公立醫(yī)院預算管理與成本控制融合演講人01#公立醫(yī)院預算管理與成本控制融合02##一、引言：公立醫(yī)院高質量發(fā)展的必然要求##一、引言：公立醫(yī)院高質量發(fā)展的必然要求在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的浪潮中，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務體系的主體，其公益屬性與運營效率的平衡成為核心命題。隨著DRG/DIP支付方式改革的全面推開、藥品耗材零差價政策的深入實施，公立醫(yī)院傳統(tǒng)“規(guī)模擴張型”發(fā)展模式難以為繼，向“內涵質量型”轉型迫在眉睫。預算管理與成本控制作為醫(yī)院運營管理的“雙輪”，二者從“各自為政”到“深度融合”，不僅是落實國家“過緊日子”要求的具體舉措，更是實現(xiàn)資源優(yōu)化配置、提升服務效能、保障可持續(xù)發(fā)展的關鍵路徑。在多年的醫(yī)院管理實踐中，我深刻體會到：預算是“事前規(guī)劃”的路線圖，成本是“事中控制”的度量衡，唯有二者同頻共振，才能讓每一分醫(yī)療資源都用在“刀刃上”，最終實現(xiàn)“讓群眾滿意、讓政府放心、讓職工有獲得感”的目標。本文將從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、融合邏輯、實踐路徑、保障機制四個維度，系統(tǒng)探討公立醫(yī)院預算管理與成本控制的融合之道。03##二、當前公立醫(yī)院預算管理與成本控制的現(xiàn)實挑戰(zhàn)##二、當前公立醫(yī)院預算管理與成本控制的現(xiàn)實挑戰(zhàn)###（一）預算管理：從“任務分配”到“戰(zhàn)略落地”的轉型困境04預算編制與業(yè)務脫節(jié)，戰(zhàn)略導向缺失預算編制與業(yè)務脫節(jié)，戰(zhàn)略導向缺失部分醫(yī)院預算編制仍停留在“基數(shù)增長”模式，財務部門依據(jù)歷史數(shù)據(jù)簡單加減，臨床科室參與度低，導致預算與業(yè)務規(guī)劃“兩張皮”。例如，某三甲醫(yī)院編制年度預算時，外科科室僅憑經(jīng)驗申報設備采購需求，未結合病種結構變化、技術發(fā)展趨勢進行論證，最終采購的腔鏡設備因使用率不足（月均使用時長不足設計標準的60%），造成2000余萬元資金閑置。這種“為預算而預算”的模式，使預算淪為“任務分配工具”，而非戰(zhàn)略落地的“量化載體”。05預算執(zhí)行剛性不足，過程監(jiān)控薄弱預算執(zhí)行剛性不足，過程監(jiān)控薄弱預算執(zhí)行中“重分配、輕管理”現(xiàn)象普遍存在。部分醫(yī)院對預算執(zhí)行進度缺乏動態(tài)跟蹤，存在“前松后緊”“年底突擊花錢”等問題。例如，某醫(yī)院科教項目預算全年執(zhí)行率僅為45%，年底為避免資金收回，突擊采購非必需科研耗材，不僅造成浪費，還因耗材存儲不當導致部分試劑過期失效。同時，預算調整機制不規(guī)范，臨床科室以“業(yè)務量變化”為由隨意申請超預算支出，財務部門缺乏科學的評估依據(jù)，導致預算約束力形同虛設。06預算考核與績效脫鉤，激勵效果有限預算考核與績效脫鉤，激勵效果有限傳統(tǒng)預算考核多關注“執(zhí)行率”等量化指標，忽視“成本控制”“效益提升”等質量指標。例如，某醫(yī)院對臨床科室的預算考核僅以“支出完成率≥90%”為達標標準，導致科室為完成“任務”盲目擴大支出，甚至出現(xiàn)“多花錢多得分”的逆向激勵。同時，考核結果與科室績效、職稱晉升等關聯(lián)度低，無法調動醫(yī)務人員主動參與預算管理的積極性。###（二）成本控制：從“粗放核算”到“精細管理”的升級瓶頸07成本核算體系不健全，分攤依據(jù)模糊成本核算體系不健全，分攤依據(jù)模糊多數(shù)醫(yī)院已開展科室成本核算，但病種成本、項目成本核算仍處于初級階段。間接成本（如管理費用、后勤費用）分攤多采用“人頭比例”“收入比例”等簡單方法，未能體現(xiàn)“誰受益、誰承擔”原則。例如，某醫(yī)院行政后勤部門成本占總成本18%，但按“人數(shù)比例”分攤至臨床科室，導致高精尖設備使用科室成本被“隱性轉嫁”，無法真實反映科室運營效率。此外，DRG/DIP病種成本核算因數(shù)據(jù)采集困難、編碼準確率低，難以支撐臨床決策與成本管控。08成本控制范圍局限，重顯性輕隱性成本控制范圍局限，重顯性輕隱性當前成本控制多聚焦于藥品、耗材等“顯性成本”，對人力成本、時間成本、質量成本等“隱性成本”關注不足。例如，某醫(yī)院通過集中采購降低了5%的耗材成本，但因護理人力配置不合理（床護比1:0.3，低于國家標準1:0.4），導致護理差錯率上升8%，由此產(chǎn)生的賠償成本、聲譽成本遠超耗材節(jié)約金額。同時，科室間協(xié)作成本（如患者轉診流程繁瑣導致的重復檢查成本）、患者等待時間成本等“流程成本”尚未納入管控范疇。09全員成本意識淡薄，責任主體模糊全員成本意識淡薄，責任主體模糊成本控制被視為“財務部門的事”，臨床科室、行政后勤人員參與度低。例如，某醫(yī)院手術室醫(yī)護人員因“圖方便”使用進口高值耗材（單價是國產(chǎn)耗材的3倍），年增加成本80萬元，但科室負責人認為“只要醫(yī)療質量達標，成本無需過多關注”；后勤部門因“重采購、輕維護”，導致中央空調系統(tǒng)因保養(yǎng)不當提前報廢，維修成本增加50萬元。這種“人人有責、人人無責”的現(xiàn)象，使成本控制淪為“紙上談兵”。##三、預算管理與成本控制融合的底層邏輯與核心價值###（一）戰(zhàn)略導向：從“資源分配”到“價值創(chuàng)造”的統(tǒng)一預算管理是醫(yī)院戰(zhàn)略的“翻譯器”，將“提升醫(yī)療服務質量”“降低患者負擔”等戰(zhàn)略目標分解為可量化、可考核的預算指標；成本控制是戰(zhàn)略落地的“控制器”，通過成本結構優(yōu)化、資源效率提升，確保戰(zhàn)略目標以最小資源消耗實現(xiàn)。二者融合的本質，是以“價值創(chuàng)造”為核心，將資源分配與成本效益掛鉤，引導醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉向“質量效益”。例如，某醫(yī)院將“三四級手術占比提升15%”作為戰(zhàn)略目標，通過預算傾斜（增加高值耗材采購額度、手術室設備更新投入），同時設定“單例三四級手術成本增幅≤8%”的成本控制指標，既推動了技術進步，又避免了成本失控，最終實現(xiàn)三四級手術占比提升18%，單例手術成本僅增長6%。###（二）全流程協(xié)同：從“分段管理”到“閉環(huán)管理”的升級##三、預算管理與成本控制融合的底層邏輯與核心價值預算管理涵蓋“編制-執(zhí)行-考核-反饋”全流程，成本控制涉及“核算-分析-優(yōu)化-監(jiān)督”全鏈條，二者的融合能實現(xiàn)“事前規(guī)劃、事中控制、事后分析”的閉環(huán)管理。-事前融合：基于歷史成本數(shù)據(jù)與業(yè)務規(guī)劃編制預算，確保預算指標科學合理（如依據(jù)病種成本預測編制科室收入預算）；-事中融合：通過預算執(zhí)行監(jiān)控與成本支出聯(lián)動，及時發(fā)現(xiàn)偏差（如某科室藥品費用超預算10%，系統(tǒng)自動預警并觸發(fā)成本分析）；-事后融合：通過預算考核與成本績效掛鉤，總結經(jīng)驗教訓（如將“百元醫(yī)療收入成本”“設備使用率”納入科室考核，引導科室主動優(yōu)化成本結構）。###（三）資源優(yōu)化：從“分散投入”到“精準配置”的轉型##三、預算管理與成本控制融合的底層邏輯與核心價值預算管理與成本控制融合，能打破“部門壁壘”，實現(xiàn)資源跨科室、跨項目的統(tǒng)籌配置。例如，某醫(yī)院通過預算與成本一體化分析，發(fā)現(xiàn)A科室CT設備使用率75%（高于醫(yī)院平均水平），B科室MRI設備使用率45%（低于平均水平），但B科室因“預算額度不足”未開展新項目。通過將B科室部分預算調整至A科室升級設備（提升檢查效率），同時將B科室閑置設備調配至基層醫(yī)院（共享使用），既提高了設備使用效率，又降低了總體成本。這種“基于成本效益的資源調配”，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效益。##四、公立醫(yī)院預算管理與成本控制融合的實踐路徑###（一）頂層設計：構建“戰(zhàn)略-預算-成本”一體化管理體系10成立融合管理組織，明確權責邊界成立融合管理組織，明確權責邊界成立由院長牽頭，財務、醫(yī)務、護理、采購、信息等部門負責人組成的“預算與成本融合管理委員會”，負責制定融合戰(zhàn)略、審批重大預算與成本方案、協(xié)調跨部門協(xié)作。下設辦公室（設在財務科），承擔日常管理、數(shù)據(jù)匯總、分析反饋等工作。同時，明確各部門職責：財務部門負責預算編制、成本核算、系統(tǒng)支撐；臨床科室負責業(yè)務規(guī)劃、預算執(zhí)行、成本控制；采購部門負責基于預算的成本優(yōu)化；信息部門負責系統(tǒng)開發(fā)與數(shù)據(jù)對接。11制定融合管理制度，規(guī)范管理流程制定融合管理制度，規(guī)范管理流程修訂《公立醫(yī)院全面預算管理制度》《成本核算與管理辦法》《預算與成本考核辦法》等制度，明確預算編制與成本預測的銜接流程、預算執(zhí)行與成本控制的聯(lián)動機制、考核結果與績效的掛鉤辦法。例如，規(guī)定“科室年度預算必須附成本測算報告，無成本測算的預算申請不予立項”“超預算支出必須提交成本效益分析報告，經(jīng)管理委員會審批后方可執(zhí)行”。###（二）預算編制與成本預測的融合：從“數(shù)字拼湊”到“數(shù)據(jù)驅動”12基于歷史成本數(shù)據(jù)，構建預算測算模型基于歷史成本數(shù)據(jù)，構建預算測算模型整合近3年科室成本數(shù)據(jù)（包括直接成本：人力、藥品、耗材、設備折舊；間接成本：管理費用、后勤費用），建立“成本-業(yè)務量”回歸模型，預測不同業(yè)務量（如門急診量、出院人次、手術臺數(shù)）下的成本水平。例如，某醫(yī)院基于歷史數(shù)據(jù)建立“住院科室成本模型”：Y=aX1+bX2+cX3+（其中Y為科室總成本，X1為出院人次，X2為平均住院日，X3為CMI值），結合下年度業(yè)務規(guī)劃（出院人次增長10%，CMI值提升0.05），預測科室成本增長8%，作為預算編制的核心依據(jù)。13推行“零基預算+增量預算”相結合的編制方法推行“零基預算+增量預算”相結合的編制方法對常規(guī)性支出（如人力成本、基本藥品耗材）采用“零基預算”，逐項審核支出的必要性、合理性（如護理人員崗位設置依據(jù)床護比標準，藥品采購依據(jù)臨床路徑用量）；對發(fā)展性支出（如設備采購、科研投入）采用“增量預算”，結合成本效益分析（如新設備采購需測算投資回報期、使用率目標），避免“一刀切”或“簡單加成”。例如，某醫(yī)院擬采購一臺直線加速器，預算部門通過測算：單次治療成本（含設備折舊、耗材、人力）為800元，低于周邊醫(yī)院同類項目成本（1000元），預計年服務患者1500人次，年創(chuàng)收120萬元，扣除成本后年結余30萬元，因此批準該預算。14引入DRG/DIP病種成本，優(yōu)化收入預算結構引入DRG/DIP病種成本，優(yōu)化收入預算結構基于DRG/DIP病種成本數(shù)據(jù)，測算各病種“收入-成本”盈虧情況，優(yōu)化收入預算結構。例如，某醫(yī)院通過分析發(fā)現(xiàn)，A組（簡單手術）病種CMI值0.8，成本1200元，醫(yī)保支付1500元，盈余300元；B組（復雜手術）病種CMI值1.5，成本3000元，醫(yī)保支付3800元，盈余800元。因此，在收入預算中提高B組病種占比（從30%提升至45%），同時降低C組（低價值服務，如常規(guī)檢查）病種占比（從20%降至10%），推動收入結構向“高技術、高附加值”轉型。###（三）預算執(zhí)行與成本控制的動態(tài)融合：從“事后算賬”到“實時監(jiān)控”15搭建預算-成本一體化信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享搭建預算-成本一體化信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享依托醫(yī)院HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)（醫(yī)院資源計劃系統(tǒng)），整合預算模塊與成本模塊，實現(xiàn)“預算編制-成本核算-執(zhí)行監(jiān)控”數(shù)據(jù)同源。平臺需具備以下功能：01-實時監(jiān)控：自動抓取科室支出數(shù)據(jù)，與預算指標對比，超支時自動預警（如某科室藥品費用月度預算50萬元，實際支出55萬元，系統(tǒng)觸發(fā)橙色預警）；02-多維分析：按科室、項目、成本要素（如藥品、耗材）生成成本分析報表，支持“同比-環(huán)比”“預算-實際”對比；03-流程管控：對超預算支出進行線上審批，提交成本效益分析報告，實現(xiàn)“事前申請-事中控制-事后追溯”全流程留痕。0416建立“預算-成本”聯(lián)動調整機制，確保執(zhí)行剛性建立“預算-成本”聯(lián)動調整機制，確保執(zhí)行剛性明確預算調整的觸發(fā)條件與審批權限，避免隨意調整。例如，因業(yè)務量變化（如突發(fā)公共衛(wèi)生事件導致門急診量激增）需調整預算的，需提交業(yè)務量變化證明及成本測算報告，經(jīng)管理委員會審批后，按“增減幅度匹配”原則調整成本控制指標（如門急診量增長20%，藥品預算可增長15%，但需確保百元醫(yī)療收入藥品費用≤國家規(guī)定標準）；因管理不善導致的超支，由科室自行承擔，并扣減相應績效。17推行“科室預算執(zhí)行員”制度，強化基層管控推行“科室預算執(zhí)行員”制度，強化基層管控在每個臨床科室設立1名兼職“預算執(zhí)行員”（由科室護士長或高年資醫(yī)師擔任），負責科室預算執(zhí)行的日常監(jiān)控、成本數(shù)據(jù)收集、超支原因分析。財務部門定期組織“預算執(zhí)行員培訓”，講解成本控制要點、數(shù)據(jù)分析方法，提升科室全員成本意識。例如，某科室“預算執(zhí)行員”發(fā)現(xiàn)本月耗材費用超預算8%，通過追溯領用記錄，發(fā)現(xiàn)某類高值耗材領用量異常（環(huán)比增加30%），經(jīng)與臨床醫(yī)生溝通，發(fā)現(xiàn)是手術方案調整導致，及時向財務部門反饋，調整后續(xù)預算分配。###（四）預算考核與成本績效的融合：從“單一指標”到“綜合評價”18設計“預算+成本”綜合考核指標體系設計“預算+成本”綜合考核指標體系改變單一“執(zhí)行率”考核模式，構建“質量-效率-效益”三維指標體系，權重向成本效益傾斜（建議成本指標權重≥40%）：-預算執(zhí)行維度（20%）：預算完成率（±5%為滿分，偏離越多扣分越多）、預算調整合規(guī)率；-成本控制維度（40%）：百元醫(yī)療收入成本（≤國家標準得滿分，每超1%扣2分）、科室結余（結余率≥5%得滿分，負結余不得分）、主要成本項目控制率（如藥品、耗材占比）；-業(yè)務質量維度（30%）：CMI值、三四級手術占比、平均住院日、患者滿意度；-創(chuàng)新發(fā)展維度（10%）：新技術開展例數(shù)、科研轉化收入、成本優(yōu)化建議采納數(shù)。19實施“考核結果與績效雙掛鉤”機制實施“考核結果與績效雙掛鉤”機制將考核結果與科室績效、個人績效直接掛鉤：-科室層面：考核得分與科室績效總額掛鉤（如考核得分≥90分，績效總額110%；80-89分，100%；＜80分，90%），同時設立“成本節(jié)約獎”（對百元醫(yī)療收入成本下降≥5%的科室，給予節(jié)約額5%的獎勵）；-個人層面：將科室成本控制指標與科室負責人、骨干醫(yī)師的職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤（如連續(xù)2年成本控制不達標的科室，負責人取消評優(yōu)資格；對主動提出成本優(yōu)化建議并取得成效的個人，給予專項獎勵）。20開展“預算-成本”分析反饋，推動持續(xù)改進開展“預算-成本”分析反饋，推動持續(xù)改進考核結束后，財務部門牽頭組織“預算執(zhí)行分析會”，通報各科室預算執(zhí)行情況、成本控制指標完成情況，分析存在的問題及原因（如某科室設備使用率低，原因是設備操作人員不足；某科室藥品費用高，原因是輔助用藥使用不規(guī)范）。針對問題，制定整改措施（如為設備科室配備專職操作人員，加強輔助用藥處方點評），并跟蹤整改效果，形成“考核-反饋-整改-提升”的良性循環(huán)。21##五、預算管理與成本控制融合的保障機制##五、預算管理與成本控制融合的保障機制###（一）組織保障：強化高層推動與跨部門協(xié)同預算管理與成本控制融合是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院黨委高度重視，院長親自抓。建議將“預算與成本融合”納入醫(yī)院年度重點工作，定期召開管理委員會會議（每季度1次），研究解決重大問題。同時，建立“跨部門協(xié)作清單”，明確財務、醫(yī)務、護理、采購等部門在預算編制、成本控制、流程優(yōu)化等環(huán)節(jié)的協(xié)作內容（如醫(yī)務部門負責制定臨床路徑，財務部門依據(jù)臨床路徑測算病種成本，采購部門依據(jù)成本數(shù)據(jù)選擇性價比高的耗材），確保各部門“各司其職、協(xié)同發(fā)力”。###（二）制度保障：完善配套制度與流程規(guī)范除前述預算、成本管理制度外，還需配套完善以下制度：##五、預算管理與成本控制融合的保障機制-成本定額管理制度：制定科室成本定額（如百元醫(yī)療收入耗材定額、單病種成本定額），作為預算編制與成本控制的依據(jù)；-成本責任追究制度：對因管理不善、決策失誤導致的重大成本浪費（如盲目采購設備導致閑置），追究科室負責人及相關人員責任；-信息共享與保密制度：明確預算-成本一體化平臺的數(shù)據(jù)共享范圍與權限，確保數(shù)據(jù)安全（如臨床科室僅能查看本科室數(shù)據(jù)，財務部門可查看全院數(shù)據(jù)）。###（三）人才保障：培養(yǎng)復合型管理隊伍預算管理與成本控制融合需要既懂財務又懂業(yè)務的復合型人才。建議從三個方面加強人才隊伍建設：##五、預算管理與成本控制融合的保障機制-引進專業(yè)人才：招聘具有醫(yī)院管理、成本核算、數(shù)據(jù)分析背景的專業(yè)人員，充實財務隊伍；-內部培養(yǎng)培訓：定期組織財務人員到臨床科室實踐（如每月到臨床科室跟班1周，了解業(yè)務流程），組織臨床科室骨干參加預算管理、成本控制培訓（如舉辦“臨床科室成本管理”專題培訓班）；-建立激勵機制：對在預算與成本融合工作中表現(xiàn)突出的個人（如提出成本優(yōu)化建議并取得顯著成效的財務人員、臨床醫(yī)生），給予職稱晉升、評優(yōu)評先傾斜。###（四）文化保障：樹立“全員參與”的成本意識成本控制不是“財務部門的事”，而是“每個人的事”。需通過文化建設，樹立“人人講成本、事事算效益”的理念：##五、預算管理與成本控制融合的保障機制-宣傳教育：通過院內OA、宣傳欄、科室會議等渠道，宣傳預算管理與成本控制的重要性（如發(fā)布“科室成本控制案例”，分享節(jié)約經(jīng)驗）；-全員參與：開展“成本金點子”征集活動，鼓勵醫(yī)務人員提出成本優(yōu)化建議（如某護士提出“reuse手術器械消毒流程優(yōu)化方案”，每年節(jié)約耗材成本50萬元）；-領導示范：醫(yī)院領導帶頭踐行成本控制（如減少不必要的會議、差旅支出），形成“上行下效”的良好氛圍。##六、案例實踐：某三甲醫(yī)院預算與成本融合的成效與啟示22###（一）案例背景###（一）案例背景某省三甲醫(yī)院開放床位2000張，年門急診量300萬人次，年營收35億元。2021年前，醫(yī)院預算管理與成本控制“各自為政”：預算編制由財務部門主導，臨床科室參與度低；成本控制僅停留在科室核算層面，未與預算掛鉤。2021年，醫(yī)院啟動“預算與成本融合”改革，經(jīng)過3年實踐，取得了顯著成效。23###（二）實踐措施###（二）實踐措施3.創(chuàng)新編制方法：推行“零基+增量”預算，引入DRG病種成本測算，優(yōu)化收入預算結構；1.構建一體化管理體系：成立由院長任組長的融合管理委員會，修訂10項相關制度，明確各部門職責；2.搭建信息平臺：上線HRP系統(tǒng)，整合預算模塊與成本模塊，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時監(jiān)控與分析；4.強化考核激勵：設計“預算+成本”綜合考核指標體系，考核結果與科室績效、個人績效直接掛鉤。24###（三）改革成效###（三）改革成效1.成本結構持續(xù)優(yōu)化：百元醫(yī)療收入成本從2020年的86元降至2023年的78元，下降9.3%；藥品占比從35%降至28%，耗材占比從28%降至22%；2.資源利用效率提升：設備使用率從68%提升至82%，平均住院日從8.5天降至7.2天，病床周轉次數(shù)從42次/年提升至50次/年；3.業(yè)務質量穩(wěn)步提升：三四級手術占比從32%提升至45%，CMI值從1.05提升至1.20，患者滿意度從92%提升至96%；4.經(jīng)濟運行更加