醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)骨盆骨折合并尿道損傷案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事外科護理工作十余年的臨床護士，我始終記得第一次參與骨盆骨折合并尿道損傷患者搶救時的震撼——那是個28歲的小伙子，因車禍被緊急送進急診室，面色蒼白、呻吟不止，會陰部腫脹得像個紫茄子，尿道口還滲著血。當(dāng)時帶教老師說：“這種傷，骨頭斷的是架子，尿道傷的是‘生命線’，稍有差池，可能下半輩子都抬不起頭?！边@句話讓我深刻意識到，骨盆骨折合并尿道損傷不僅是骨科與泌尿外科的交叉難題，更是一場對護理團隊綜合能力的“大考”。骨盆是連接軀干與下肢的“承重橋”，其內(nèi)血管、神經(jīng)密集，尿道（尤其是后尿道）緊貼恥骨聯(lián)合后方，當(dāng)骨盆受暴力擠壓（如車禍、高處墜落）導(dǎo)致骨折移位時，骨折端常像“刀片”般切割或撕裂尿道。這類患者往往合并失血性休克、多器官損傷，尿道損傷又可能導(dǎo)致排尿障礙、感染甚至尿道狹窄，直接影響生活質(zhì)量。護理工作需兼顧創(chuàng)傷急救、尿道保護、并發(fā)癥預(yù)防與心理支持，每一步都容不得半點馬虎。前言今天，我將以2022年參與護理的一例典型病例為線索，結(jié)合臨床實踐與教學(xué)經(jīng)驗，從病例介紹到護理全程逐一拆解，希望能為年輕護士提供一份“有溫度、有細(xì)節(jié)”的參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，建筑工人，2022年11月15日因“車禍致骨盆疼痛、不能排尿4小時”急診入院。受傷經(jīng)過：患者工作時被失控的混凝土運輸車側(cè)撞，下腹部及骨盆直接撞擊車側(cè)欄，當(dāng)即感骨盆劇烈疼痛，無法站立，尿道口有鮮血流出，自行嘗試排尿但僅滴出少量血尿，隨后被工友送醫(yī)。入院時查體：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg（休克早期）；神志清楚，面色蒼白，痛苦面容；骨盆擠壓分離試驗（+），恥骨聯(lián)合處壓痛明顯，會陰部及陰囊皮膚青紫腫脹（范圍約10cm×8cm），尿道口可見活動性滲血；雙下肢感覺、運動正常（無神經(jīng)損傷）。輔助檢查：病例介紹骨盆CT：恥骨聯(lián)合分離約2.5cm，雙側(cè)恥骨上支骨折（TileB型，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定）；尿道造影：對比劑自后尿道外滲至盆腔（提示后尿道部分?jǐn)嗔眩?；血常?guī)：Hb95g/L（中度貧血），HCT30%；腹部超聲：腹腔未探及明顯積液（排除腹腔內(nèi)臟器損傷）。診斷：骨盆骨折（TileB型，恥骨聯(lián)合分離伴雙側(cè)恥骨上支骨折）；后尿道損傷（部分?jǐn)嗔眩?；失血性休克（代償期）。治療方案：病例介紹急診處理：快速補液（晶體+膠體）糾正休克，骨盆兜帶臨時固定；01泌尿外科會診：嘗試導(dǎo)尿失?。▽?dǎo)尿管于后尿道受阻），遂行恥骨上膀胱造瘺術(shù)（避免反復(fù)試插加重尿道損傷）；02骨科處理：生命體征穩(wěn)定后（入院48小時）行骨盆外固定架固定術(shù)；03后續(xù)計劃：3個月后評估尿道損傷修復(fù)情況，必要時行尿道吻合術(shù)。0403護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點（如休克），又要關(guān)注可能影響遠(yuǎn)期預(yù)后的細(xì)節(jié)（如尿道保護）。我們團隊采用“ABCDEF”評估法（A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D殘疾、E暴露/環(huán)境控制、F其他），結(jié)合?？铺攸c細(xì)化如下：生理評估循環(huán)狀態(tài)：入院時BP90/55mmHg，HR112次/分，肢端濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間3秒（正常＜2秒），提示休克代償期；復(fù)查Hb95g/L，需警惕繼續(xù)出血。疼痛評估：采用NRS數(shù)字評分法，患者主訴骨盆“像被鉗子夾著”，評分7分（重度疼痛），咳嗽或移動時加重。排尿功能：不能自主排尿，尿道口滲血，膀胱造瘺管引流出淡紅色尿液（每小時約50ml，提示膀胱功能正常）。骨盆穩(wěn)定性：骨盆兜帶固定后，患者平臥時疼痛稍緩解，但翻身或觸碰骨盆時仍劇痛，需嚴(yán)格限制活動。心理社會評估患者是家中主要經(jīng)濟來源，受傷后反復(fù)詢問：“我還能干活嗎？”“以后排尿會不會漏？”可見其對預(yù)后的擔(dān)憂遠(yuǎn)超疼痛本身。其妻陪同入院，情緒焦慮但配合度高，家庭支持系統(tǒng)良好；經(jīng)濟方面，患者有工傷保險，暫時無費用顧慮。?？圃u估尿道損傷程度：尿道造影顯示對比劑外滲至盆腔，結(jié)合導(dǎo)尿失敗，符合后尿道部分?jǐn)嗔眩ㄍ耆珨嗔褧r膀胱會因尿道斷端退縮而上移，本例膀胱位置正常）。合并損傷排查：雙下肢肌力5級（正常），會陰部感覺正常（無骶神經(jīng)損傷）；腹腔超聲無積液（排除肝脾破裂），直腸指檢未觸及腫物或壓痛（排除直腸損傷）。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：失血性休克（進展）、尿道狹窄、泌尿系感染、深靜脈血栓（DVT）?；谠u估結(jié)果，我們團隊通過護理查房討論，明確了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與骨盆骨折出血、尿道損傷滲血有關(guān)（首要問題，休克風(fēng)險）；急性疼痛與骨盆骨折、尿道損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；排尿型態(tài)異常與尿道斷裂、膀胱造瘺有關(guān)；焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及生活能力下降有關(guān)；03040506010205護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：48小時內(nèi)糾正體液不足，維持生命體征平穩(wěn)措施：快速建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），遵醫(yī)囑輸注乳酸林格液1000ml/h（前2小時），隨后根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整速度（維持CVP5-12cmH?O）；每15分鐘監(jiān)測BP、HR、SPO?，觀察肢端溫度及尿量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h，本例患者60kg，目標(biāo)≥30ml/h）；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)（每4小時復(fù)查Hb、HCT），若Hb＜70g/L或休克無改善，及時聯(lián)系醫(yī)生輸注紅細(xì)胞；絕對臥床，保持平臥位（避免骨盆活動加重出血），抬高下肢15促進靜脈回流。目標(biāo)1：48小時內(nèi)糾正體液不足，維持生命體征平穩(wěn)（二）目標(biāo)2：3天內(nèi)疼痛評分降至≤3分，患者能耐受必要的護理操作措施：藥物鎮(zhèn)痛：采用多模式鎮(zhèn)痛（NSAIDs+阿片類），術(shù)后予氟比洛芬酯50mgivq12h+羥考酮緩釋片10mgpoq12h，根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者使用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏氣2秒-緩慢呼氣6秒），在翻身或換藥前30分鐘予鎮(zhèn)痛藥物；體位管理：使用氣墊床分散壓力，骨盆兩側(cè)放置沙袋固定（避免旋轉(zhuǎn)），翻身時采用“軸式翻身”（保持軀干與骨盆同步），減少剪切力刺激骨折端。目標(biāo)1：48小時內(nèi)糾正體液不足，維持生命體征平穩(wěn)（三）目標(biāo)3：住院期間保持膀胱造瘺管通暢，無尿液外滲，患者理解造瘺管的意義措施：造瘺管護理：每日用0.5%碘伏消毒造瘺口周圍皮膚2次，更換無菌敷料（若滲液多則隨時更換）；保持引流袋低于膀胱水平（防逆流），觀察尿液顏色、量（正常為淡黃色，每日1500-2000ml）；尿道保護：禁止經(jīng)尿道試插導(dǎo)尿管（避免加重?fù)p傷），每日用生理鹽水棉球清潔尿道口（尤其注意陰囊褶皺處），預(yù)防感染；患者教育：用模型向患者解釋“膀胱造瘺是為了讓尿道‘休息’”，示范如何固定造瘺管（避免牽拉），告知“若造瘺管堵塞（無尿液流出且膀胱區(qū)脹痛），立即呼叫護士”。目標(biāo)4：1周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：建立信任：每日晨間護理時主動問候，稱呼患者名字（“張哥”），傾聽其擔(dān)憂（如“我媳婦說我住院后孩子奶粉錢都緊張”）；信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的骨盆骨折用外固定架穩(wěn)住了，尿道損傷等3個月消腫后再手術(shù)，成功率很高”），展示同類患者康復(fù)案例（經(jīng)患者同意的照片）；家庭支持：指導(dǎo)家屬參與護理（如協(xié)助擦浴、按摩下肢），鼓勵其妻表達支持（“你好好養(yǎng)著，家里有我”），必要時聯(lián)系社工評估經(jīng)濟需求。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這類患者的并發(fā)癥“明槍暗箭”都有——休克是“急性威脅”，尿道狹窄是“遠(yuǎn)期隱患”，感染和DVT則是“沉默殺手”，必須“眼觀六路，耳聽八方”。失血性休克（進展）觀察：若患者出現(xiàn)BP＜90/60mmHg、HR＞120次/分、尿量＜30ml/h、意識模糊，需警惕活動性出血（可能為骨折端血管損傷或盆腔血腫擴大）；護理：立即通知醫(yī)生，加快補液速度，準(zhǔn)備輸血；協(xié)助床旁超聲或CT排查盆腔血腫（本例入院后24小時復(fù)查CT，未見新增出血）。尿道狹窄觀察：拔除膀胱造瘺管前（約術(shù)后3個月）需行尿道造影，若顯示尿道管腔變細(xì)、排尿費力（尿線變細(xì)、射程縮短），提示狹窄；護理：指導(dǎo)患者術(shù)后堅持尿道擴張（前3個月每2周1次，之后每月1次，持續(xù)半年），告知“尿道擴張可能有點疼，但必須堅持，否則會尿不出來”；本例患者3個月后造影顯示尿道斷端對位良好，未行擴張。泌尿系感染觀察：若尿液渾濁、有絮狀物，患者主訴膀胱區(qū)脹痛或發(fā)熱（T＞38.5℃），需留取尿培養(yǎng)；護理：嚴(yán)格無菌操作（如更換引流袋時戴無菌手套），鼓勵患者多飲水（每日2000-3000ml），必要時遵醫(yī)囑予抗生素（本例未發(fā)生感染）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑差＞2cm、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征（+）（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）；護理：術(shù)后6小時開始指導(dǎo)踝泵運動（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，每小時5分鐘），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），低分子肝素4000IU皮下注射qd（本例未發(fā)生DVT）。07健康教育健康教育出院時，患者握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在能自己端碗吃飯了，但就是怕以后排尿出問題。”這讓我意識到，健康教育不是“發(fā)張單子”，而是要“把擔(dān)心變成放心”。我們分階段制定了指導(dǎo)方案：住院期（術(shù)后1-2周）活動指導(dǎo)：絕對臥床（外固定架固定期間），可床上翻身（軸式翻身），禁止坐起（防骨盆受壓）；飲食指導(dǎo)：高蛋白（魚、蛋、奶）+高纖維（蔬菜、燕麥）飲食（防便秘，避免排便用力加重骨盆疼痛）；造瘺管護理：教會患者及家屬更換造瘺口敷料（步驟：揭舊敷料→消毒→貼新敷料），強調(diào)“引流袋不能高于肚子”。出院后（術(shù)后2周至3個月）STEP3STEP2STEP1康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后4周開始在助行器輔助下部分負(fù)重行走（每日2次，每次10分鐘），逐漸增加活動量；尿道保護：避免騎跨動作（如坐矮凳、騎自行車），勿憋尿（防膀胱壓力過高影響尿道愈合）；復(fù)診計劃：術(shù)后1個月復(fù)查骨盆X線（看骨折愈合）、3個月復(fù)查尿道造影（評估尿道修復(fù)），有尿痛、血尿立即就診。心理支持建立“骨盆損傷患者群”，鼓勵患者分享康復(fù)經(jīng)驗（如“我術(shù)后5個月已經(jīng)回工地做輕活了”）；提醒家屬：“他現(xiàn)在可能因為不能工作而煩躁，多夸夸他‘今天氣色好多了’，比說‘別瞎想’管用?！?8總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，我最深的體會是：骨盆骨折合并尿道損傷的護理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。從急診室的快速補液到術(shù)后的尿道保護，從疼痛管理到心理疏導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要護士“眼尖、手穩(wěn)、心細(xì)”。更重要的是，我們要看到患者“受傷