電解質(zhì)紊亂糾正的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，72歲，因“嘔吐、腹瀉3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”于2025年10月20日14:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、慢性腎病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒不良嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日3-5次，量約200-300ml/次，無(wú)咖啡樣物質(zhì)；同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，每日6-8次，量約150-200ml/次，無(wú)黏液膿血便，伴陣發(fā)性腹痛，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。自行口服“蒙脫石散”及“諾氟沙星膠囊”治療，癥狀無(wú)明顯緩解。1小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，四肢濕冷，遂急送我院急診。（三）體格檢查T36.2℃，P118次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO?93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高155-，體重52kg，BMI21.6kg/m2。意識(shí)模糊，急性病容，皮膚彈性差，干燥，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，劍突下及臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。四肢末梢濕冷，肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-2014:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白142g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。2.生化檢查（2025-10-2014:40）：血鉀2.8mmol/L，血鈉125mmol/L，血氯90mmol/L，血鈣1.9mmol/L，血鎂0.7mmol/L，血糖8.9mmol/L，血尿素氮9.8mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿酸420μmol/L，總蛋白62g/L，白蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，乳酸3.2mmol/L，碳酸氫根18mmol/L，陰離子間隙17mmol/L。3.糞便常規(guī)+潛血（2025-10-2015:00）：黃色稀水樣便，白細(xì)胞++/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，潛血陰性。4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?025-10-2014:50，吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6mmol/L，HCO??17mmol/L。5.心電圖（2025-10-2014:20）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率120次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波低平，U波明顯（V2-V4導(dǎo)聯(lián)）。6.胸部X線片（2025-10-2015:10）：雙肺紋理清晰，心影大小正常，膈下未見(jiàn)游離氣體，腸管無(wú)明顯擴(kuò)張。（五）入院診斷1.急性胃腸炎；2.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、低鎂血癥）；3.輕度代謝性酸中毒；4.感染性休克前期；5.高血壓2級(jí)（很高危組）；6.2型糖尿病。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致體液丟失過(guò)多有關(guān)；2.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低鈣、低鎂）與胃腸道丟失過(guò)多、攝入不足有關(guān)；3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失及攝入減少有關(guān)；4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與體液不足致皮膚彈性差、干燥及臥床有關(guān)；5.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與腸道感染、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；6.焦慮與意識(shí)模糊、身體不適及對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)；7.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病病因、治療及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液平衡恢復(fù)正常，生命體征穩(wěn)定，BP維持在90-140/60-90mmHg，P60-100次/分，R16-20次/分，尿量≥30ml/h，皮膚彈性良好。2.電解質(zhì)水平在48-72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L，血鈣2.2-2.75mmol/L，血鎂0.8-1.2mmol/L，心電圖異常改變消失。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，能逐漸恢復(fù)正常飲食，體重穩(wěn)定，白蛋白水平回升。4.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。5.患者感染得到控制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，嘔吐、腹瀉癥狀緩解。6.患者意識(shí)清晰，焦慮情緒減輕或消失，能積極配合治療與護(hù)理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)，能說(shuō)出預(yù)防電解質(zhì)紊亂的方法及飲食注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液不足的糾正與護(hù)理1.建立靜脈通路：入院后立即建立兩條外周靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物及電解質(zhì)。遵醫(yī)囑行深靜脈置管（右側(cè)頸內(nèi)靜脈），以便準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），指導(dǎo)補(bǔ)液速度和量。2.補(bǔ)液方案執(zhí)行：根據(jù)患者體重、脫水程度及CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果制定補(bǔ)液計(jì)劃。初始給予快速補(bǔ)液，第一個(gè)小時(shí)輸注0.9%氯化鈉注射液500ml，隨后根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度。CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果：入院時(shí)CVP4-H?O，提示血容量不足，遵醫(yī)囑繼續(xù)快速補(bǔ)液，2小時(shí)內(nèi)共輸注0.9%氯化鈉注射液1000ml，復(fù)查CVP7-H?O，BP升至95/60mmHg，P105次/分，尿量增至25ml/h。之后調(diào)整補(bǔ)液速度為100-120ml/h，當(dāng)日共補(bǔ)液3500ml，其中0.9%氯化鈉注射液2000ml，5%葡萄糖注射液500ml，平衡鹽溶液1000ml。次日根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量為2500ml，逐漸減少補(bǔ)液速度。3.病情監(jiān)測(cè)：每30分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征（T、P、R、BP），每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，記錄24小時(shí)出入量。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度及末梢循環(huán)情況。入院后2小時(shí)，患者意識(shí)逐漸清晰，能正確回答問(wèn)題；4小時(shí)后皮膚彈性有所改善，四肢末梢轉(zhuǎn)暖；12小時(shí)后生命體征穩(wěn)定，BP110/70mmHg，P88次/分，R19次/分，尿量維持在35-40ml/h。（二）電解質(zhì)紊亂的糾正與護(hù)理1.低鉀血癥的糾正：患者血鉀2.8mmol/L，伴心電圖U波明顯，存在心律失常風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，初始濃度為0.3%（500ml液體中加入10%氯化鉀15ml），滴速控制在20-30滴/分。每4小時(shí)復(fù)查血鉀一次，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀濃度和速度。入院后4小時(shí)復(fù)查血鉀3.0mmol/L，將補(bǔ)鉀濃度調(diào)整為0.45%（500ml液體中加入10%氯化鉀22.5ml），滴速維持在30滴/分。入院后12小時(shí)復(fù)查血鉀3.3mmol/L，繼續(xù)維持原濃度補(bǔ)鉀。入院后24小時(shí)復(fù)查血鉀3.6mmol/L，改為0.3%濃度補(bǔ)鉀，每日補(bǔ)鉀量約6-8g。同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。入院后48小時(shí)復(fù)查血鉀3.8mmol/L，心電圖U波消失，ST段恢復(fù)正常。2.低鈉血癥的糾正：患者血鈉125mmol/L，為中度低鈉血癥。遵醫(yī)囑給予3%氯化鈉注射液緩慢靜脈滴注，初始速度為20ml/h，每6小時(shí)復(fù)查血鈉一次，避免血鈉糾正過(guò)快導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征。入院后6小時(shí)復(fù)查血鈉128mmol/L，將滴速調(diào)整為30ml/h。入院后12小時(shí)復(fù)查血鈉131mmol/L，減慢滴速至25ml/h。入院后24小時(shí)復(fù)查血鈉133mmol/L，改為輸注0.9%氯化鈉注射液。入院后48小時(shí)復(fù)查血鈉136mmol/L，恢復(fù)正常。在補(bǔ)鈉過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)煩躁、抽搐、意識(shí)改變等癥狀，本例患者未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。3.低鈣血癥的糾正：患者血鈣1.9mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，緩慢滴注（不少于30分鐘），每日一次。滴注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)心慌、胸悶、惡心等不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)心率變化。入院后24小時(shí)復(fù)查血鈣2.1mmol/L，繼續(xù)給予上述劑量補(bǔ)鈣一次。入院后48小時(shí)復(fù)查血鈣2.3mmol/L，停止靜脈補(bǔ)鈣，改為口服碳酸鈣D3片0.6gbid。4.低鎂血癥的糾正：患者血鎂0.7mmol/L，遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂注射液10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，滴速控制在1-2ml/min。監(jiān)測(cè)患者有無(wú)面部潮紅、惡心、血壓下降等不良反應(yīng)。入院后48小時(shí)復(fù)查血鎂0.9mmol/L，恢復(fù)正常，停止靜脈補(bǔ)鎂。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：入院初期患者嘔吐、腹瀉癥狀明顯，遵醫(yī)囑暫禁食，給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)治療后，患者嘔吐停止，腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次，于入院后24小時(shí)開(kāi)始給予少量溫開(kāi)水口服，無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，每次50-100ml，每日5-6次。入院后48小時(shí)，患者腹瀉癥狀基本緩解，改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條、蒸蛋羹等，逐漸增加飲食量。入院后72小時(shí)，過(guò)渡到軟食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素及電解質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物。2.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、前白蛋白等），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。入院時(shí)患者白蛋白35g/L，入院后7天復(fù)查白蛋白38g/L，體重穩(wěn)定在52kg，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。（四）皮膚完整性護(hù)理1.皮膚清潔與保護(hù)：每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位。使用溫和的潤(rùn)膚露涂抹皮膚，改善皮膚干燥狀況。更換柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物及床單被套，保持床鋪平整、清潔、無(wú)渣屑。2.預(yù)防壓瘡：每2小時(shí)為患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在患者肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位放置氣墊床或軟枕，減輕*局部壓力。每日檢查患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察骨隆突部位有無(wú)紅腫、破損等壓瘡先兆表現(xiàn)。本例患者住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（五）感染預(yù)防與護(hù)理1.腸道感染護(hù)理：遵醫(yī)囑給予諾氟沙星膠囊0.4gbid口服抗感染治療，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥。注意觀察患者嘔吐物、糞便的性質(zhì)、量及次數(shù)，及時(shí)送檢糞便常規(guī)+潛血及糞便培養(yǎng)?；颊呷朐汉蟮?天糞便常規(guī)復(fù)查示白細(xì)胞0-1/HP，腹瀉癥狀完全緩解。2.口腔護(hù)理：每日給予患者口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。觀察患者口腔黏膜有無(wú)紅腫、潰瘍等情況。3.靜脈通路護(hù)理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換靜脈輸液敷料，外周靜脈通路每72-96小時(shí)更換一次，深靜脈置管敷料每3天更換一次，如有滲血、滲液及時(shí)更換。觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛等感染跡象，每日監(jiān)測(cè)體溫變化，復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估感染控制情況。患者住院期間體溫維持在36.0-36.8℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比逐漸恢復(fù)正常，入院后第5天血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%。（六）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射，記錄患者的精神狀態(tài)和定向力?；颊呷朐汉?小時(shí)意識(shí)轉(zhuǎn)清，之后意識(shí)狀態(tài)持續(xù)穩(wěn)定，無(wú)煩躁、嗜睡等異常表現(xiàn)。2.心電圖監(jiān)測(cè)：入院后給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，注意有無(wú)心律失常發(fā)生?；颊呷朐簳r(shí)心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后，入院后24小時(shí)心電圖復(fù)查示心率85次/分，ST段恢復(fù)正常，U波消失，之后心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心律失常。3.酸堿平衡監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)估代謝性酸中毒糾正情況。入院后24小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?92mmHg，PaCO?35mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L，代謝性酸中毒基本糾正。4.腎功能監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血尿素氮、血肌酐，觀察腎功能變化。患者入院時(shí)血尿素氮9.8mmol/L，血肌酐135μmol/L，考慮與脫水導(dǎo)致腎前性腎功能損傷有關(guān)，經(jīng)補(bǔ)液治療后，入院后48小時(shí)復(fù)查血尿素氮7.2mmol/L，血肌酐110μmol/L，腎功能逐漸恢復(fù)正常。（七）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者入院時(shí)意識(shí)模糊，家屬焦慮情緒明顯。護(hù)理人員主動(dòng)與家屬溝通，告知患者病情及治療方案，緩解家屬的擔(dān)憂?；颊咭庾R(shí)轉(zhuǎn)清后，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，給予心理安慰和支持，鼓勵(lì)患者積極配合治療。向患者及家屬介紹疾病的預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.健康指導(dǎo)：（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性胃腸炎的病因、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，告知電解質(zhì)紊亂的危害及預(yù)防措施。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔食物，避免生冷、辛辣、油膩食物。規(guī)律飲食，少量多餐，避免暴飲暴食?；謴?fù)期逐漸增加飲食種類，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。（3）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時(shí)服用高血壓、糖尿病藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知患者補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉等藥物的作用及注意事項(xiàng)。（4）自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化，注意觀察有無(wú)乏力、心慌、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，如有異常及時(shí)就醫(yī)。（5）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.快速識(shí)別病情，及時(shí)建立靜脈通路：患者入院時(shí)處于感染性休克前期，護(hù)理人員能迅速判斷病情，立即建立兩條靜脈通路并進(jìn)行深靜脈置管，為快速補(bǔ)液和糾正電解質(zhì)紊亂贏得了時(shí)間。2.精準(zhǔn)補(bǔ)液與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者的脫水程度、CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，制定并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液和電解質(zhì)補(bǔ)充方案，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平變化，避免了電解質(zhì)糾正過(guò)快或過(guò)慢導(dǎo)致的不良反應(yīng)。3.全面的病情觀察：護(hù)理過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心電圖、腎功能、酸堿平衡等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。4.個(gè)性化的護(hù)理措施：針對(duì)患者的具體情況，制定了個(gè)性化的飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)方案，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）存在不足1.早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不足：入院初期對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估不夠全面，未及時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直到患者嘔吐、腹瀉癥狀緩解后才開(kāi)始逐漸恢復(fù)飲食