放線菌性肺膿腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳膿痰伴發(fā)熱2月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者既往有30年吸煙史，每日約20支，未戒煙；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史?；颊呷粘氖罗r(nóng)活，近期無外出旅居史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳黃色黏膿痰，量約50-80ml/日，痰中偶帶血絲，伴發(fā)熱，體溫波動于38.0-39.5℃，以午后及夜間明顯，無畏寒、寒戰(zhàn)。自行口服“阿莫西林膠囊”“布洛芬緩釋片”等藥物治療，癥狀無明顯緩解，咳嗽、咳痰加重，痰量增至100-150ml/日，痰液出現(xiàn)惡臭氣味，發(fā)熱頻率增加，體溫最高達40.0℃。1周前患者出現(xiàn)活動后氣促，休息后可緩解，為求進一步診治來我院就診，門診以“肺膿腫？”收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。（三）體格檢查T39.2℃，P112次/分，R24次/分，BP125/80mmHg，SpO92%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，口腔黏膜可見散在白色分泌物，牙齦輕度紅腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度不一致，右側(cè)減弱；右側(cè)肺叩診呈濁音，左側(cè)呈清音；聽診右側(cè)肺呼吸音減弱，可聞及大量濕性啰音，左側(cè)肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.5×10/L，中性粒細胞百分比89.2%，淋巴細胞百分比7.5%，單核細胞百分比2.8%，嗜酸性粒細胞百分比0.5%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)350×10/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。C反應(yīng)蛋白120mg/L，降鈣素原2.5ng/ml。痰涂片：革蘭染色可見大量革蘭陽性桿菌，呈分枝狀，部分可見硫磺顆粒。痰培養(yǎng)+藥敏：放線菌生長，對青霉素G、克林霉素敏感，對頭孢曲松耐藥。動脈血氣分析（自然空氣下）：pH7.38，PaO65mmHg，PaCO42mmHg，HCO24mmol/L，BE-1mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片（2025年7月15日）：右側(cè)肺下葉可見一約5.0-×6.0-的類圓形濃密陰影，內(nèi)可見液平，病灶周圍肺組織可見斑片狀模糊陰影。胸部CT（2025年7月16日）：右側(cè)肺下葉背段見一大小約5.2-×6.3-的厚壁空洞性病變，洞壁較規(guī)則，內(nèi)可見液平，空洞周圍可見多發(fā)斑片狀滲出影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，大致正常心電圖。心臟彩超：各房室大小正常，室壁運動協(xié)調(diào)，心功能EF值65%。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：放線菌性肺膿腫（右側(cè)肺下葉）；輕度低氧血癥；營養(yǎng)不良（輕度）。2.鑒別診斷：（1）細菌性肺膿腫：多起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)明顯，痰培養(yǎng)多為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等常見細菌，無硫磺顆粒。（2）肺結(jié)核空洞：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到抗酸桿菌，胸部CT可見空洞壁薄，周圍有衛(wèi)星灶。（3）肺腫瘤空洞：多為偏心性空洞，洞壁不規(guī)則，可見毛刺征、胸膜牽拉征，痰中可找到腫瘤細胞。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體溫過高與放線菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多、惡臭，咳嗽無力有關(guān)。3.氣體交換受損與肺膿腫導(dǎo)致肺組織實變、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染消耗增加、攝入不足有關(guān)。5.焦慮與病情遷延、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與對放線菌性肺膿腫的疾病知識、治療及護理方法不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、出汗過多有關(guān)。8.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險與使用青霉素G、克林霉素等藥物有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，痰液黏稠度降低，每日痰量減少至50ml以下，能有效咳出痰液。3.患者氣促癥狀改善，SpO維持在95%以上（自然空氣下），動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平在2周內(nèi)升至35g/L以上，體重每周增加0.5-1kg。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握放線菌性肺膿腫的疾病知識、治療及護理方法。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。8.患者無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生，或發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)并處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，密切觀察體溫變化趨勢，做好記錄。當(dāng)體溫超過38.5℃時，每1-2小時測量一次，并及時報告醫(yī)生。2.降溫措施：（1）物理降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃時，給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間約15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部、足底等部位。也可使用冰袋降溫，冰袋用毛巾包裹后放置于前額、頸部、腋窩、腹gu溝等部位，每次放置時間不超過30分鐘，防止凍傷。（2）藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，或復(fù)方氨基比林注射液2ml肌內(nèi)注射，用藥后密切觀察體溫下降情況及有無出汗過多等不良反應(yīng)。3.補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。對于飲水困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補液量根據(jù)患者的出入量、體溫、病情等情況調(diào)整。4.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。避免患者直接吹風(fēng)，防止受涼。5.休息與活動：囑患者臥床休息，減少活動量，以降低機體耗氧量。待體溫降至正常后，可逐漸增加活動量，但避免過度勞累。（二）清理呼吸道無效的護理1.病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量、顏色、氣味，以及咳嗽的頻率、強度等情況，做好記錄。觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.體位引流：根據(jù)胸部CT顯示的病灶位置（右側(cè)肺下葉背段），指導(dǎo)患者采取合適的體位進行引流?；颊呷∽髠?cè)臥位，頭低腳高，床尾抬高30-45-，右側(cè)胸部墊軟枕，使病灶處于高位，引流支氣管開口向下。引流時間每次15-20分鐘，每日2-3次，餐前1小時或餐后2小時進行，避免引流時嘔吐。引流過程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，如有不適及時停止。3.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg+慶大霉素8萬U霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化吸入時指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻呼氣，以利于藥物充分到達病變部位，稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者有效咳嗽咳痰。4.拍背排痰：協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，護士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍打3-5分鐘，拍打后鼓勵患者咳嗽咳痰。拍背時注意避開脊柱、腎區(qū)、肩胛骨等部位。5.有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱胸部或放在膝蓋上，先進行幾次深呼吸，然后在深吸氣末屏氣3-5秒，再用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，可給予刺激咽喉部誘發(fā)咳嗽，或使用吸痰器吸痰。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰時間每次不超過15秒。6.口腔護理：由于患者痰液惡臭，容易引起口腔感染，每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液漱口，保持口腔清潔濕潤，減少口腔細菌滋生。觀察口腔黏膜情況，如有異常及時處理。（三）氣體交換受損的護理1.氧療護理：患者入院時SpO92%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測SpO變化，根據(jù)SpO調(diào)整氧流量，使SpO維持在95%以上。觀察患者吸氧后的氣促癥狀是否改善，有無氧中毒、二氧化碳潴留等不良反應(yīng)。定期更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔通暢。2.呼吸監(jiān)測：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，以及有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。如患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺加重、PaO持續(xù)下降等情況，及時報告醫(yī)生，做好機械通氣的準(zhǔn)備。3.體位護理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或坐位，以利于肺部擴張，改善通氣。避免患者長時間臥床，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進肺部血液循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和體力情況，制定合理的活動計劃。在病情穩(wěn)定后，鼓勵患者逐漸增加活動量，如在病房內(nèi)散步、緩慢爬樓梯等，但避免過度勞累?；顒舆^程中密切觀察患者的呼吸、心率、SpO等情況，如有不適及時停止活動，休息片刻。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者的營養(yǎng)狀況，測量身高、體重，計算體重x（BMI）為18.2kg/m，屬于輕度營養(yǎng)不良。評估患者的食欲、進食情況、消化吸收功能等，為制定營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以及生冷、過硬的食物。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃，增加食物的多樣性，提高患者的食欲。鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐，以減輕胃腸道負擔(dān)。3.營養(yǎng)支持：對于進食不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或鼻飼，每日給予500-1000ml，分多次給予。如患者腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)。靜脈營養(yǎng)支持過程中密切觀察患者的血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等情況，避免發(fā)生并發(fā)癥。4.飲食護理：協(xié)助患者進食，對于生活不能自理的患者，給予喂食。喂食時動作輕柔，避免嗆咳、誤吸。觀察患者進食后的反應(yīng)，如有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等情況，及時調(diào)整飲食方案。定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持的效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。（五）焦慮的護理1.心理評估：與患者進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，評估患者焦慮的程度和原因。患者因病情遷延不愈，擔(dān)心治療效果和預(yù)后，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安、睡眠不佳等。2.溝通與支持：主動關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者介紹放線菌性肺膿腫的疾病知識、治療方法、預(yù)后情況等，讓患者了解疾病的可治性，增強治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病室環(huán)境，減少外界干擾。合理安排患者的作息時間，保證患者有充足的睡眠。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，緩解緊張情緒。4.病情告知：及時向患者反饋病情變化和治療效果，讓患者感受到治療的x，增強對治療的信心。對于治療過程中出現(xiàn)的問題，及時與患者溝通，共同探討解決方法，避免患者產(chǎn)生誤解和擔(dān)憂。（六）知識缺乏的護理1.健康宣教計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力等情況，制定個性化的健康宣教計劃，采用口頭講解、書面材料、圖片、視頻等多種方式進行宣教。2.疾病知識宣教：向患者及家屬介紹放線菌性肺膿腫的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等，讓患者及家屬了解疾病的基本知識。3.治療知識宣教：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、用法、劑量、作用機制、常見不良反應(yīng)及注意事項等，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者痰培養(yǎng)、胸部CT等檢查的目的、方法、注意事項等，鼓勵患者積極配合檢查。4.護理知識宣教：向患者及家屬介紹體位引流、霧化吸入、有效咳嗽、口腔護理等護理措施的目的、方法、注意事項等，指導(dǎo)患者及家屬正確配合護理操作。告知患者休息、飲食、活動等方面的注意事項，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。5.出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬做好出院指導(dǎo)，包括出院后的用藥方法、飲食要求、休息與活動、復(fù)查時間等。告知患者出院后如出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重、發(fā)熱、氣促等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。（七）有皮膚完整性受損風(fēng)險的護理1.皮膚評估：每日評估患者的皮膚狀況，重點觀察受壓部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）的皮膚顏色、溫度、濕度、完整性等，做好記錄。2.體位護理：定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身時可使用翻身枕，支撐患者身體，減輕*局部壓力。指導(dǎo)患者在病情允許的情況下，適當(dāng)活動肢體，促進血液循環(huán)。3.皮膚清潔與保護：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是出汗較多的部位（如腋窩、腹gu溝等）。擦拭后及時涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。更換寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦皮膚。保持床單位清潔、平整、干燥，無碎屑、雜物，定期更換床單、被套。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素，以促進皮膚的修復(fù)和再生。對于營養(yǎng)不良的患者，加強營養(yǎng)支持治療，改善皮膚的營養(yǎng)狀況。（八）有藥物不良反應(yīng)風(fēng)險的護理1.青霉素G的護理：患者遵醫(yī)囑給予青霉素G400萬U加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每6小時一次。用藥前嚴格執(zhí)行青霉素皮試，皮試陰性后方可用藥。用藥過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、喉頭水腫、過敏性休克等。如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停藥，給予吸氧、腎上腺素、地塞米松等搶救措施，并報告醫(yī)生。同時觀察患者有無胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉等）、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（如頭痛、頭暈等）等不良反應(yīng)，如有異常及時報告醫(yī)生處理。2.克林霉素的護理：患者因痰培養(yǎng)提示對青霉素G敏感，但考慮到患者可能存在青霉素耐藥或過敏風(fēng)險，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用克林霉素0.6g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每12小時一次。用藥過程中密切觀察患者有無胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）、皮疹、肝功能損害等不良反應(yīng)。如出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)注意觀察腹瀉的性質(zhì)、量、顏色等，及時進行大便常規(guī)+潛血檢查，排除偽膜性腸炎的可能。如有異常及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。3.其他藥物的護理：患者同時使用氨溴索、維生素C等藥物，觀察患者用藥后的反應(yīng)，確保用藥安全。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護理：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團隊成員溝通協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療和護理方案，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。例如，與營養(yǎng)師共同制定患者的營養(yǎng)支持方案，確?；颊攉@得充足的營養(yǎng)；與藥師溝通藥物的使用方法和不良反應(yīng)觀察要點，保證用藥安全。2.個性化護理措施：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況、心理狀態(tài)等，制定個性化的護理計劃和干預(yù)措施。例如，針對患者右側(cè)肺下葉背段的病灶位置，制定合適的體位引流方案；根據(jù)患者的焦慮情緒，采取針對性的心理護理措施，幫助患者緩解焦慮，增強治療信心。3.細致的病情觀察：密切觀察患者的病情變化，包括體溫、咳嗽、咳痰、呼吸、生命體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。例如，在患者使用青霉素G治療過程中，密切觀察有無過敏反應(yīng)，確?；颊哂盟幇踩?。（二）護理不足1.對放線菌性肺膿腫的認識不足：放線菌性肺膿腫臨床較為少見，護理人員對該病的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護理要點掌握不夠深入，在護理過程中存在一定的盲目性。例如，在