動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴呼吸困難2天”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?2年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合胰島素（門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U皮下注射），空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L；冠心病病史5年，曾于2022年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（右冠狀動(dòng)脈植入1枚支架）。否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病心功能不全”，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于勞累或感冒后加重。2天前患者受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促明顯加重，伴呼吸困難，不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳少量白色泡沫痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。家屬遂將其送至我院急診，急診查心電圖示：竇性心律，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%；BNP1250pg/ml；肌鈣蛋白I0.35ng/ml；血糖9.8mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L。急診以“冠心病急性左心衰竭心功能Ⅳ級(jí)、高血壓3級(jí)（很高危組）、2型糖尿病”收入心血管內(nèi)科ICU。（三）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓160/95mmHg，血氧飽和度88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神差，急性病容，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，球結(jié)膜輕度水腫?？诖桨l(fā)紺，伸舌居中。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及大量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1.0-，未觸及震顫，心界向左下擴(kuò)大。心率112次/分，律齊，心音低鈍，P?＞A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比79.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.2g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血糖10.2mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶250U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，乳酸脫氫酶280U/L；BNP1x0pg/ml；肌鈣蛋白I0.42ng/ml。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片示：心影增大（心胸比0.62），雙肺紋理增多、增粗，雙肺中下野可見斑片狀模糊影，提示急性肺水腫。心臟彩超示：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室射血分?jǐn)?shù)38%，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左心室前壁、下壁運(yùn)動(dòng)減弱，主動(dòng)脈瓣輕度反流，二尖瓣中度反流。3.心電圖：竇性心律，心率110次/分，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)），未見病理性Q波。（五）動(dòng)脈穿刺情況與并發(fā)癥評估患者入院后因病情危重，需密切監(jiān)測動(dòng)脈血壓及血?dú)夥治?，于入院?dāng)日10：00在右橈動(dòng)脈行動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。操作過程順利，使用20G動(dòng)脈留置針，穿刺一次成功，置入導(dǎo)管長度約5-，固定牢固，回抽血液通暢，連接動(dòng)脈測壓裝置后血壓監(jiān)測顯示155/90mmHg。穿刺后30分鐘，護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右橈動(dòng)脈穿刺部位出現(xiàn)腫脹，范圍約3-×4-，*局部皮膚溫度稍高，患者訴穿刺部位輕度疼痛，NRS疼痛評分3分。立即暫停動(dòng)脈測壓，拔除動(dòng)脈導(dǎo)管，*局部按壓止血20分鐘后，腫脹無明顯緩解，且范圍逐漸擴(kuò)大至5-×6-，觸之有波動(dòng)感，考慮為動(dòng)脈穿刺后假性動(dòng)脈瘤形成。為明確診斷，立即行床旁超聲檢查，超聲示：右橈動(dòng)脈穿刺部位可見一大小約5.2-×4.8-的無回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲流動(dòng)，CDFI示其內(nèi)可見五彩鑲嵌的血流信號(hào)，與橈動(dòng)脈相通，確診為右橈動(dòng)脈穿刺后假性動(dòng)脈瘤。同時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與動(dòng)脈穿刺后假性動(dòng)脈瘤形成導(dǎo)致*局部組織壓迫有關(guān)。2.有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)：與動(dòng)脈穿刺部位血管損傷、假性動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與動(dòng)脈穿刺置管、*局部皮膚破損、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.肢體功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)：與假性動(dòng)脈瘤壓迫周圍神經(jīng)、血管，導(dǎo)致肢體血液循環(huán)障礙有關(guān)。5.焦慮：與病情危重、擔(dān)心并發(fā)癥預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。7.心輸出量減少：與急性左心衰竭、心功能不全有關(guān)。8.氣體交換受損：與急性肺水腫導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者穿刺部位疼痛明顯緩解，NRS疼痛評分≤2分。2.假性動(dòng)脈瘤不再擴(kuò)大，無破裂出血發(fā)生，逐漸縮小直至愈合。3.穿刺部位無感染征象，*局部皮膚溫度、顏色正常，無紅腫、滲液。4.患者右上肢血液循環(huán)良好，感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常，無肢體麻木、活動(dòng)受限。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。7.患者心功能得到改善，心輸出量增加，生命體征平穩(wěn)。8.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸困難癥狀緩解。（三）護(hù)理措施制定1.疼痛護(hù)理：①評估患者疼痛程度，每4小時(shí)記錄NRS疼痛評分；②遵醫(yī)囑給予*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕*局部腫脹和疼痛；③若疼痛評分＞4分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次；④保持患者舒適體位，避免壓迫穿刺部位肢體，減少疼痛刺激。2.出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：①立即用無菌紗布覆蓋穿刺部位，使用彈性繃帶適度加壓包扎，壓力以能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，每2小時(shí)觀察包扎部位松緊度及末梢血液循環(huán)；②密切觀察穿刺部位腫脹范圍、皮膚顏色、溫度及有無滲血、滲液，每小時(shí)記錄一次；③告知患者避免右上肢過度活動(dòng)、負(fù)重，防止包扎松動(dòng)導(dǎo)致出血加重；④監(jiān)測凝血功能及血小板計(jì)數(shù)，若出現(xiàn)凝血功能異常，及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子或血小板；⑤備好急救物品，如止血帶、無菌敷料、凝血酶等，以防假性動(dòng)脈瘤破裂出血。3.感染預(yù)防護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換穿刺部位敷料，觀察敷料有無滲濕、污染，如有異常及時(shí)更換；②保持穿刺部位皮膚清潔干燥，避免沾水；③遵醫(yī)囑合理使用抗生素，給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染；④監(jiān)測患者體溫變化，每4小時(shí)測量體溫一次，若體溫＞38.5℃，及時(shí)告知醫(yī)生并給予物理降溫或藥物降溫；⑤觀察血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。4.肢體功能護(hù)理：①觀察右上肢末梢血液循環(huán)，包括手指溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，每小時(shí)一次；②指導(dǎo)患者進(jìn)行右手指關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)；③避免右上肢受壓、扭曲，睡覺時(shí)可適當(dāng)抬高右上肢，高于心臟水平15-30°，減輕腫脹；④若出現(xiàn)肢體麻木、感覺異?；蚧顒?dòng)受限，及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。5.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者及家屬溝通，向其解釋假性動(dòng)脈瘤的形成原因、治療方法及預(yù)后，減輕其焦慮情緒；②鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；③介紹成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；④保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激，幫助患者休息。6.健康宣教：①向患者及家屬講解動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的常見原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施；②指導(dǎo)患者及家屬正確觀察穿刺部位情況，如出現(xiàn)腫脹加重、疼痛加劇、出血等異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；③告知患者出院后注意保護(hù)右上肢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、提重物，保持穿刺部位皮膚清潔；④指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，控制血壓、血糖，定期復(fù)查。7.心功能護(hù)理：①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次；②遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療，如西地蘭0.2mg靜脈推注（緩慢），呋塞米20mg靜脈推注，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液50ml中以5μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速；③嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時(shí)出入量，保持出入量負(fù)平衡；④指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量＜3g；⑤觀察患者胸悶、氣促癥狀有無緩解，雙肺啰音變化情況。8.氣體交換護(hù)理：①給予高流量面罩吸氧，氧濃度40%-50%，維持血氧飽和度在95%以上；②協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，雙下肢下垂，減輕心臟負(fù)擔(dān)；③遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈推注，緩解呼吸困難癥狀；④觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整吸氧濃度和治療方案。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理干預(yù)（入院當(dāng)日10：00-24：00）患者入院后立即送入心血管內(nèi)科ICU，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通路。10：00行右橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，術(shù)后30分鐘發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹，確診為假性動(dòng)脈瘤后，立即拔除動(dòng)脈導(dǎo)管，用無菌紗布覆蓋穿刺部位，彈性繃帶加壓包扎，壓力調(diào)節(jié)至能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)。給予*局部冷敷15分鐘，患者訴疼痛有所緩解，NRS疼痛評分由3分降至2分。11：00患者仍有呼吸困難，血氧飽和度89%，給予高流量面罩吸氧（氧濃度45%），協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂。遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈推注，西地蘭0.2mg靜脈推注（緩慢，10分鐘推完），呋塞米20mg靜脈推注。12：00患者呼吸困難癥狀稍有緩解，呼吸25次/分，血氧飽和度92%，雙肺底濕性啰音較前減少。13：00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?75mmHg，PaCO?38mmHg，BE-4mmol/L，代謝性酸中毒較前改善。監(jiān)測血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素6U加入0.9%氯化鈉注射液50ml中以5ml/h靜脈泵入，監(jiān)測血糖每2小時(shí)一次。14：00血糖降至8.8mmol/L，調(diào)整胰島素泵速至4ml/h。15：00觀察右橈動(dòng)脈穿刺部位腫脹范圍約4.5-×5.0-，較前略有縮小，*局部皮膚溫度正常，無滲血，末梢血液循環(huán)良好，手指溫度、顏色正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。給予*局部第二次冷敷15分鐘。16：00患者訴穿刺部位無明顯疼痛，NRS疼痛評分1分。18：00患者體溫37.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80.1%，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注。20：00體溫降至37.2℃。22：00監(jiān)測血壓145/85mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度95%。24小時(shí)出入量：入量800ml，出量1200ml，呈負(fù)平衡。右橈動(dòng)脈穿刺部位腫脹范圍3.5-×4.0-，波動(dòng)感減弱。（二）住院中期護(hù)理干預(yù)（入院第2天-第5天）入院第2天8：00，患者神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)，胸悶、氣促癥狀明顯緩解，可半臥位休息。右橈動(dòng)脈穿刺部位腫脹范圍3.0-×3.5-，*局部皮膚溫度正常，無滲血、滲液，末梢血液循環(huán)良好。遵醫(yī)囑拆除彈性繃帶，改為無菌紗布覆蓋，每日更換敷料一次。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%；生化檢查：血鉀3.5mmol/L，血鈉133mmol/L，血糖7.8mmol/L；BNP850pg/ml；肌鈣蛋白I0.2ng/ml。10：00指導(dǎo)患者進(jìn)行右手指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每次10分鐘，每日3次?；颊吲浜狭己?，活動(dòng)后無不適。12：00遵醫(yī)囑調(diào)整硝酸甘油泵速至3μg/min，血壓維持在135-145/80-85mmHg。14：00床旁超聲檢查示：右橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤大小約2.8-×3.2-，較前縮小。入院第3天，患者無呼吸困難，雙肺底濕性啰音基本消失。右橈動(dòng)脈穿刺部位腫脹范圍2.0-×2.5-，無疼痛，皮膚顏色正常。體溫36.8℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.0%。遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉。監(jiān)測血糖波動(dòng)在7.0-8.0mmol/L，調(diào)整胰島素用量為門冬胰島素30注射液早10U、晚8U皮下注射。入院第4天，右橈動(dòng)脈穿刺部位腫脹范圍1.5-×2.0-，假性動(dòng)脈瘤波動(dòng)感明顯減弱?；颊呖稍诖采线M(jìn)行輕微活動(dòng)，右上肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常。復(fù)查心臟彩超示：左心室射血分?jǐn)?shù)42%，較入院時(shí)有所改善。入院第5天，右橈動(dòng)脈穿刺部位腫脹基本消退，僅遺留約1.0-×1.0-的硬結(jié)，無疼痛、壓痛?；颊卟∏榉€(wěn)定，胸悶、氣促癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。（三）住院后期護(hù)理干預(yù)（入院第6天-第10天）入院第6天，患者轉(zhuǎn)入普通病房后，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，每日測量血壓、心率、呼吸、體溫4次，均在正常范圍。右橈動(dòng)脈穿刺部位硬結(jié)無變化，皮膚無紅腫、滲液。指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，從床邊站立開始，逐漸過渡到行走。入院第7天，患者可獨(dú)立行走50米，無不適。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)均正常；BNP450pg/ml；心電圖示ST-T段壓低較前改善。給予健康宣教，向患者及家屬詳細(xì)講解動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的預(yù)防措施、右上肢護(hù)理方法及出院后的注意事項(xiàng)。入院第8天，右橈動(dòng)脈穿刺部位硬結(jié)縮小至0.5-×0.5-?；颊唢嬍场⑺吡己?，二便正常。遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物為硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/75-85mmHg；降糖藥物維持原方案，血糖控制在6.5-7.5mmol/L。入院第9天，患者活動(dòng)能力恢復(fù)至發(fā)病前水平，可自主完成日常生活活動(dòng)。右橈動(dòng)脈穿刺部位硬結(jié)基本消失，*局部皮膚恢復(fù)正常。再次強(qiáng)化健康宣教，強(qiáng)調(diào)出院后定期復(fù)查的重要性，告知患者若出現(xiàn)右上肢腫脹、疼痛等不適及時(shí)就診。入院第10天，患者病情穩(wěn)定，無任何不適癥狀，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)及時(shí)：護(hù)士在動(dòng)脈穿刺后30分鐘巡視時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹，通過床旁超聲檢查迅速確診為假性動(dòng)脈瘤，為后續(xù)治療爭取了時(shí)間，避免了并發(fā)癥進(jìn)一步加重。2.護(hù)理措施到位：針對假性動(dòng)脈瘤采取了加壓包扎、冷敷、疼痛管理等措施，有效控制了腫脹和疼痛，促進(jìn)了假性動(dòng)脈瘤的縮小和愈合。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素，預(yù)防了感染的發(fā)生。3.多學(xué)科協(xié)作良好：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、超聲科等密切配合，及時(shí)進(jìn)行檢查和治療方案調(diào)整。例如，床旁超聲檢查的及時(shí)開展，為假性動(dòng)脈瘤的診斷和病情監(jiān)測提供了有力支持。4.整體護(hù)理落實(shí)到位：不僅關(guān)注動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的護(hù)理，還重視患者原發(fā)病的護(hù)理，如心功能不全、糖尿病等，通過綜合護(hù)理措施，促進(jìn)了患者整體病情的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.動(dòng)脈穿刺前評估不夠全面：在進(jìn)行動(dòng)脈穿刺前，對患者的血管條件評估不夠詳細(xì)，患者年齡較大，血管彈性較差，可能增加了穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對患者的凝血功能、血糖等指標(biāo)的影響考慮不足。2.健康宣教不夠及時(shí)：在動(dòng)脈穿刺前，未充分向患者及家屬講解穿刺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，導(dǎo)致患者及家屬在出現(xiàn)腫脹時(shí)存在一定的焦慮情緒。3.穿刺后觀察頻次不足：雖然護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)了并發(fā)癥