非大面積肺栓塞的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某某，女性，72歲，因“突發(fā)胸悶、氣促3小時(shí)”于2025年5月12日14:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者3小時(shí)前在家中做家務(wù)時(shí)突然出現(xiàn)胸悶，呈胸骨后壓迫感，伴氣促，活動(dòng)后加重，休息后無明顯緩解，無胸痛、咯血，無頭暈、暈厥，無惡心、嘔吐。家屬遂撥打120急診送入我院，急診查D-二聚體：3800μg/L（正常參考值0-500μg/L）；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?62mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?90%；心電圖示：竇性心律，電軸右偏，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波倒置。急診以“肺栓塞？”收入呼吸內(nèi)科病房。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓135/82mmHg，身高155-，體重62kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神緊張，急性病容，端坐位呼吸。皮膚黏膜無發(fā)紺、黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)急促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，P?>A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無明顯腫脹，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，皮溫正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；生化檢查：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖7.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L；心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL），CK-MB15U/L（正常參考值0-24U/L）。2.影像學(xué)檢查：胸部CTA示：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支可見多發(fā)充盈缺損，以右側(cè)肺動(dòng)脈下葉分支為主，肺動(dòng)脈高壓征象（肺動(dòng)脈主干直徑約28mm），雙肺未見明顯實(shí)變影。下肢血管超聲示：雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯血栓形成。心臟彩超示：右心房、右心室輕度增大，右心室壁增厚（約5mm），肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg，左心功能正常（EF值62%）。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合2022年ESC急性肺栓塞診斷和管理指南，明確診斷為：急性非大面積肺栓塞（中危組）。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸悶、氣促癥狀；②D-二聚體顯著升高；③血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y；④胸部CTA證實(shí)雙側(cè)肺動(dòng)脈多發(fā)充盈缺損；⑤心臟彩超示右心功能輕度受損（肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg），但無低血壓（收縮壓≥90mmHg）及休克表現(xiàn)，符合非大面積肺栓塞中危組的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺血管阻塞導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后及陌生環(huán)境有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝治療有關(guān)）、肺動(dòng)脈高壓加重、右心衰竭、再發(fā)肺栓塞。4.知識(shí)缺乏與對(duì)肺栓塞疾病知識(shí)、抗凝治療注意事項(xiàng)及自我管理方法不了解有關(guān)。5.活動(dòng)無耐力與缺氧、心功能輕度受損有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，PaO?≥95mmHg，SaO?≥98%。2.患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。3.患者無出血并發(fā)癥發(fā)生，或發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；肺動(dòng)脈高壓得到控制，未出現(xiàn)右心衰竭及再發(fā)肺栓塞。4.患者及家屬能掌握肺栓塞疾病相關(guān)知識(shí)、抗凝治療注意事項(xiàng)及自我管理方法。5.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能耐受日?；顒?dòng)，無明顯不適。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸功能、血?dú)夥治?、凝血功能及右心功能變化?.氧療護(hù)理：根據(jù)缺氧程度給予適當(dāng)氧療，改善氣體交換。3.抗凝治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.體位與活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)病情指導(dǎo)患者采取合適體位，循序漸進(jìn)安排活動(dòng)。5.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通，緩解焦慮情緒。6.健康宣教：向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、治療護(hù)理及自我管理宣教。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察出血、右心衰竭等并發(fā)癥征象，及時(shí)采取干預(yù)措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估入院后將患者安置在呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，給予床旁心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度。每1小時(shí)記錄生命體征1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、胸悶氣促程度、呼吸頻率及節(jié)律變化。入院當(dāng)日每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?次，次日起每日復(fù)查1次。結(jié)果顯示：入院14:00血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?62mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?90%；給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min后，16:00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.43，PaO?85mmHg，PaCO?36mmHg，SaO?96%；20:00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?92mmHg，PaCO?37mmHg，SaO?98%。每日復(fù)查凝血功能（PT、APTT、INR），入院第1天INR1.05，第2天INR1.32，第3天INR1.85，第5天INR穩(wěn)定在2.0-2.5之間。每周復(fù)查心臟彩超，監(jiān)測(cè)右心功能及肺動(dòng)脈壓力變化，入院第7天心臟彩超示：肺動(dòng)脈收縮壓降至35mmHg，右心房、右心室大小恢復(fù)正常。同時(shí)密切觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛，皮膚溫度及顏色變化，每日測(cè)量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及下緣10-處），結(jié)果均在正常范圍，無明顯差異。（二）氧療護(hù)理根據(jù)患者缺氧程度給予氧療支持。入院時(shí)患者SaO?90%，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，密切觀察血氧飽和度變化，保持SaO?≥95%。向患者及家屬講解氧療的目的、重要性及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者不要自行調(diào)節(jié)氧流量。每日更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶，保持鼻腔清潔濕潤(rùn)，觀察鼻腔黏膜有無損傷?；颊哐醑熀笮貝灇獯侔Y狀逐漸緩解，入院第3天復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：PaO?95mmHg，SaO?99%，改為間斷吸氧，白天活動(dòng)時(shí)吸氧2L/min，夜間休息時(shí)停止吸氧。入院第5天患者在不吸氧狀態(tài)下SaO?仍能維持在96%以上，遂停止氧療。（三）抗凝治療護(hù)理患者確診后，遵醫(yī)囑給予抗凝治療。初始治療：低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，q12h，同時(shí)口服利伐沙班片15mg，bid，連續(xù)服用21天，之后改為利伐沙班片20mg，qd，長(zhǎng)期維持。1.低分子肝素注射護(hù)理：嚴(yán)格掌握注射方法，選擇腹部臍周2-以外區(qū)域作為注射部位，左右交替進(jìn)行，采用垂直進(jìn)針，注射前排氣，注射后按壓3-5分鐘，力度以皮膚下陷1-為宜，避免揉搓。觀察注射部位有無出血、瘀斑、血腫形成，每日檢查注射部位皮膚情況。患者在注射低分子肝素期間，注射部位出現(xiàn)少量瘀斑，面積約1-×1-，告知患者及家屬為常見不良反應(yīng)，無需特殊處理，繼續(xù)觀察，瘀斑逐漸吸收。2.利伐沙班口服護(hù)理：指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間服藥，整片用水吞服，與食物同服或空腹服用均可。告知患者漏服藥物的處理方法：如果忘記服藥，在當(dāng)天想起時(shí)立即補(bǔ)服，第二天按原計(jì)劃時(shí)間服藥，不可一次服用雙倍劑量。密切觀察藥物不良反應(yīng)，如出血傾向（牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等）、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等）?；颊呖诜ド嘲嗥陂g，未出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)，牙齦有輕微出血，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，避免用力刷牙，癥狀逐漸緩解。3.凝血功能監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查凝血功能，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0-2.5之間時(shí)，改為每周復(fù)查1次凝血功能。告知患者凝血功能監(jiān)測(cè)的重要性，確?；颊甙磿r(shí)完成檢查。（四）體位與活動(dòng)指導(dǎo)入院初期患者胸悶氣促明顯，指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，有利于呼吸。告知患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止靜脈血栓脫落導(dǎo)致再發(fā)肺栓塞。臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、四肢活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸等），每2小時(shí)翻身1次，每日進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)3次，每次10-15分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。入院第3天患者病情穩(wěn)定，胸悶氣促癥狀緩解，指導(dǎo)患者在床上坐起，逐漸過渡到床邊站立。第5天開始在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次5-10分鐘，每日2-3次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈、乏力等不適，如有不適立即停止活動(dòng)，臥床休息。入院第7天患者可在病房?jī)?nèi)行走20-30分鐘，無明顯不適。（五）心理護(hù)理患者因突發(fā)疾病，對(duì)肺栓塞缺乏了解，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為精神緊張、失眠、食欲下降。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語言向患者講解肺栓塞的病因、治療方法及預(yù)后，告知患者非大面積肺栓塞經(jīng)過及時(shí)有效的抗凝治療后，預(yù)后良好，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)。耐心傾聽患者的主訴，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠。夜間盡量減少護(hù)理操作，避免打擾患者休息。指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮情緒。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒逐漸減輕，入院第3天能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，睡眠質(zhì)量改善，食欲恢復(fù)。（六）飲食護(hù)理根據(jù)患者高血壓、糖尿病病史，給予低鹽、低脂、糖尿病飲食。指導(dǎo)患者控制鈉鹽攝入（每日≤5g），避免食用腌制食品、油炸食品等高鹽、高脂食物?？刂瓶偀崃繑z入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，多食用新鮮蔬菜、水果（低糖水果如蘋果、梨、柚子等）、粗糧（如燕麥、蕎麥等）。告知患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度。協(xié)助患者制定飲食計(jì)劃，每日三餐定時(shí)定量，避免暴飲暴食。監(jiān)測(cè)患者血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食。患者住院期間血糖控制良好，空腹血糖維持在6.2-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在8.0-9.0mmol/L。（七）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解肺栓塞的常見病因（如長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥等）、臨床表現(xiàn)（胸悶、氣促、胸痛、咯血等）、診斷方法及治療原則，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.抗凝治療宣教：告知患者抗凝治療的重要性、療程（一般至少3-6個(gè)月，部分患者需長(zhǎng)期抗凝）及藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者識(shí)別出血征象，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便、血尿、月經(jīng)量增多等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者避免服用影響抗凝效果的藥物（如阿司匹林、布洛芬、氯吡格雷等），如需服用其他藥物，應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，避免久坐久站，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉（如散步、太極拳等），控制體重。保持大便通暢，避免用力排便，防止腹壓增加導(dǎo)致靜脈血栓脫落。4.定期復(fù)查宣教：告知患者出院后定期復(fù)查凝血功能、心臟彩超、下肢血管超聲等檢查的時(shí)間及重要性。出院后第1周、第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月各復(fù)查1次凝血功能，之后根據(jù)INR情況調(diào)整復(fù)查頻率。（八）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.出血并發(fā)癥：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等。定期復(fù)查凝血功能，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、碰撞，使用軟毛牙刷，避免用力刷牙，避免進(jìn)食過硬、帶刺食物?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)輕微牙齦出血，經(jīng)過指導(dǎo)后癥狀緩解，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥。2.右心衰竭：密切觀察患者有無下肢水腫、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝脾腫大、呼吸困難加重等右心衰竭表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸變化，記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量變化。遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）時(shí)，觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如電解質(zhì)紊亂）?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)。3.再發(fā)肺栓塞：密切觀察患者有無胸悶、氣促、胸痛等癥狀加重或再次出現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息期間避免劇烈活動(dòng)，防止靜脈血栓脫落。臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行四肢活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)再發(fā)肺栓塞。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)全面到位：入院后及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、凝血功能及右心功能變化，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供依據(jù)。例如，患者入院時(shí)缺氧明顯，給予氧療后及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量，患者缺氧癥狀迅速緩解。2.抗凝治療護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照抗凝治療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行操作，低分子肝素注射部位選擇正確，方法規(guī)范，觀察仔細(xì)；利伐沙班口服指導(dǎo)到位，患者能夠按時(shí)服藥，未出現(xiàn)漏服情況。同時(shí)密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輕微出血癥狀，確?？鼓委煱踩行?。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預(yù)措施，通過溝通交流、疾病知識(shí)宣教、家屬支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康宣教系統(tǒng)全面：從疾病知識(shí)、抗凝治療、生活方式、定期復(fù)查等方面對(duì)患者及家屬進(jìn)行了系統(tǒng)的健康宣教，患者及家屬能夠掌握相關(guān)知識(shí)，為出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者活動(dòng)指導(dǎo)的個(gè)體化程度不夠：在患者活動(dòng)指導(dǎo)過程中，雖然根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量，但未充分考慮患者的個(gè)體差異（如年齡、基礎(chǔ)疾病、體力狀況等）制定更個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。例如，患者有高血壓、糖尿病病史，在活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間的調(diào)整上可以更加謹(jǐn)慎，進(jìn)一步細(xì)化活動(dòng)方案。2.對(duì)患者飲食指導(dǎo)的深度不足：雖然給予了低鹽、低脂、糖尿病飲食指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的具體飲食喜好制定更詳細(xì)的飲食計(jì)劃，患者在飲食選擇上仍存在一定的盲目性。例如，患者喜歡食用甜食，在低糖水果的選擇和食用量上需要更具體的指導(dǎo)。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然告知了患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間，但未建立完善的出院隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的病情變化、抗凝治療依從性及自我管理情況。（三）改進(jìn)措施1.制定個(gè)體化的活動(dòng)計(jì)劃：在患者入院