yī)囑給予換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況。7.營(yíng)養(yǎng)支持：意識(shí)障礙期間給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過鼻飼管輸注營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸注速度和量；定期監(jiān)測(cè)白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。8.心理護(hù)理：與家屬保持密切溝通，及時(shí)告知患者病情變化和治療x；傾聽家屬訴求，給予心理支持和安慰；鼓勵(lì)家屬參與患者護(hù)理過程，增強(qiáng)家屬信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）轉(zhuǎn)入ICU初期護(hù)理（入院后0-24小時(shí)）患者于14:30轉(zhuǎn)入ICU，立即連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，示竇性心律，心率95次/分，BP88/58mmHg，SpO?92%（FiO?80%）。意識(shí)深昏迷，GCS評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔直徑5mm，對(duì)光反射消失。立即給予以下護(hù)理干預(yù)：1.循環(huán)系統(tǒng)干預(yù)：建立兩條靜脈通路，一條給予生理鹽水500ml+多巴胺200mg以5μg/（kg·min）泵入，另一條給予生理鹽水500ml+間羥胺100mg以2μg/（kg·min）泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，目標(biāo)血壓維持在90-100/60-70mmHg。15:00監(jiān)測(cè)BP92/60mmHg，心率90次/分，將多巴胺泵速調(diào)整為4μg/（kg·min）。16:00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO?75mmHg，PaCO?50mmHg，BE-4mmol/L，HCO??22mmol/L，給予5%碳酸氫鈉100ml靜滴。18:00監(jiān)測(cè)血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜滴，滴速控制在20滴/分。20:00復(fù)查心肌酶譜：CK2800U/L，CK-MB90U/L，cTnI1.0ng/ml，遵醫(yī)囑給予磷酸肌酸鈉1.0g加入250ml生理鹽水中靜滴，每日一次。2.神經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜滴，每8小時(shí)一次；呋塞米20mg靜推，每12小時(shí)一次。實(shí)施亞低溫治療，采用冰帽+冰毯物理降溫，體溫設(shè)定在33℃，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，18:00體溫降至33.5℃，22:00體溫穩(wěn)定在33℃。保持頭部抬高30°，頭偏向右側(cè)，防止氣管插管受壓。每小時(shí)觀察瞳孔變化，16:00雙側(cè)瞳孔直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍；20:00雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射弱陽性。3.呼吸系統(tǒng)干預(yù)：氣管插管固定良好，深度23-，接呼吸機(jī)輔助通氣，模式SIMV，F(xiàn)iO?70%，PEEP5-H?O，RR14次/分，VT500ml。每2小時(shí)吸痰一次，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰后聽診雙肺呼吸音，仍可聞及散在濕啰音。17:00更換呼吸機(jī)管道和濕化器，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，保持濕化溫度在37℃左右。22:00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，BE-2mmol/L，HCO??24mmol/L，將FiO?調(diào)整為60%。4.創(chuàng)面護(hù)理：右手掌及前臂電擊傷創(chuàng)面用無菌紗布覆蓋，遵醫(yī)囑給予碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，觀察創(chuàng)面無滲血滲液，焦痂完整。5.營(yíng)養(yǎng)支持：插入鼻飼管，深度45-，回抽胃液呈清亮淡黃色，確認(rèn)在胃內(nèi)后，給予溫開水20ml注入，無不適。22:00開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液50ml/h泵入。6.家屬溝通：向家屬詳細(xì)介紹患者目前病情和治療護(hù)理方案，告知家屬ICU探視制度，家屬表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問患者預(yù)后，給予耐心解釋和心理安慰，鼓勵(lì)家屬保持信心。（二）ICU中期護(hù)理（入院后2-7天）1.循環(huán)系統(tǒng)：患者血壓逐漸穩(wěn)定，入院后48小時(shí)停用間羥胺，多巴胺泵速逐漸減至2μg/（kg·min）。入院后第3天，BP維持在100-110/65-75mmHg，心率80-85次/分，心電圖示竇性心律，偶發(fā)室性早搏消失，ST段壓低恢復(fù)正常。復(fù)查心肌酶譜：CK1200U/L，CK-MB45U/L，cTnI0.3ng/ml；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L。入院后第5天停用多巴胺，改為口服硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，血壓維持在120/80mmHg左右。2.神經(jīng)系統(tǒng)：入院后第2天，患者意識(shí)狀態(tài)有所改善，GCS評(píng)分5分（E2V1M2），雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射陽性。亞低溫治療持續(xù)至入院后第3天，逐漸復(fù)溫，復(fù)溫速度控制在每小時(shí)0.5℃，入院后第4天體溫恢復(fù)至36.5℃。停用甘露醇，改為呋塞米20mg靜推，每日一次。入院后第5天，患者可自主睜眼，對(duì)疼痛刺激有定位反應(yīng)，GCS評(píng)分8分（E3V2M3）。入院后第7天，患者意識(shí)模糊，可簡(jiǎn)單應(yīng)答，GCS評(píng)分10分（E3V3M4）。3.呼吸系統(tǒng)：入院后第3天，F(xiàn)iO?降至50%，SpO?維持在95%以上，雙肺濕啰音明顯減少。復(fù)查胸部CT：雙肺下葉斑片狀影較前吸收。入院后第4天，嘗試將呼吸機(jī)模式改為PSV，PS12-H?O，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?40%，患者自主呼吸頻率18次/分，潮氣量450ml，SpO?96%。入院后第6天，停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SpO?95-97%，患者自主呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難。4.創(chuàng)面護(hù)理：入院后第2天開始，每日給予電擊傷創(chuàng)面換藥，先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再用磺胺嘧啶銀軟膏涂抹創(chuàng)面，無菌紗布覆蓋。入院后第4天，創(chuàng)面焦痂開始脫落，可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，無感染跡象。5.營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度逐漸增加至100ml/h，入院后第3天開始添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，每日總量1500ml。定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，入院后第5天復(fù)查白蛋白35g/L，前白蛋白200mg/L，較入院時(shí)有所改善?；颊咭庾R(shí)模糊后，開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，無嗆咳。6.感染預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)體溫，均在36.5-37.2℃之間；血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N65%；降鈣素原0.1ng/ml，無感染跡象。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，氣管插管拔除后，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日兩次。（三）ICU后期護(hù)理（入院后8-14天）1.循環(huán)系統(tǒng)：患者血壓穩(wěn)定，口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓維持在110-130/70-80mmHg，心率75-85次/分，心電圖正常，心肌酶譜、cTnI恢復(fù)正常。2.神經(jīng)系統(tǒng)：患者意識(shí)逐漸清醒，入院后第10天，GCS評(píng)分13分（E4V4M5），可正常交流，回答問題準(zhǔn)確，但記憶力稍差。入院后第12天，患者可自主活動(dòng)四肢，肌力恢復(fù)至4級(jí)，可在床上坐起。入院后第14天，患者可在家人協(xié)助下下床站立，步態(tài)不穩(wěn)。3.呼吸系統(tǒng)：患者自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，SpO?97-98%，無咳嗽、咳痰。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?95mmHg，PaCO?40mmHg，BE0mmol/L，HCO??24mmol/L，呼吸功能完全恢復(fù)。4.創(chuàng)面護(hù)理：電擊傷創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，入院后第12天，創(chuàng)面縮小至2-×1-，繼續(xù)給予換藥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。5.營(yíng)養(yǎng)支持：患者可正常經(jīng)口進(jìn)食，每日進(jìn)食主食約300g，蛋白質(zhì)約50g，蔬菜、水果適量。復(fù)查白蛋白38g/L，前白蛋白250mg/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。6.康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，包括四肢關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮等訓(xùn)練，每日兩次，每次30分鐘。協(xié)助患者進(jìn)行翻身、坐起、站立、行走等訓(xùn)練，逐漸提高患者自理能力。7.心理護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，因擔(dān)心病情和工作，出現(xiàn)情緒低落，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，告知患者預(yù)后良好。家屬情緒穩(wěn)定，能積極參與患者護(hù)理和康復(fù)過程。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期實(shí)施亞低溫治療：在患者轉(zhuǎn)入ICU后立即啟動(dòng)亞低溫治療，嚴(yán)格控制體溫在32-34℃，有效保護(hù)了神經(jīng)細(xì)胞，減輕了腦缺血缺氧損傷，促進(jìn)了患者意識(shí)的恢復(fù)?；颊咴谌朐汉蟮?天意識(shí)模糊，第10天意識(shí)清醒，GCS評(píng)分逐漸提高，亞低溫治療發(fā)揮了重要作用。2.精細(xì)化呼吸管理：在機(jī)械通氣期間，嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整和呼吸道護(hù)理，定時(shí)吸痰、更換呼吸機(jī)管道，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整FiO?和呼吸機(jī)模式，避免了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生?；颊咴谌朐汉蟮?天成功拔除氣管插管，呼吸功能恢復(fù)良好。3.個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)和耐受情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液到添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，再到經(jīng)口進(jìn)食，循序漸進(jìn)，保證了患者營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者康復(fù)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)逐漸改善，為創(chuàng)面愈合和肢體功能恢復(fù)提供了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)不夠及時(shí)：患者入院時(shí)血鉀3.3mmol/L，給予補(bǔ)鉀后，未在1小時(shí)內(nèi)復(fù)查血鉀，而是在4小時(shí)后復(fù)查，導(dǎo)致對(duì)血鉀變化的掌握不夠及時(shí)。雖然最終血鉀糾正至正常范圍，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。2.創(chuàng)面護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在電擊傷創(chuàng)面換藥過程中，對(duì)創(chuàng)面周圍皮膚的消毒范圍不夠大，僅消毒創(chuàng)