肺動(dòng)脈閉鎖小兒的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒張某，男，5個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音4月余，氣促伴發(fā)紺1周”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。生后1個(gè)月常規(guī)體檢時(shí)兒科醫(yī)生聞及心臟雜音，行心臟超聲檢查提示“肺動(dòng)脈閉鎖（膜周型室間隔缺損型），動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，房間隔缺損（繼發(fā)孔型）”，當(dāng)時(shí)患兒無(wú)明顯氣促、發(fā)紺，生長(zhǎng)發(fā)育基本正常，家長(zhǎng)暫予保守觀察。近1周患兒出現(xiàn)活動(dòng)后氣促明顯，哭鬧時(shí)口唇及四肢末端發(fā)紺，吃奶時(shí)間延長(zhǎng)至20-30分鐘/次，奶量較前減少約10ml/次，睡眠中偶有呼吸暫?，F(xiàn)象，遂來(lái)我院就診，門診以“肺動(dòng)脈閉鎖”收入心血管兒科病房。（二）現(xiàn)病史與既往史患兒入院前4月余無(wú)明顯誘因被發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、喘息，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)抽搐、意識(shí)異常。家長(zhǎng)未予特殊處理，定期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪心臟超聲。1周前患兒開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，以哭鬧、吃奶后明顯，休息后可稍緩解，伴口唇及指趾端發(fā)紺，發(fā)紺程度隨活動(dòng)量增加而加重。吃奶時(shí)易嗆咳，奶量從原來(lái)的120ml/次降至110ml/次，每日喂奶次數(shù)由6次增至7次，仍無(wú)法滿足每日所需熱量。夜間睡眠不安穩(wěn)，偶有呼吸暫停，持續(xù)約3-5秒后自行緩解，無(wú)面色蒼白、四肢冰涼。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)史，預(yù)防接種按國(guó)家計(jì)劃進(jìn)行。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P152次/分，R42次/分，BP85/55mmHg，SpO?82%（自然狀態(tài)下），體重5.8kg，身長(zhǎng)62-，頭圍40-?；純荷裰厩宄?，精神萎靡，發(fā)育落后于同齡兒（體重位于第10百分位以下），營(yíng)養(yǎng)中等?？诖?、鼻尖及指趾端發(fā)紺，指趾甲床可見(jiàn)輕度杵狀指（趾）。皮膚彈性可，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。前囟平軟，約1.5-×1.5-，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，鼻煽（±）。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸急促，節(jié)律尚齊，可見(jiàn)輕度三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷）。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)略隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1-，搏動(dòng)彌散。心音有力，心率152次/分，律齊，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，P?減弱。腹平軟，肝肋下2.5-，質(zhì)軟，邊緣銳，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率150次/分，電軸右偏（+120°），右心室肥厚（RV5＞2.5mV，RV5+SV1＞4.0mV），ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置），提示右心負(fù)荷過(guò)重。2.心臟超聲（2025年3月11日）：心房正位，心室右襻。肺動(dòng)脈瓣呈閉鎖狀態(tài)，瓣膜增厚，回聲增強(qiáng)，無(wú)開(kāi)放活動(dòng)。主肺動(dòng)脈發(fā)育不良，直徑約4mm（正常同齡兒約8-10mm），左右肺動(dòng)脈分支發(fā)育尚可，直徑分別為3mm、2.8mm。室間隔缺損（膜周型），直徑約8mm，室水平可見(jiàn)右向左分流，流速4.2m/s，壓差70mmHg。房間隔缺損（繼發(fā)孔型），直徑約5mm，房水平可見(jiàn)左向右分流。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，直徑約3mm，降主動(dòng)脈端可見(jiàn)雙向分流，以左向右分流為主。右心房、右心室明顯增大，右心室壁增厚，厚度約5mm（正常約2-3mm），左心房、左心室大小基本正常。左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）65%，縮短分?jǐn)?shù)（FS）35%。超聲診斷：肺動(dòng)脈閉鎖（膜周型室間隔缺損型），動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，房間隔缺損（繼發(fā)孔型），右心擴(kuò)大，右心室肥厚，主肺動(dòng)脈發(fā)育不良。3.胸部X線片（2025年3月10日）：雙肺紋理增多、模糊，肺血減少（肺野透亮度增高）。心影增大，呈“靴形心”改變（心尖上翹，肺動(dòng)脈段凹陷，右心室增大），心胸比率0.62（正常＜0.5）?？v隔無(wú)移位，膈肌位置正常。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N55%，L40%，Hb165g/L（正常110-150g/L），Hct49%（正常33%-45%），PLT250×10?/L。血?dú)夥治觯ㄗ匀粻顟B(tài)下）：pH7.32，PaO?45mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L，SaO?81%。血生化：ALT35U/L，AST40U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，總蛋白55g/L，白蛋白35g/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）正常。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.5g/L。（五）心理社會(huì)評(píng)估患兒家長(zhǎng)為年輕夫婦，文化程度均為大學(xué)本科，父親為公司職員，母親為全職媽媽，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可?；純鹤猿錾蟠_診先天性心臟病，家長(zhǎng)長(zhǎng)期處于焦慮、擔(dān)憂狀態(tài)，對(duì)疾病的預(yù)后、治療方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)了解較少，存在較多認(rèn)知誤區(qū)，如擔(dān)心手術(shù)成功率低、術(shù)后恢復(fù)困難等。入院后，家長(zhǎng)對(duì)患兒的病情變化極為敏感，頻繁詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員患兒情況，對(duì)護(hù)理操作的要求較高?；純阂蚰挲g小，無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)不適，僅通過(guò)哭鬧來(lái)表達(dá)，對(duì)陌生環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員存在恐懼心理，與母親的依戀關(guān)系密切，離開(kāi)母親時(shí)哭鬧明顯。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺動(dòng)脈閉鎖導(dǎo)致肺血流量減少、右向左分流有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒術(shù)前SpO?維持在85%-90%，氣促、發(fā)紺癥狀減輕，無(wú)呼吸衰竭發(fā)生。護(hù)理措施：持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征及SpO?，每1-2小時(shí)記錄1次；保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背，必要時(shí)吸痰，吸痰前后給予純氧吸入1-2分鐘；根據(jù)醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，避免高濃度吸氧導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管閉合；限制患兒活動(dòng)量，減少哭鬧，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（如苯巴比妥鈉）；密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律及三凹征情況，若出現(xiàn)呼吸急促加重、SpO?持續(xù)下降（＜80%），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吃奶時(shí)間延長(zhǎng)、奶量減少、組織缺氧導(dǎo)致能量消耗增加有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒術(shù)前每日奶量達(dá)到660-770ml（按110-130ml/kg計(jì)算），體重每周增長(zhǎng)50-100g。護(hù)理措施：評(píng)估患兒喂養(yǎng)情況，制定個(gè)性化喂養(yǎng)方案，采用少量多次喂養(yǎng)方式，每次喂奶量從100ml開(kāi)始，逐漸增加至120-130ml，喂奶間隔時(shí)間2-3小時(shí)；喂奶時(shí)采取半坐位，避免嗆咳和誤吸，喂奶后輕拍背部排氣；若患兒吃奶過(guò)程中出現(xiàn)氣促、發(fā)紺加重，立即停止喂奶，給予吸氧，待癥狀緩解后再繼續(xù)；遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充，必要時(shí)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液（如葡萄糖、氨基酸）；每日監(jiān)測(cè)患兒體重，記錄出入量，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。3.護(hù)理診斷：焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情嚴(yán)重、對(duì)手術(shù)治療缺乏了解有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。護(hù)理措施：主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，采用通俗易懂的語(yǔ)言講解患兒的病情、治療方案及手術(shù)的必要性和安全性；向家長(zhǎng)介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平、成功案例，增強(qiáng)其信心；耐心解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，給予心理支持和安慰；鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂奶、換尿布等，增加其對(duì)患兒病情的掌控感；提供相關(guān)的健康教育資料，如先天性心臟病護(hù)理手冊(cè)，幫助家長(zhǎng)獲取更多疾病知識(shí)。4.護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下、侵入性操作有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒術(shù)前無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常。護(hù)理措施：保持病室環(huán)境清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度55%-65%；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位；勤換尿布，預(yù)防尿布皮炎；觀察患兒體溫變化，每日測(cè)體溫4次，若體溫＞37.5℃，及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑按時(shí)完成預(yù)防接種，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：心輸出量減少與手術(shù)創(chuàng)傷、心肌水腫、心律失常有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒術(shù)后血壓維持在80-90/50-60mmHg，心率120-140次/分，尿量＞1ml/kg/h，末梢循環(huán)良好。護(hù)理措施：持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒心電圖、血壓、心率、SpO?、中心靜脈壓（CVP），每15-30分鐘記錄1次；遵醫(yī)囑給予血管活性藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺），嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，使用輸液泵精確輸注；觀察患兒末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，若出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞3秒），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)記錄1次，若尿量＜1ml/kg/h，及時(shí)調(diào)整輸液量和血管活性藥物劑量；保持患兒安靜，避免哭鬧，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。2.護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效與術(shù)后疼痛、氣管插管、分泌物增多有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒術(shù)后呼吸道通暢，痰液能夠及時(shí)咳出或吸出，無(wú)肺部感染、肺不張發(fā)生。護(hù)理措施：若患兒帶氣管插管，做好氣管插管護(hù)理，固定牢固，防止脫管，每小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒；吸痰前后給予純氧吸入，避免缺氧；待患兒拔除氣管插管后，鼓勵(lì)并協(xié)助其有效咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身、拍背，拍背時(shí)從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打；遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，霧化液中可加入化痰藥物（如氨溴索）；觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律及痰液的顏色、性質(zhì)和量，若出現(xiàn)痰液黏稠、不易咳出、呼吸急促、肺部聞及濕啰音，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒術(shù)后疼痛得到緩解，哭鬧減少，能夠安靜休息。護(hù)理措施：評(píng)估患兒疼痛程度，采用FLACC疼痛評(píng)分x（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）每2小時(shí)評(píng)估1次；根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如疼痛評(píng)分3-4分，可給予非藥物鎮(zhèn)痛（如安撫、搖籃、音樂(lè)療法）；疼痛評(píng)分≥5分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬、嗎啡）；觀察鎮(zhèn)痛效果，若患兒仍哭鬧不止、疼痛無(wú)緩解，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患兒創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后臥床、*局部皮膚受壓、出汗增多有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒術(shù)后皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損發(fā)生。護(hù)理措施：每2小時(shí)為患兒翻身1次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓；使用氣墊床或軟枕，減輕*局部壓力；保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?；加?qiáng)對(duì)骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的護(hù)理，每日按摩2-3次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)；觀察皮膚情況，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（三）出院前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)、用藥知識(shí)、復(fù)查要求不了解有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：家長(zhǎng)能夠掌握患兒術(shù)后康復(fù)知識(shí)、正確用藥方法及復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目。護(hù)理措施：向家長(zhǎng)詳細(xì)講解患兒術(shù)后飲食、活動(dòng)、皮膚護(hù)理等康復(fù)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)少量多次喂養(yǎng)、避免劇烈活動(dòng)、保持皮膚清潔的重要性；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確服用出院帶藥，如利尿劑（呋塞米）、鉀劑（氯化鉀）、強(qiáng)心劑（地高辛）等，告知藥物的劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，教會(huì)家長(zhǎng)觀察藥物不良反應(yīng)（如地高辛中毒表現(xiàn)：嘔吐、心率減慢、嗜睡等）；告知家長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟超聲、心電圖、血常規(guī)、血生化等，若患兒出現(xiàn)氣促、發(fā)紺加重、呼吸困難、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等情況，及時(shí)就診；為家長(zhǎng)提供出院指導(dǎo)手冊(cè)，便于其隨時(shí)查閱。2.護(hù)理診斷：成長(zhǎng)發(fā)展遲緩與疾病及手術(shù)影響有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒出院時(shí)體重較術(shù)前有所增長(zhǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育逐漸追趕同齡兒。護(hù)理措施：評(píng)估患兒出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定出院后的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，保證患兒每日所需熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；鼓勵(lì)家長(zhǎng)多與患兒互動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诮逃顒?dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、看彩色圖片等，促進(jìn)患兒智力發(fā)育；定期監(jiān)測(cè)患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)（體重、身長(zhǎng)、頭圍），并與同齡兒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程患兒于2025年3月10日入院后，立即安置在心血管兒科監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、SpO?監(jiān)測(cè)，初始SpO?為82%，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧1L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?升至86%。入院當(dāng)日完善各項(xiàng)輔助檢查，如心電圖、胸部X線片、血常規(guī)、血?dú)夥治龅?。護(hù)理人員每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒生命體征及SpO?，發(fā)現(xiàn)患兒在哭鬧時(shí)SpO?可降至78%-80%，立即給予安撫，避免其劇烈哭鬧，并增加吸氧流量至2L/min，待哭鬧停止后SpO?逐漸回升至85%左右。喂養(yǎng)方面，患兒入院時(shí)奶量為110ml/次，每日7次，總奶量770ml，基本達(dá)到每日所需量，但吃奶時(shí)間較長(zhǎng)，約25-30分鐘/次，吃奶過(guò)程中易出現(xiàn)氣促。護(hù)理人員采用少量多次喂養(yǎng)方式，將每次喂奶量調(diào)整為100ml，喂奶間隔時(shí)間縮短至2小時(shí)，每日喂奶8次，總奶量800ml。喂奶時(shí)采取半坐位，喂奶速度緩慢，避免嗆咳。喂奶后輕拍背部10-15分鐘，幫助排氣，減少吐奶發(fā)生。每日監(jiān)測(cè)患兒體重，入院第1天體重5.8kg，第3天體重5.9kg，第5天體重6.0kg，體重增長(zhǎng)情況良好。針對(duì)家長(zhǎng)的焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，詳細(xì)講解患兒的病情、治療方案及手術(shù)的必要性和安全性，介紹科室的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和成功案例。家長(zhǎng)提出“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大”“術(shù)后恢復(fù)需要多長(zhǎng)時(shí)間”等問(wèn)題，護(hù)理人員耐心解答，告知家長(zhǎng)目前肺動(dòng)脈閉鎖的手術(shù)技術(shù)已較為成熟，我院此類手術(shù)的成功率較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間一般為2-4周。同時(shí)，鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助喂奶、換尿布等，增加其對(duì)患兒病情的掌控感。經(jīng)過(guò)溝通和心理支持，家長(zhǎng)的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。感染預(yù)防方面，保持病室環(huán)境清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在23℃，濕度60%。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，護(hù)理患兒前后洗手，避免交叉感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日為患兒洗澡1次，保持皮膚清潔干燥，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位。勤換尿布，每次換尿布后用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏，預(yù)防尿布皮炎。患兒入院期間體溫一直維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常，無(wú)感染發(fā)生。術(shù)前遵醫(yī)囑給予患兒口服阿司匹林腸溶片（5mg/kg/d），預(yù)防血栓形成；靜脈輸注抗生素（頭孢曲松鈉）預(yù)防感染；完善術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、交叉配血、禁食禁水等?；純河?025年3月16日在全麻體外循環(huán)下行“肺動(dòng)脈閉鎖根治術(shù)+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)”。（二）術(shù)后護(hù)理過(guò)程患兒術(shù)后安返心血管外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU），帶氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣（模式：SIMV，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率30次/分，F(xiàn)iO?40%），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、CVP監(jiān)測(cè)、SpO?監(jiān)測(cè)及體溫監(jiān)測(cè)。術(shù)后第1小時(shí)生命體征：T37.0℃，P135次/分，R30次/分（呼吸機(jī)輔助），BP85/55mmHg，CVP8-H?O，SpO?92%。遵醫(yī)囑給予多巴胺5μg/kg/min、多巴酚丁胺8μg/kg/min靜脈泵入，維持心輸出量；給予呋塞米2mg靜脈推注，促進(jìn)尿量排出；給予頭孢曲松鈉靜脈輸注，預(yù)防感染。呼吸道管理方面，每小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)患兒氣道內(nèi)分泌物較多，遵醫(yī)囑給予吸痰，吸痰前后給予純氧吸入2分鐘，吸痰過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間約10秒，吸出較多白色黏痰。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，BE-1mmol/L，SaO?96%，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（FiO?降至35%）。術(shù)后第2天，患兒自主呼吸逐漸恢復(fù)，呼吸機(jī)模式改為CPAP（壓力5-H?O，F(xiàn)iO?30%），SpO?維持在94%-96%。術(shù)后第3天，患兒意識(shí)清楚，自主呼吸良好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧1L/min，拔除氣管插管后鼓勵(lì)患兒有效咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身、拍背，給予霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索15mg）每日3次，稀釋痰液?；純喊纬龤夤懿骞芎笪闯霈F(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺等情況，雙肺呼吸音清晰，無(wú)肺部感染發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理方面，每15-30分鐘記錄患兒生命體征、CVP及尿量。術(shù)后第1小時(shí)尿量為1.2ml/kg/h，末梢循環(huán)良好，皮膚溫暖、紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。術(shù)后4小時(shí)，患兒心率增至150次/分，血壓降至75/50mmHg，CVP6-H?O，尿量降至0.8ml/kg/h，考慮可能與血容量不足有關(guān)，遵醫(yī)囑加快輸液速度，靜脈輸注膠體液（羥乙基淀粉）20ml，30分鐘后復(fù)查血壓升至82/55mmHg，心率降至140次/分，尿量增至1.0ml/kg/h。術(shù)后第2天，逐漸減少多巴胺、多巴酚丁胺劑量，術(shù)后第3天完全停用血管活性藥物，患兒血壓維持在80-85/50-55mmHg，心率120-130次/分，尿量1.0-1.5ml/kg/h，循環(huán)穩(wěn)定。疼痛護(hù)理方面，采用FLACC疼痛評(píng)分x每2小時(shí)評(píng)估患兒疼痛程度。術(shù)后第1小時(shí)疼痛評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予嗎啡0.1mg/kg靜脈推注，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后2小時(shí)疼痛評(píng)分為4分，給予安撫、搖籃等非藥物鎮(zhèn)痛措施，疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后第2天，患兒疼痛評(píng)分基本維持在1-2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。皮膚護(hù)理方面，每2小時(shí)為患兒翻身1次，使用氣墊床減輕*局部壓力，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。術(shù)后第1天，發(fā)現(xiàn)患兒骶尾部皮膚發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)1次，*局部涂抹氧化鋅軟膏，經(jīng)過(guò)護(hù)理后，骶尾部皮膚發(fā)紅情況逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后第2天皮膚恢復(fù)正常，無(wú)壓瘡發(fā)生。術(shù)后第5天，患兒病情穩(wěn)定，從CICU轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧1L/min，SpO?維持在95%左右，奶量逐漸增加至120ml/次，每日6次，總奶量720ml，體重6.2kg。術(shù)后第7天，復(fù)查心臟超聲提示：肺動(dòng)脈瓣功能良好，室間隔缺損修補(bǔ)完整，無(wú)殘余分流，房間隔缺損無(wú)殘余分流，右心房、右心室較術(shù)前明顯縮小，左心室射血分?jǐn)?shù)68%。血常規(guī)、血生化等檢查結(jié)果正常。（三）出院前護(hù)理過(guò)程患兒出院前，護(hù)理人員對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行詳細(xì)的健康教育和出院指導(dǎo)。飲食方面，指導(dǎo)家長(zhǎng)繼續(xù)采用少量多次喂養(yǎng)方式，保證患兒每日奶量達(dá)到720-840ml，逐漸添加輔食，如米粉、菜泥、果泥等，添加輔食應(yīng)遵循由少到多、由稀到稠、由細(xì)到粗的原則?；顒?dòng)方面，告知家長(zhǎng)患兒術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，如跑、跳等，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，如散步，但要避免過(guò)度勞累。用藥指導(dǎo)方面，患兒出院帶藥為呋塞米片（1mg/kg，每日2次）、氯化鉀緩釋片（50mg/kg，每日2次）、地高辛片（5μg/kg，每日1次）。護(hù)理人員詳細(xì)告知家長(zhǎng)藥物的劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，教會(huì)家長(zhǎng)如何準(zhǔn)確喂藥，如將藥片研碎后用少量溫水溶解，混入奶中或直接喂服。告知家長(zhǎng)服用地高辛前應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒心率，若心率＜100次/分（嬰兒），應(yīng)暫停服藥并及時(shí)就診；服用呋塞米期間應(yīng)注意觀察患兒有無(wú)腹脹、乏力等低鉀癥狀，定期復(fù)查血鉀。復(fù)查指導(dǎo)方面，告知家長(zhǎng)患兒術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需到我院復(fù)查心臟超聲、心電圖、血常規(guī)、血生化等檢查，復(fù)查時(shí)需提前預(yù)約。若患兒出現(xiàn)氣促、發(fā)紺加重、呼吸困難、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、心率明顯變化等情況，應(yīng)及時(shí)就診。同時(shí)，護(hù)理人員鼓勵(lì)家長(zhǎng)多與患兒互動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诮逃顒?dòng)，如給患兒聽(tīng)音樂(lè)、講故事、玩彩色玩具等，促進(jìn)患兒智力發(fā)育。定期監(jiān)測(cè)患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，記錄體重、身長(zhǎng)、頭圍等，與同齡兒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。患兒于2025年3月26日出院，出院時(shí)體重6.3kg，身長(zhǎng)63-，SpO?96%（自然狀態(tài)下），精神狀態(tài)良好，吃奶正常，無(wú)氣促、發(fā)紺等癥狀。家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理工作表示滿意，并表示已掌握患兒術(shù)后康復(fù)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，針對(duì)肺動(dòng)脈閉鎖患兒張某的病情特點(diǎn)，制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，并實(shí)施了全面的護(hù)理干預(yù)措施，取得了較好的護(hù)理成效。術(shù)前通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、維持呼吸道通暢、個(gè)性化喂養(yǎng)、心理支持及感染預(yù)防等護(hù)理措施，患兒SpO?維持在85%-90%，氣促、發(fā)紺癥狀減輕，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)步增長(zhǎng)，家長(zhǎng)焦慮情緒緩解，積極配合治療和護(hù)理，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定了良好基礎(chǔ)。術(shù)后通過(guò)加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、呼吸道管理、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理等干預(yù)措施，患兒循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，無(wú)肺部感染、肺不張、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，疼痛得到有效緩解，病情逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。出院前通過(guò)詳細(xì)的健康教育和出院指導(dǎo)，家長(zhǎng)掌握了患兒術(shù)后康復(fù)知識(shí)、用藥知識(shí)及復(fù)查要求，能夠更好地照顧患兒，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.術(shù)前喂養(yǎng)護(hù)理中，雖然患兒總奶量達(dá)到了每日所需量，但吃奶時(shí)間仍較長(zhǎng)，部分喂奶過(guò)程中患兒仍出現(xiàn)氣促、發(fā)紺加重的情況，說(shuō)明喂養(yǎng)方案還可進(jìn)一步優(yōu)化，如調(diào)整喂奶姿勢(shì)、控制喂奶速度等方面還需更加細(xì)致。2.術(shù)后疼痛評(píng)估方面，采用FLACC疼痛評(píng)分x對(duì)嬰兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，雖然該x在兒科臨床應(yīng)用廣泛，但嬰兒的疼痛表現(xiàn)較為復(fù)雜，僅依靠x評(píng)估可能存在一定的