耳鼻喉腫瘤術(shù)后的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，56歲，退休教師，因“聲音嘶啞進(jìn)行性加重6個(gè)月，吞咽異物感1個(gè)月”入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，已戒煙1年；飲酒史25年，平均每日飲用白酒約100ml，入院前2周停止飲酒。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈進(jìn)行性加重，起初僅晨起時(shí)明顯，后逐漸發(fā)展為全天嘶啞，無明顯咽痛、咳嗽、咳痰。1個(gè)月前出現(xiàn)吞咽時(shí)異物感，進(jìn)食固體食物時(shí)明顯，偶伴輕微吞咽疼痛，無呼吸困難、咯血、發(fā)熱等癥狀。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行喉鏡檢查提示“喉腔左側(cè)聲帶前中1/3處可見菜花樣新生物，表面不光滑，累及前聯(lián)合”，病理活檢提示“鱗狀細(xì)胞癌”。為求進(jìn)一步治療來我院，門診以“喉癌（T2N0M0）”收入耳鼻喉科。（三）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？圃u(píng)估：耳鼻咽喉部檢查示外耳無畸形，外耳道清潔，鼓膜完整，標(biāo)志清。鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻竇開口無膿性分泌物。口咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大。喉咽部：間接喉鏡下見會(huì)厭無充血、腫脹，抬舉可；左側(cè)聲帶前中1/3處可見一直徑約1.5-菜花樣新生物，表面粗糙，質(zhì)脆，觸之易出血，左側(cè)聲帶活動(dòng)受限，右側(cè)聲帶活動(dòng)正常，聲門裂狹窄約1/2，聲門下區(qū)未見異常。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml。2.影像學(xué)檢查：頸部增強(qiáng)CT示左側(cè)聲帶區(qū)可見軟組織密度腫塊，大小約1.4-×1.2-×1.0-，邊界欠清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，侵犯左側(cè)聲帶肌，前聯(lián)合受累，喉旁間隙清晰，頸部未見明確腫大淋巴結(jié)。胸部CT示雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大。腹部超聲示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.喉鏡檢查：電子喉鏡下見左側(cè)聲帶前中1/3處菜花樣新生物，表面覆壞死物，左側(cè)聲帶固定，右側(cè)聲帶活動(dòng)良好，取活檢3塊，病理回報(bào)：（喉）鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，性格開朗，但得知自己患癌后出現(xiàn)明顯焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后發(fā)聲功能，害怕影響與家人朋友的溝通交流。患者家庭關(guān)系和睦，配偶及一子一女均對(duì)其關(guān)心體貼，愿意提供經(jīng)濟(jì)及情感支持?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望獲取術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。（六）營養(yǎng)評(píng)估采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估患者營養(yǎng)狀況：患者近3個(gè)月體重?zé)o明顯變化，食欲尚可，進(jìn)食量無減少，無惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，SGA評(píng)分為A級(jí)（營養(yǎng)良好）。但考慮到術(shù)后需禁食一段時(shí)間，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，需提前做好營養(yǎng)支持準(zhǔn)備。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管刺激有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、氣管造瘺口暴露、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、吞咽困難、手術(shù)創(chuàng)傷消耗增加有關(guān)。4.語言溝通障礙：與喉部分切除術(shù)后聲帶功能受損、氣管造瘺有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后生活質(zhì)量及疾病預(yù)后有關(guān)。6.自我形象紊亂：與氣管造瘺口形成、聲音改變有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病術(shù)后護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。8.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與氣管造瘺口周圍皮膚受分泌物刺激、長期臥床*局部受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)后疼痛評(píng)分控制在3分以下（NRS評(píng)分法）。2.患者術(shù)后未發(fā)生切口感染、肺部感染及氣管造瘺口感染，體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常。3.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況逐步改善，體重維持在術(shù)前水平±5%，白蛋白水平維持在35g/L以上。4.患者術(shù)后能通過有效的溝通方式（如寫字板、手勢(shì)、人工喉等）表達(dá)自己的需求。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護(hù)理。6.患者能接受氣管造瘺口的存在，逐步適應(yīng)自我形象的改變。7.患者及家屬掌握術(shù)后護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)。8.患者皮膚完整，無壓瘡及氣管造瘺口周圍皮膚破損。（三）護(hù)理措施框架根據(jù)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以“疼痛管理、感染預(yù)防、營養(yǎng)支持、溝通護(hù)理、心理護(hù)理、自我形象護(hù)理、健康指導(dǎo)、皮膚護(hù)理”為核心的護(hù)理措施框架，分階段（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、術(shù)后1-3天、術(shù)后4-7天、術(shù)后8-14天、出院前）實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：患者于全麻下行“喉部分切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后返回耳鼻喉科ICU。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次，病情平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次。患者術(shù)后體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，患者麻醉清醒后神志清楚，精神稍差。觀察頸部切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液的顏色、量及性質(zhì)，切口敷料干燥，無明顯滲血。觀察氣管造瘺口情況，造瘺口黏膜紅潤，無出血、腫脹，氣管套管固定牢固，通暢度良好，痰液稀薄，呈白色泡沫樣，量中等。2.疼痛管理：患者術(shù)后主訴頸部切口及咽喉部疼痛，NRS評(píng)分5分。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯50mg，q12h，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。同時(shí)給予舒適體位，抬高床頭30°，減少頸部牽拉；指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練，分散注意力。3.呼吸道管理：保持氣管造瘺口通暢，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧。給予霧化吸入，生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg，q6h，稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫。觀察痰液的顏色、量及性質(zhì)，若出現(xiàn)痰液變黃、變稠，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.引流管護(hù)理：患者頸部留置兩根負(fù)壓引流管，分別位于左側(cè)頸部及頜下區(qū)，接負(fù)壓引流袋。妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落，保持負(fù)壓狀態(tài)。記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)左側(cè)引流液約80ml，呈淡紅色血性；頜下區(qū)引流液約50ml，呈淡紅色血性。每小時(shí)擠壓引流管一次，確保引流通暢。5.營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食水，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，輸注復(fù)方氨基酸250ml+脂肪乳劑250ml+葡萄糖注射液500ml，同時(shí)補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)及微量元素，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。6.溝通護(hù)理：患者術(shù)后因氣管造瘺及聲帶切除，暫時(shí)無法發(fā)聲，情緒略顯煩躁。護(hù)士主動(dòng)向患者解釋無法發(fā)聲的原因，告知術(shù)后恢復(fù)過程，提供寫字板、筆及手勢(shì)圖，鼓勵(lì)患者通過寫字或手勢(shì)表達(dá)需求。護(hù)士耐心傾聽，及時(shí)回應(yīng)患者的需求，緩解其煩躁情緒。（二）術(shù)后1-3天護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：患者體溫波動(dòng)在36.8-37.3℃之間，脈搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓130-1x/80-85mmHg，血氧飽和度97%-99%。意識(shí)清楚，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。頸部切口敷料干燥，無滲血、滲液。氣管造瘺口黏膜紅潤，痰液量減少，呈白色黏液樣。頸部引流液逐漸減少，術(shù)后第2天左側(cè)引流液約40ml，頜下區(qū)引流液約25ml；術(shù)后第3天左側(cè)引流液約20ml，頜下區(qū)引流液約10ml，引流液顏色由淡紅色轉(zhuǎn)為淡黃色。2.疼痛管理：患者疼痛評(píng)分維持在2-3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予氟比洛芬酯靜脈輸注，改為q24h。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽及頸部過度活動(dòng)，減少疼痛刺激。3.呼吸道管理：繼續(xù)給予霧化吸入，調(diào)整為q8h。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。吸痰頻率減少至每2-3小時(shí)一次，痰液稀薄易吸出。4.引流管護(hù)理：術(shù)后第3天，左側(cè)頸部引流液量＜20ml/24h，頜下區(qū)引流液量＜10ml/24h，遵醫(yī)囑拔除兩根負(fù)壓引流管，拔除后觀察切口有無腫脹、滲液。5.營養(yǎng)支持：術(shù)后第2天，遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)飲食，選用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力），初始速度為20ml/h，逐漸增加至50ml/h，每日總量1500ml。鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、量及性質(zhì)，確保胃內(nèi)無潴留。鼻飼后用溫開水20ml沖洗胃管，防止胃管堵塞。6.心理護(hù)理：患者仍擔(dān)心術(shù)后發(fā)聲問題，情緒略顯焦慮。護(hù)士向患者介紹成功康復(fù)的案例，講解術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練的方法及時(shí)間，鼓勵(lì)患者樹立信心。家屬陪伴時(shí)間增加，給予患者情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。7.皮膚護(hù)理：保持氣管造瘺口周圍皮膚清潔干燥，每日用生理鹽水清潔造瘺口周圍皮膚2次，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，防止皮膚發(fā)紅、破損。患者臥床期間，每2小時(shí)翻身一次，按摩骨隆突處，預(yù)防壓瘡。（三）術(shù)后4-7天護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：患者體溫正常，維持在36.5-37.0℃。脈搏75-80次/分，呼吸18次/分左右，血壓125-135/75-85mmHg。頸部切口愈合良好，無紅腫、滲液，切口縫線無松動(dòng)。氣管造瘺口通暢，黏膜無紅腫、出血，氣管套管內(nèi)無結(jié)痂。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，炎癥指標(biāo)正常。2.疼痛管理：患者疼痛基本緩解，NRS評(píng)分1-2分，遵醫(yī)囑停用氟比洛芬酯，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，prn。3.呼吸道管理：停止霧化吸入，指導(dǎo)患者自主咳嗽排痰，痰液量明顯減少。每日清潔氣管套管內(nèi)管2次，用生理鹽水沖洗，保持套管通暢。4.營養(yǎng)支持：鼻飼量逐漸增加至每日2000ml，速度調(diào)整為80ml/h。根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)增加鼻飼食物種類，如米湯、菜湯、果汁等。監(jiān)測(cè)患者體重變化，術(shù)后第7天體重64kg，較術(shù)前減少1kg，白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況基本穩(wěn)定。5.溝通護(hù)理：開始指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的發(fā)聲訓(xùn)練，如用手指堵住氣管造瘺口嘗試發(fā)音，患者能發(fā)出微弱的聲音。繼續(xù)使用寫字板輔助溝通，患者溝通能力逐漸提高，能較準(zhǔn)確表達(dá)自己的需求。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解氣管造瘺口護(hù)理知識(shí)，包括氣管套管的清潔、消毒方法，造瘺口周圍皮膚護(hù)理要點(diǎn)，以及如何預(yù)防呼吸道感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉，如緩慢左右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部、抬頭低頭等，防止頸部肌肉粘連。（四）術(shù)后8-14天護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：患者生命體征平穩(wěn)，頸部切口愈合良好，術(shù)后第10天拆線，拆線后切口無紅腫、滲液。氣管造瘺口黏膜紅潤，無異常分泌物。復(fù)查頸部超聲示頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。2.營養(yǎng)支持：術(shù)后第10天，遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食。先給予流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、稀粥等，觀察患者有無吞咽困難、嗆咳等癥狀?；颊哌M(jìn)食流質(zhì)飲食無不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩、雞蛋羹等。術(shù)后第14天，患者能正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，體重64.5kg，白蛋白37g/L。3.發(fā)聲訓(xùn)練：加強(qiáng)發(fā)聲訓(xùn)練，指導(dǎo)患者使用人工喉進(jìn)行發(fā)音，患者能通過人工喉清晰表達(dá)簡(jiǎn)單的詞語和句子。同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行堵管發(fā)音訓(xùn)練，發(fā)音強(qiáng)度逐漸增加。4.自我形象護(hù)理：患者對(duì)氣管造瘺口的接受程度逐漸提高，能自行進(jìn)行造瘺口護(hù)理。護(hù)士與患者溝通，討論如何選擇合適的造瘺口覆蓋物，如造瘺口防護(hù)罩，既保護(hù)造瘺口又美觀，幫助患者改善自我形象。5.康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等，增強(qiáng)吞咽肌肉力量，防止吞咽障礙。鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，如在病房內(nèi)散步，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)身體恢復(fù)。（五）出院前護(hù)理與指導(dǎo)1.出院評(píng)估：患者生命體征平穩(wěn)，頸部切口愈合良好，氣管造瘺口通暢，無感染及并發(fā)癥。能正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，吞咽功能良好，無嗆咳。能通過人工喉及堵管發(fā)音進(jìn)行有效溝通。焦慮情緒明顯緩解，能接受自我形象的改變，掌握術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)。2.出院指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食半流質(zhì)飲食1周后過渡到軟食，逐漸恢復(fù)正常飲食。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，避免進(jìn)食過硬、過燙食物，細(xì)嚼慢咽，防止嗆咳。（2）氣管造瘺口護(hù)理：每日清潔造瘺口周圍皮膚，更換造瘺口敷料。氣管套管每周清潔消毒2次，保持套管通暢。避免造瘺口接觸灰塵、煙霧等刺激性物質(zhì)，外出時(shí)佩戴造瘺口防護(hù)罩。如出現(xiàn)造瘺口紅腫、出血、分泌物增多等情況，及時(shí)就醫(yī)。（3）康復(fù)訓(xùn)練：堅(jiān)持發(fā)聲訓(xùn)練，每天練習(xí)3-4次，每次30分鐘，逐漸提高發(fā)音質(zhì)量。繼續(xù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和頸部功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。（4）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括喉鏡、頸部超聲、胸部CT等，監(jiān)測(cè)病情變化。（5）心理支持：鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，多與家人朋友溝通交流，參與社交活動(dòng)，逐漸回歸正常生活。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對(duì)該患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理干預(yù)，患者順利度過圍手術(shù)期，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)?；颊咝g(shù)后疼痛得到有效控制，未發(fā)生切口感染、肺部感染及氣管造瘺口感染等并發(fā)癥。營養(yǎng)狀況逐步改善，體重基本維持在術(shù)前水平，白蛋白水平正常。溝通能力逐漸恢復(fù)，能通過人工喉及堵管發(fā)音表達(dá)需求。焦慮情緒緩解，能接受自我形象的改變，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。患者及家屬掌握了術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)，順利出院。（二）存在的問題1.術(shù)后早期溝通方式單一：患者術(shù)后初期無法發(fā)聲，僅依靠寫字板進(jìn)行溝通，對(duì)于文化程度較低或手部活動(dòng)不便的患者可能存在溝通障礙。2.營養(yǎng)支持調(diào)整不夠及時(shí)：患者術(shù)后鼻飼期間，營養(yǎng)制劑種類相對(duì)單一，