丁型病毒性肝炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，個(gè)體工商戶，因“乏力、納差伴皮膚鞏膜黃染1周”于2025年9月15日入院?；颊呒韧幸倚筒《拘愿窝撞∈?年，長(zhǎng)期口服恩替ka韋片（0.5mg/日）抗病毒治療，自述近半年因生意繁忙未規(guī)律服藥，未定期復(fù)查肝功能及乙肝病毒相關(guān)指標(biāo)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。吸煙史20年，平均10支/日，飲酒史15年，平均每日飲用白酒約250ml，入院前已戒酒1周。已婚，配偶及子女均健康，家族中無(wú)傳染性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解，伴食欲減退，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹。3天前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加深，伴尿色加深如濃茶色，大便顏色略變淺，無(wú)瘙癢、發(fā)熱等不適。自行服用“保肝藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)改善，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門(mén)診查肝功能：ALT1280U/L，AST850U/L，TBil185μmol/L，DBil120μmol/L，ALB32g/L；乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+）；抗-HDV（+），HDVRNA5.2×10?copies/ml。門(mén)診以“病毒性肝炎（乙型重疊丁型）慢性重度”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，大小便如上述，體重近1周下降約3kg。（三）身體評(píng)估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，體重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚、鞏膜中度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質(zhì)中，邊緣鈍，輕壓痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.肝功能：2025年9月15日門(mén)診：ALT1280U/L（參考值0-40U/L），AST850U/L（參考值0-40U/L），TBil185μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），DBil120μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），IBil65μmol/L（參考值3.4-10.3μmol/L），ALB32g/L（參考值35-55g/L），GLB38g/L（參考值20-35g/L），A/G0.84（參考值1.2-2.4），GGT320U/L（參考值7-45U/L），ALP180U/L（參考值40-150U/L），PT14.5秒（參考值11-14秒），PTA75%（參考值70%-100%）。入院后復(fù)查（9月17日）：ALT1050U/L，AST720U/L，TBil210μmol/L，DBil135μmol/L，ALB31g/L，PT15.2秒，PTA70%。2.病毒學(xué)檢查：乙肝五項(xiàng)（9月15日）：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-）；HBVDNA3.5×10?copies/ml（參考值＜103copies/ml）；抗-HDV（+），HDVRNA5.2×10?copies/ml（參考值＜103copies/ml）。3.血常規(guī)：9月15日：WBC5.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），N65%（參考值50%-70%），L25%（參考值20%-40%），Hb130g/L（參考值120-160g/L），PLT120×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.凝血功能：9月15日：PT14.5秒，PTA75%，INR1.25（參考值0.8-1.2），APTT35秒（參考值25-35秒），TT16秒（參考值11-16秒），F(xiàn)IB2.5g/L（參考值2-4g/L）。5.生化檢查：血糖5.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），尿素5.5mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），電解質(zhì)（K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L）均在正常范圍。6.影像學(xué)檢查：腹部B超（9月16日）：肝臟形態(tài)飽滿，肝表面欠光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，門(mén)靜脈內(nèi)徑1.3-，脾厚3.8-，膽囊壁毛糙，腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?，胰腺、雙腎未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)游離液性暗區(qū)。7.其他：甲胎蛋白（AFP）25ng/ml（參考值0-20ng/ml）；丙肝抗體（抗-HCV）（-）；梅毒抗體（-）；艾滋病抗體（-）。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情較重，皮膚鞏膜黃染明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，夜間睡眠質(zhì)量差。作為個(gè)體工商戶，擔(dān)心住院期間生意無(wú)人打理，經(jīng)濟(jì)壓力較大。與配偶關(guān)系融洽，配偶能給予一定的心理支持，但患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，存在不規(guī)律服藥、飲酒等不良生活習(xí)慣，對(duì)治療的依從性有待提高。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力與肝細(xì)胞受損、能量代謝障礙有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚黃染、瘙癢（潛在）、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)丁型病毒性肝炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者乏力癥狀明顯改善，活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，能夠完成日常生活活動(dòng)。2.患者食欲好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，ALB水平逐漸回升。3.患者皮膚保持完整，無(wú)皮膚破損、感染等情況發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬掌握丁型病毒性肝炎的相關(guān)知識(shí)，能夠自覺(jué)遵守治療和護(hù)理要求，提高治療依從性。6.患者未發(fā)生肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，包括休息與活動(dòng)指導(dǎo)、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防等方面，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）休息與活動(dòng)護(hù)理患者入院時(shí)乏力明顯，活動(dòng)耐力差，遵醫(yī)囑給予臥床休息，告知患者臥床休息可減少肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。將患者安置在安靜、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、翻身等，避免患者過(guò)度勞累。根據(jù)患者病情變化逐漸調(diào)整活動(dòng)量：入院第1-3天，嚴(yán)格臥床休息，臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身等輕微活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成；第4-7天，患者乏力癥狀略有改善，ALT、AST有所下降，允許患者在床邊輕微活動(dòng)，如坐起、站立、緩慢行走5-10分鐘，每日2-3次；第2周，患者肝功能指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)，TBil開(kāi)始下降，可逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，如在病房?jī)?nèi)行走15-20分鐘，每日3-4次，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)。每次活動(dòng)后觀察患者有無(wú)乏力、心慌、氣促等不適，如有異常立即停止活動(dòng)，臥床休息。同時(shí)，保證患者充足的睡眠，每晚睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)，夜間避免不必要的操作和打擾。對(duì)于睡眠欠佳的患者，睡前給予溫水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。經(jīng)過(guò)2周的護(hù)理干預(yù)，患者乏力癥狀明顯改善，能夠自行在病房?jī)?nèi)行走30分鐘左右，無(wú)明顯不適。（二）飲食護(hù)理根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，避免油膩、辛辣、刺激性食物。每日熱量供給約25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、奶制品、豆制品等，但需注意避免過(guò)量攝入蛋白質(zhì)，以防誘發(fā)肝性腦病?；颊呷朐撼跗谑秤麥p退，每日進(jìn)食量較少，護(hù)士耐心鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，每日5-6餐，每餐量不宜過(guò)多。根據(jù)患者口味喜好，與營(yíng)養(yǎng)科溝通，制定個(gè)性化的飲食方案，如早餐給予小米粥、雞蛋羹；午餐給予清蒸魚(yú)、炒時(shí)蔬、軟米飯；晚餐給予瘦肉粥、豆腐等。同時(shí)，保證充足的維生素?cái)z入，鼓勵(lì)患者多吃新鮮的蔬菜水果，如蘋(píng)果、香蕉、橙子、菠菜、西蘭花等，必要時(shí)給予維生素制劑口服。告知患者避免飲酒，因?yàn)榫凭珪?huì)加重肝臟損傷；避免食用粗糙、堅(jiān)硬的食物，以防損傷食管黏膜，誘發(fā)上消化道出血；限制鈉鹽和水分的攝入，每日鈉鹽攝入量控制在2-3g，水分?jǐn)z入量根據(jù)尿量、黃疸情況調(diào)整，一般為前一日尿量加500ml左右。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者食欲逐漸好轉(zhuǎn)，入院第2周每日進(jìn)食量基本恢復(fù)正常，體重較入院時(shí)增加1kg，ALB水平升至33g/L。（三）皮膚護(hù)理患者皮膚、鞏膜中度黃染，雖未出現(xiàn)明顯瘙癢，但仍需做好皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚破損和感染。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴1-2次，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂和沐浴液。擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力搓揉皮膚，以防皮膚破損。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖、羊毛等刺激性衣物摩擦皮膚。保持床單位整潔、干燥、平整，及時(shí)更換床單、被套，避免床上有異物刺激皮膚。指導(dǎo)患者避免抓撓皮膚，如出現(xiàn)皮膚瘙癢，可遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，或口服抗組胺藥物，同時(shí)告知患者抓撓的危害，如皮膚破損后易引起感染，加重病情。定期觀察患者皮膚狀況，檢查有無(wú)皮膚破損、紅腫、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者住院期間皮膚保持完整，無(wú)皮膚破損、感染等情況發(fā)生。（四）心理護(hù)理患者因擔(dān)心疾病預(yù)后和經(jīng)濟(jì)壓力，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的心理需求和擔(dān)憂，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者詳細(xì)講解丁型病毒性肝炎的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理措施，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)治療信心。告知患者目前的治療方案是根據(jù)其病情制定的，醫(yī)生會(huì)密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和重視。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持和經(jīng)濟(jì)支持，緩解患者的心理壓力。同時(shí)，為患者提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免不良刺激。通過(guò)與患者一起制定護(hù)理計(jì)劃，讓患者參與到護(hù)理過(guò)程中，提高其自我管理能力和治療依從性。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量也得到改善。（五）用藥護(hù)理患者目前的治療方案包括抗病毒、保肝、降酶、退黃等藥物治療，具體用藥如下：恩替ka韋片（1mg/日，口服，空腹）、復(fù)方甘草酸苷注射液（60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次）、還原型谷胱甘肽注射液（1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次）。護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，掌握各種藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。恩替ka韋片需空腹服用，指導(dǎo)患者在餐前或餐后2小時(shí)服用，告知患者不可自行停藥或調(diào)整劑量，需長(zhǎng)期規(guī)律服藥，定期復(fù)查乙肝病毒相關(guān)指標(biāo)。靜脈輸液時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，控制輸液速度，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。復(fù)方甘草酸苷注射液可能引起水鈉潴留、血壓升高、低鉀血癥等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)患者的血壓、電解質(zhì)；還原型谷胱甘肽注射液偶見(jiàn)皮疹、惡心等不良反應(yīng)，觀察患者有無(wú)不適；丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液偶見(jiàn)頭暈、惡心等，告知患者如出現(xiàn)不適及時(shí)告知護(hù)士。建立用藥x，記錄患者用藥時(shí)間、劑量、反應(yīng)等情況，確保用藥安全。同時(shí)，告知患者避免自行服用其他藥物，尤其是對(duì)肝臟有損傷的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛藥、某些中藥等，如需用藥需咨詢醫(yī)生。經(jīng)過(guò)用藥護(hù)理，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，用藥依從性良好。（六）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚鞏膜黃染程度、尿量、大便顏色、腹部癥狀等。每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄24小時(shí)出入量。觀察患者有無(wú)意識(shí)改變，如嗜睡、煩躁、行為異常等肝性腦病的早期表現(xiàn)；有無(wú)嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀；有無(wú)尿量減少、水腫等肝腎綜合征的跡象。定期復(fù)查肝功能、凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、HBVDNA、HDVRNA等指標(biāo)，觀察指標(biāo)變化趨勢(shì)，評(píng)估治療效果。如患者ALT、AST持續(xù)下降，TBil逐漸降低，說(shuō)明治療有效；如PTA下降、INR升高，提示肝功能惡化，有肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；如HBVDNA、HDVRNA下降，說(shuō)明抗病毒治療有效。為預(yù)防肝性腦病，指導(dǎo)患者避免高蛋白飲食過(guò)量，保持大便通暢，每日排便1-2次，必要時(shí)給予乳果糖口服或肥皂水灌腸，減少腸道氨的吸收。預(yù)防上消化道出血，告知患者避免食用粗糙、堅(jiān)硬的食物，避免劇烈咳嗽、嘔吐等增加腹壓的動(dòng)作，監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，定期復(fù)查胃鏡，了解食管胃底靜脈曲張情況。預(yù)防肝腎綜合征，保證充足的血容量，避免使用腎毒性藥物，密切監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)。經(jīng)過(guò)密切的病情觀察和有效的預(yù)防措施，患者住院期間未發(fā)生肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥。（七）健康教育對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面的健康教育，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療護(hù)理、生活方式、復(fù)查指導(dǎo)等方面。疾病知識(shí)方面，講解丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒與乙型肝炎病毒重疊感染引起的，病情較單純乙型肝炎嚴(yán)重，傳播途徑與乙型肝炎相似，主要通過(guò)血液、體液傳播，日常生活接觸一般不會(huì)傳播，讓患者及家屬了解疾病的病因、傳播途徑，避免不必要的恐慌和誤解。治療護(hù)理方面，告知患者需長(zhǎng)期規(guī)律服用抗病毒藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，講解藥物的作用和不良反應(yīng)，提高用藥依從性。指導(dǎo)患者掌握皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、休息活動(dòng)等自我護(hù)理方法，如皮膚瘙癢時(shí)如何處理，如何合理安排飲食和活動(dòng)等。生活方式方面，強(qiáng)調(diào)戒煙戒酒的重要性，避免熬夜、勞累，保持規(guī)律的作息時(shí)間。指導(dǎo)患者合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，避免食用對(duì)肝臟有損傷的食物和藥物。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。復(fù)查指導(dǎo)方面，告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括肝功能、凝血功能、HBVDNA、HDVRNA、乙肝五項(xiàng)、甲胎蛋白、腹部B超等，復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，以后每半年復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就診。同時(shí)，告知患者家屬定期進(jìn)行乙肝疫苗接種，預(yù)防乙肝病毒感染，從而避免丁型肝炎病毒的重疊感染。通過(guò)健康教育，患者及家屬掌握了丁型病毒性肝炎的相關(guān)知識(shí)，能夠自覺(jué)遵守治療和護(hù)理要求，提高了自我管理能力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案的制定：根據(jù)患者的病情、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等因素，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如飲食方案、活動(dòng)計(jì)劃等，提高了護(hù)理的針對(duì)性和有效性。例如，針對(duì)患者食欲減退的情況，與營(yíng)養(yǎng)科溝通制定了符合患者口味的飲食方案，鼓勵(lì)患者少量多餐，逐漸改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。2.密切的病情觀察：建立了完善的病情觀察制度，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院后復(fù)查肝功能時(shí)TBil較前升高，及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整了退黃藥物的劑量，避免了病情進(jìn)一步惡化。3.全方位的心理護(hù)理：不僅關(guān)注患者的生理病情，還重視患者的心理狀態(tài)，通過(guò)與患者及家屬的溝通交流，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對(duì)丁型病毒性肝炎的長(zhǎng)期預(yù)后、抗病毒藥物的長(zhǎng)期管理等方面講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)部分知識(shí)的理解還不夠透徹。2.