動(dòng)脈瘤術(shù)后早期的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6小時(shí)”于2025年5月12日急診入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制情況尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。患者育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能積極配合治療。（二）現(xiàn)病史患者于2025年5月12日凌晨3時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，無咖啡樣物質(zhì)。家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，主訴頭痛劇烈，VAS疼痛評(píng)分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。（三）術(shù)前檢查與診斷入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常；心電圖提示竇性心律，大致正常心電圖；頭顱CTA檢查示：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，大小約5mm×6mm，形態(tài)不規(guī)則，瘤頸寬約3mm。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)）”。（四）手術(shù)情況患者入院后經(jīng)神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，于2025年5月13日在全麻下行“經(jīng)右側(cè)gu動(dòng)脈穿刺全腦血管造影+前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)中造影示動(dòng)脈瘤栓塞完全，載瘤動(dòng)脈通暢。手術(shù)歷時(shí)約2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血量約50ml，未輸血。術(shù)后患者帶氣管插管返回神經(jīng)外科ICU病房。（五）術(shù)后早期評(píng)估1.生命體征評(píng)估：術(shù)后返回ICU時(shí)，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分（機(jī)械通氣模式：SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?40%），血壓150/90mmHg。術(shù)后2小時(shí)復(fù)查血壓145/85mmHg，脈搏85次/分，呼吸17次/分，體溫36.9℃。2.意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：術(shù)后患者處于嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，能簡單應(yīng)答，GCS評(píng)分13分（睜眼4分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力：左側(cè)上肢肌力4級(jí)，下肢肌力4級(jí)；右側(cè)上肢肌力4級(jí)，下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，病理征未引出。3.穿刺部位評(píng)估：右側(cè)gu動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎良好，無滲血、滲液，穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮膚溫度正常，無腫脹。4.管道評(píng)估：留置經(jīng)口氣管插管，固定牢固，氣囊壓力25-H?O，氣道內(nèi)可吸出少量白色黏痰；留置導(dǎo)尿管一根，引流通暢，尿液呈淡黃色，尿量約30ml/h；留置右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管一根，用于監(jiān)測中心靜脈壓及靜脈補(bǔ)液，導(dǎo)管固定牢固，無滲血、滲液，中心靜脈壓監(jiān)測值為8-H?O。5.心理與社會(huì)評(píng)估：患者術(shù)后處于嗜睡狀態(tài)，清醒時(shí)表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。家屬因患者病情較重，也表現(xiàn)出焦慮不安，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、抗凝藥物使用、患者高血壓病史有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與侵入性操作（氣管插管、導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管）有關(guān)。4.清理呼吸道無效：與氣管插管、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱有關(guān)。5.焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果、病情預(yù)后及陌生的住院環(huán)境有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患者術(shù)后臥床、活動(dòng)受限有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)出血、穿刺部位出血等出血并發(fā)癥。3.患者術(shù)后未發(fā)生肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等感染并發(fā)癥。4.患者呼吸道保持通暢，氣道內(nèi)痰液能及時(shí)有效吸出，無肺部濕啰音。5.患者及家屬焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握動(dòng)脈瘤術(shù)后早期護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。7.患者術(shù)后皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理問題及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛。2.出血預(yù)防護(hù)理：密切監(jiān)測生命體征及意識(shí)變化，嚴(yán)格控制血壓，觀察穿刺部位及顱內(nèi)出血征象，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物并觀察藥物不良反應(yīng)。3.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)各種侵入性管道的護(hù)理，監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。4.呼吸道護(hù)理：加強(qiáng)氣道濕化，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢，觀察呼吸及血氧飽和度變化。5.心理護(hù)理：與患者及家屬加強(qiáng)溝通交流，給予心理支持，講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療x，緩解其焦慮、恐懼情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解動(dòng)脈瘤術(shù)后早期的護(hù)理要點(diǎn)、飲食注意事項(xiàng)、活動(dòng)原則等知識(shí)，指導(dǎo)其正確配合護(hù)理。7.皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡氣墊床，觀察皮膚情況，預(yù)防壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)術(shù)后返回ICU后，每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，使用VAS疼痛評(píng)分x進(jìn)行評(píng)分。患者術(shù)后1小時(shí)清醒時(shí)主訴頭痛，VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予靜脈推注氟比洛芬酯50mg，30分鐘后復(fù)查VAS評(píng)分降至4分。術(shù)后4小時(shí)患者再次主訴頭痛，VAS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予口服對(duì)乙酰氨基酚片0.5g，1小時(shí)后復(fù)查VAS評(píng)分降至2分。同時(shí)，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。指導(dǎo)患者采取放松療法，如緩慢深呼吸、聽輕柔音樂等，緩解疼痛。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者VAS疼痛評(píng)分均維持在3分以下，疼痛得到有效控制。（二）出血預(yù)防護(hù)理干預(yù)1.血壓監(jiān)測與控制：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測患者血壓，每15-30分鐘記錄一次血壓值，將血壓控制在120-140/80-90mmHg之間。若血壓高于150/90mmHg，遵醫(yī)囑給予尼ka地平注射液靜脈泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速。術(shù)后2小時(shí)患者血壓升至155/95mmHg，遵醫(yī)囑給予尼ka地平注射液5mg/h靜脈泵入，30分鐘后血壓降至140/85mmHg，繼續(xù)維持泵速，后續(xù)血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)。2.穿刺部位護(hù)理：右側(cè)gu動(dòng)脈穿刺點(diǎn)使用沙袋壓迫6小時(shí)，期間每小時(shí)觀察穿刺部位有無滲血、滲液，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察下肢皮膚溫度、顏色及腫脹情況。術(shù)后6小時(shí)去除沙袋，改為加壓包扎，繼續(xù)觀察穿刺部位情況，術(shù)后24小時(shí)無滲血、滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，下肢無腫脹。3.顱內(nèi)出血觀察：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化，每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，觀察有無劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大等顱內(nèi)出血征象。術(shù)后12小時(shí)患者出現(xiàn)短暫意識(shí)模糊，GCS評(píng)分降至11分，立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT提示未見明顯顱內(nèi)出血，考慮為術(shù)后腦水腫所致，遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，30分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)清醒，GCS評(píng)分回升至13分。術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，未見顱內(nèi)出血及明顯腦水腫。4.抗凝藥物護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服qd，氯吡格雷片75mg口服qd，預(yù)防血栓形成。用藥前向患者及家屬講解藥物作用及不良反應(yīng)，用藥期間觀察患者有無牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等出血傾向。術(shù)后24小時(shí)患者未出現(xiàn)明顯出血不良反應(yīng)。（三）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)1.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，進(jìn)行吸痰、導(dǎo)尿、靜脈穿刺等操作時(shí)，戴無菌手套，消毒皮膚，避免交叉感染。2.氣管插管護(hù)理：每日更換氣管插管固定膠布及牙墊，口腔護(hù)理每4小時(shí)一次，使用氯己定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。氣道濕化采用人工鼻聯(lián)合氣道內(nèi)滴注生理鹽水，每2小時(shí)滴注一次，每次3-5ml，保持氣道濕潤，防止痰液干燥結(jié)痂。定時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用，吸痰時(shí)間不超過15秒。術(shù)后24小時(shí)患者氣道內(nèi)痰液為白色黏痰，量中等，無異味，肺部聽診未聞及濕啰音。3.導(dǎo)尿管護(hù)理：每日更換導(dǎo)尿袋，尿道口護(hù)理每日2次，使用聚維酮碘消毒尿道口及周圍皮膚。保持尿管通暢，避免尿管扭曲、受壓，觀察尿液顏色、性狀及尿量。術(shù)后24小時(shí)患者尿液呈淡黃色，清澈透明，尿量約1800ml，無尿路感染征象。4.靜脈導(dǎo)管護(hù)理：每日更換頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管敷料，觀察導(dǎo)管穿刺部位有無滲血、滲液，使用碘伏消毒穿刺部位皮膚，更換無菌敷料。監(jiān)測中心靜脈壓，每日記錄導(dǎo)管刻度，確保導(dǎo)管位置正確。術(shù)后24小時(shí)導(dǎo)管穿刺部位無滲血、滲液，無導(dǎo)管相關(guān)血流感染征象。5.體溫監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測患者體溫一次，術(shù)后患者體溫維持在36.5-37.2℃之間，血常規(guī)復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，無感染征象。（四）呼吸道護(hù)理干預(yù)術(shù)后患者留置氣管插管，給予機(jī)械通氣支持，設(shè)置呼吸模式為SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?40%，PEEP5-H?O。每小時(shí)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度，保持血氧飽和度在95%以上。定時(shí)翻身、拍背，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉管道，拍背時(shí)從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進(jìn)痰液排出。術(shù)后6小時(shí)患者血氧飽和度降至93%，聽診肺部可聞及少量濕啰音，立即給予吸痰，吸出約10ml白色黏痰，吸痰后血氧飽和度回升至97%，肺部濕啰音消失。術(shù)后12小時(shí)遵醫(yī)囑逐漸降低FiO?至35%，血氧飽和度仍維持在95%以上。術(shù)后20小時(shí)患者意識(shí)清醒，自主呼吸良好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，血氧飽和度維持在96%-98%。（五）心理護(hù)理干預(yù)患者清醒后，主動(dòng)與患者溝通交流，用溫和、親切的語言安慰患者，向其說明手術(shù)順利完成，病情正在逐漸恢復(fù)，減輕其焦慮、恐懼情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽其訴求，給予及時(shí)的回應(yīng)和幫助。同時(shí)，與家屬加強(qiáng)溝通，每日向家屬詳細(xì)介紹患者的病情變化、治療x及護(hù)理措施，解答家屬的疑問，給予家屬心理支持，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的安慰。術(shù)后24小時(shí)，患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理，家屬也能保持冷靜，主動(dòng)參與患者的護(hù)理過程。（六）健康教育干預(yù)根據(jù)患者及家屬的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語言向其講解動(dòng)脈瘤術(shù)后早期的護(hù)理要點(diǎn)。向患者及家屬說明控制血壓的重要性，指導(dǎo)家屬正確監(jiān)測血壓的方法，告知患者按時(shí)服用降壓藥物，避免血壓波動(dòng)過大。講解術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素的飲食，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，防止便秘引起血壓升高。指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)原則，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，可適當(dāng)進(jìn)行四肢活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和頭部劇烈晃動(dòng)。向患者及家屬講解各種管道的護(hù)理注意事項(xiàng)，告知其不要自行拔除管道，發(fā)現(xiàn)管道異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。通過提問、示范等方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。（七）皮膚護(hù)理干預(yù)術(shù)后為患者使用防壓瘡氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)記錄翻身時(shí)間及體位。保持患者皮膚清潔干燥，每日為患者擦拭皮膚，更換干凈的床單、被套。觀察患者皮膚情況，重點(diǎn)觀察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度及完整性。術(shù)后24小時(shí)患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生，皮膚溫度正常，無紅腫、破損。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理及時(shí)有效：術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，根據(jù)VAS評(píng)分及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物治療，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度。2.出血預(yù)防措施到位：嚴(yán)格控制患者血壓，密切觀察穿刺部位及顱內(nèi)出血征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后短暫意識(shí)障礙情況，避免了嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生。3.感染預(yù)防措施嚴(yán)格：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)各種侵入性管道的護(hù)理，監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化，術(shù)后患者未發(fā)生感染并發(fā)癥，保證了患者的治療安全。4.呼吸道護(hù)理規(guī)范：加強(qiáng)氣道濕化、翻身拍背、吸痰等護(hù)理措施，及時(shí)拔除氣管插管，患者呼吸道保持通暢，無肺部并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還不夠，如對(duì)患者術(shù)后長期康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)、并發(fā)癥的遠(yuǎn)期預(yù)防等方面講解較少。2.心理護(hù)理的個(gè)性化不足：在心理護(hù)理過程中，主要采用一般性的安慰和支持方法，沒有根據(jù)患者的個(gè)性特點(diǎn)和心理狀態(tài)制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案，心理護(hù)理的效果還有待進(jìn)一步提高。3.病情觀察的細(xì)致度有待提高：術(shù)后雖然密切觀察患者病情變化，但在觀察患者細(xì)微的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化方面還不夠細(xì)致，如對(duì)患者肢體活動(dòng)的細(xì)微變化觀察不及時(shí)。（三）改進(jìn)措施1.完善健康教育內(nèi)容：制定詳細(xì)的動(dòng)脈瘤術(shù)后健康教育計(jì)劃，增加術(shù)后長期康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥遠(yuǎn)期預(yù)防、飲食營養(yǎng)搭配等方面的內(nèi)容，采用多種形式如圖文手冊、視頻講解等向患者及家屬進(jìn)行健康教育，定期進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識(shí)。2.制定個(gè)性化心理護(hù)理方案：在患者入院后，通過與患者及家屬溝通交流、心理評(píng)估x等方式了解患者的個(gè)性特點(diǎn)和心理狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案，如對(duì)于性格內(nèi)向的患者，多給予