醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)跟骨骨折鋼板螺釘固定案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為骨科臨床一線(xiàn)的護(hù)理工作者，我常說(shuō)“足踝無(wú)小事”——跟骨雖小，卻是人體負(fù)重的“基石”。它形如倒置的“月牙”，構(gòu)成足弓的后臂，與距骨、骰骨共同維持行走、跳躍時(shí)的力學(xué)平衡。臨床中，跟骨骨折占全身骨折的2%~3%，多因高處墜落（如建筑工人、運(yùn)動(dòng)損傷）導(dǎo)致垂直暴力沖擊，常伴關(guān)節(jié)面塌陷、跟骨高度丟失及寬度增寬。若治療不當(dāng)，易遺留扁平足、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、行走疼痛等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著解剖復(fù)位理念的普及，鋼板螺釘內(nèi)固定已成為SandersⅡ~Ⅳ型跟骨骨折的主流術(shù)式。但手術(shù)成功不僅依賴(lài)術(shù)者的精準(zhǔn)操作，更需要圍術(shù)期護(hù)理的“全鏈條護(hù)航”——從術(shù)前腫脹管理到術(shù)后切口觀察，從疼痛干預(yù)到功能康復(fù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響著患者的預(yù)后。今天，我將以一例典型的跟骨骨折鋼板螺釘固定病例為線(xiàn)索，與大家分享臨床護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與思考。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了一位42歲的男性患者張師傅。他是一名裝修工人，入院前3天從2米高的腳手架墜落，右足先著地，當(dāng)時(shí)即感右足跟劇烈疼痛、無(wú)法站立，由同事送至我院急診。入院時(shí)查體：右足跟部腫脹明顯，皮膚張力高，可見(jiàn)“張力性水皰”，局部壓痛（+++），可觸及骨擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足趾末梢血運(yùn)、感覺(jué)正常。X線(xiàn)示：右跟骨粉碎性骨折，跟骨高度由正常的35mm壓縮至20mm，B?hler角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）由正常的25~40消失；CT三維重建提示SandersⅢ型骨折（后關(guān)節(jié)面分為3塊），關(guān)節(jié)面塌陷約4mm。病例介紹經(jīng)骨科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，患者無(wú)手術(shù)禁忌（血常規(guī)、凝血功能、心電圖均正常），于入院后第7天（腫脹消退、皮膚出現(xiàn)“皺紋征”）行“右跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷明顯，予以撬撥復(fù)位、同種異體骨植骨支撐，選用跟骨解剖鋼板（鈦合金）固定，螺釘固定于跟骨體及載距突等關(guān)鍵部位。術(shù)后X線(xiàn)顯示：跟骨高度恢復(fù)至32mm，B?hler角28，鋼板位置良好，無(wú)螺釘穿出關(guān)節(jié)面。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我至今記得他入院時(shí)攥著病歷本的手直發(fā)抖，反復(fù)問(wèn)：“護(hù)士，我還能走路嗎？”這種焦慮，正是護(hù)理評(píng)估的重要切入點(diǎn)。身體評(píng)估生命體征：入院時(shí)T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（平素血壓正常）。局部情況：右足跟腫脹范圍達(dá)踝關(guān)節(jié)以上10cm，皮膚發(fā)亮，可見(jiàn)2處1cm×1cm張力性水皰（未破），皮溫略高；足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（正常≤2秒）；被動(dòng)活動(dòng)足趾時(shí)患者訴“像被針扎”（疼痛VAS評(píng)分7分）。功能狀態(tài)：右下肢無(wú)法主動(dòng)抬離床面，足踝背伸、跖屈活動(dòng)受限（背伸0，跖屈5）。心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，上有老下有小，擔(dān)心“躺久了家里開(kāi)銷(xiāo)怎么辦”，入院后睡眠差（每晚僅睡3~4小時(shí)），反復(fù)詢(xún)問(wèn)“多久能上班”。其妻全程陪同，但對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“骨折要打鋼板”，缺乏康復(fù)知識(shí)。輔助檢查除X線(xiàn)、CT外，實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血常規(guī)WBC10.2×10?/L（輕度升高，考慮應(yīng)激反應(yīng)），D-二聚體0.5μg/mL（正常＜0.55），余肝腎功能、電解質(zhì)無(wú)異常。通過(guò)評(píng)估，我們明確：患者當(dāng)前最迫切的需求是緩解疼痛、控制腫脹、穩(wěn)定心理狀態(tài)，同時(shí)需預(yù)防深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥，為手術(shù)創(chuàng)造條件。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：睡眠差、反復(fù)詢(xún)問(wèn)康復(fù)時(shí)間）。4有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與下肢制動(dòng)、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體臨界值，臥床狀態(tài)）。5基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：1急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇）。2皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與局部腫脹、張力性水皰、手術(shù)切口有關(guān)（依據(jù)：存在張力性水皰，術(shù)后切口需觀察滲液、紅腫）。3知識(shí)缺乏（特定）：缺乏跟骨骨折圍術(shù)期護(hù)理及康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)功能鍛煉、切口護(hù)理等了解不足）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”。針對(duì)張師傅的情況，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期目標(biāo)，并細(xì)化措施。術(shù)前護(hù)理目標(biāo)：緩解疼痛與腫脹，優(yōu)化手術(shù)條件目標(biāo)：3日內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤4分，腫脹范圍縮小至踝關(guān)節(jié)以下，張力性水皰無(wú)感染、無(wú)擴(kuò)大。措施：疼痛管理：物理干預(yù)：抬高右下肢（高于心臟20cm），使用軟枕墊高，促進(jìn)靜脈回流；冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)，避開(kāi)水皰部位），減輕局部炎癥反應(yīng)。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mg口服（每日2次），疼痛劇烈時(shí)臨時(shí)肌注酮咯酸氨丁三醇30mg（注意觀察胃腸道反應(yīng)）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)、冥想，分散注意力；評(píng)估疼痛時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)“是刺痛還是脹痛？”，幫助精準(zhǔn)用藥。術(shù)前護(hù)理目標(biāo)：緩解疼痛與腫脹，優(yōu)化手術(shù)條件皮膚護(hù)理：張力性水皰處理：小水皰（＜1cm）予無(wú)菌敷料覆蓋，避免摩擦；張師傅的水皰已1cm，用無(wú)菌注射器低位抽吸液體（保留皰皮），后涂莫匹羅星軟膏，無(wú)菌紗布加壓包扎（每日觀察滲液及周?chē)つw顏色）。腫脹監(jiān)測(cè)：每日用軟尺測(cè)量踝關(guān)節(jié)上10cm、下5cm處周徑，記錄對(duì)比（入院時(shí)分別為28cm、22cm，3日后降至26cm、20cm）。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)切口愈合，預(yù)防并發(fā)癥，啟動(dòng)康復(fù)目標(biāo)：術(shù)后7日切口無(wú)紅腫滲液（甲級(jí)愈合），D-二聚體＜0.55μg/mL，患者能完成足趾主動(dòng)屈伸及股四頭肌等長(zhǎng)收縮。措施：切口與皮膚護(hù)理：觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)查看切口敷料（張師傅術(shù)后6小時(shí)敷料見(jiàn)少量淡紅色滲液，無(wú)滲血），注意有無(wú)滲液、皮下積血（觸診有無(wú)波動(dòng)感）；監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后3日T波動(dòng)于37.2~37.5℃，考慮吸收熱）。換藥操作：術(shù)后第3日首次換藥，用安爾碘由內(nèi)向外消毒（范圍超過(guò)敷料邊緣5cm），見(jiàn)切口對(duì)合良好，無(wú)紅腫（局部皮溫正常），予無(wú)菌敷貼覆蓋（避免使用膠布，防過(guò)敏）。DVT預(yù)防：術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)切口愈合，預(yù)防并發(fā)癥，啟動(dòng)康復(fù)機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（足趾背伸-跖屈，每組20次，每日5組）。藥物預(yù)防：術(shù)后12小時(shí)予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（注意避開(kāi)臍周2cm，注射后按壓5分鐘防出血）。心理與康復(fù)支持：心理干預(yù)：術(shù)后第1天，張師傅看著右足纏著的厚敷料，又開(kāi)始焦慮：“這鋼板會(huì)不會(huì)松？”我拿出術(shù)后X線(xiàn)片，用手機(jī)放大給他看：“您看，鋼板貼得很牢，螺釘都在骨頭里。現(xiàn)在最關(guān)鍵的是慢慢練，您之前不是說(shuō)想早點(diǎn)抱孫子嗎？咱們一步一步來(lái)。”他妻子在旁補(bǔ)充：“護(hù)士說(shuō)得對(duì)，咱聽(tīng)醫(yī)生護(hù)士的?！毙g(shù)后護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)切口愈合，預(yù)防并發(fā)癥，啟動(dòng)康復(fù)康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第2天，指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，每組15次，每日3組）；術(shù)后第5天，增加足趾主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（配合握力球輔助），并告知“現(xiàn)在活動(dòng)是為了不讓肌肉萎縮，等切口長(zhǎng)好了，咱們?cè)倬毑鹊亍薄?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥“防大于治”，需重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：切口感染/皮膚壞死跟骨周?chē)浗M織薄，血運(yùn)差，切口位于外側(cè)“L”形（易受張力），是感染高發(fā)區(qū)。觀察：術(shù)后3~5天是關(guān)鍵期，若切口紅腫范圍超過(guò)2cm、滲液呈膿性、體溫持續(xù)＞38.5℃，需警惕感染；若局部皮膚發(fā)黑、干燥（無(wú)滲液），提示皮膚壞死。護(hù)理：張師傅術(shù)后第4天，切口周?chē)约t（范圍＜1cm），皮溫不高，考慮正常反應(yīng)，予紅外線(xiàn)照射（距離30cm，每次15分鐘）促進(jìn)血液循環(huán)；若確診感染，需加強(qiáng)換藥（必要時(shí)取滲液培養(yǎng)），遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素。關(guān)節(jié)僵硬跟骨骨折常累及距下關(guān)節(jié)，術(shù)后制動(dòng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連。觀察：術(shù)后2周評(píng)估踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（正常背伸20、跖屈45），若背伸＜10，提示僵硬可能。護(hù)理：張師傅術(shù)后2周切口拆線(xiàn)（甲級(jí)愈合），開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（由治療師輔助，每日2次，每次10分鐘），逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)（用彈力帶抗阻訓(xùn)練）。深靜脈血栓（DVT）骨科大手術(shù)DVT發(fā)生率高達(dá)40%~60%，跟骨骨折因下肢制動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)更高。觀察：每日對(duì)比雙下肢周徑（膝關(guān)節(jié)下10cm處），若差值＞2cm，或出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高，需警惕；D-二聚體持續(xù)升高（＞1.0μg/mL）提示高凝狀態(tài)。護(hù)理：張師傅術(shù)后D-二聚體升至0.8μg/mL，增加IPC頻次至每日3次，并指導(dǎo)家屬按摩小腿（從下往上，避開(kāi)切口），術(shù)后7日復(fù)查D-二聚體降至0.6μg/mL，未出現(xiàn)DVT。內(nèi)固定物松動(dòng)/移位少見(jiàn)但后果嚴(yán)重，多因過(guò)早負(fù)重或骨質(zhì)疏松導(dǎo)致。觀察：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)，若鋼板邊緣與骨面間隙＞2mm，或螺釘穿出骨皮質(zhì)，提示松動(dòng)。護(hù)理：嚴(yán)格告知患者“術(shù)后8周內(nèi)禁止完全負(fù)重”，張師傅出院時(shí)反復(fù)叮囑：“哪怕下地，也只能用腳后跟著地，像踩棉花一樣輕?！?7健康教育健康教育健康教育需“分階段、個(gè)性化”，我常說(shuō)：“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的起點(diǎn)?！贬槍?duì)張師傅，我們制定了“3期教育計(jì)劃”：1.住院期（術(shù)后1~2周）核心內(nèi)容：切口護(hù)理（保持干燥，拆線(xiàn)后2天可洗澡）、活動(dòng)禁忌（禁止下垂下肢超過(guò)30分鐘，防腫脹）、藥物使用（繼續(xù)口服塞來(lái)昔布2周，抗凝藥需用至術(shù)后4周）。方式：發(fā)放圖文手冊(cè)（附踝泵運(yùn)動(dòng)示意圖），用手機(jī)錄制“股四頭肌收縮”視頻發(fā)給患者，方便家屬監(jiān)督。健康教育2.出院后1~3個(gè)月核心內(nèi)容：負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后6周可部分負(fù)重（用雙拐，患足負(fù)重≤10kg，如提2瓶礦泉水的力量）；術(shù)后8周復(fù)查X線(xiàn)（見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)）后逐步過(guò)渡到完全負(fù)重。功能鍛煉：增加“足弓訓(xùn)練”（用腳趾抓毛巾，每日3組，每組20次）、“平衡訓(xùn)練”（單腳站立，扶桌保持10秒，每日2組）。隨訪：每周電話(huà)隨訪1次，詢(xún)問(wèn)腫脹、疼痛情況（張師傅術(shù)后3周訴“走路多了腳腫”，指導(dǎo)抬高下肢+彈力襪加壓）。健康教育3.術(shù)后3~6個(gè)月核心內(nèi)容：恢復(fù)日?；顒?dòng)（避免跑跳、長(zhǎng)時(shí)間行走）、定期復(fù)查（術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月拍X線(xiàn)，評(píng)估關(guān)節(jié)面平整性）。心理支持：張師傅術(shù)后4個(gè)月已能獨(dú)立行走，我鼓勵(lì)他：“您現(xiàn)在走得挺穩(wěn)了，再練2個(gè)月，爬樓梯應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題?！彼χf(shuō)：“護(hù)士，我都開(kāi)始琢磨回工地做輕活了！”08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：跟骨骨折的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合。從術(shù)前腫脹管理的“精準(zhǔn)”，到術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的“耐心”，從