合并自身免疫性疾病患者術(shù)前免疫調(diào)整方案演講人01合并自身免疫性疾病患者術(shù)前免疫調(diào)整方案02引言：自身免疫性疾病患者術(shù)前免疫調(diào)整的臨床意義與挑戰(zhàn)03術(shù)前評估體系：全面評估是免疫調(diào)整的基礎(chǔ)04免疫調(diào)整的核心原則：平衡疾病控制與手術(shù)安全05常見自身免疫性疾病的個體化免疫調(diào)整策略06特殊人群的免疫調(diào)整考量07術(shù)后監(jiān)測與管理：動態(tài)調(diào)整，預(yù)防并發(fā)癥08總結(jié)：個體化平衡是術(shù)前免疫調(diào)整的核心目錄01合并自身免疫性疾病患者術(shù)前免疫調(diào)整方案02引言：自身免疫性疾病患者術(shù)前免疫調(diào)整的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：自身免疫性疾病患者術(shù)前免疫調(diào)整的臨床意義與挑戰(zhàn)自身免疫性疾?。╝utoimmunediseases,AIDs）是一類由機體免疫系統(tǒng)異常激活，攻擊自身組織器官導(dǎo)致的慢性、系統(tǒng)性或器官特異性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、干燥綜合征（SS）、炎性腸?。↖BD）、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎等。據(jù)統(tǒng)計，全球自身免疫性疾病患病率已達(dá)3%-5%，且呈逐年上升趨勢。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的AIDs患者因合并癥（如感染、腫瘤、骨折等）或疾病本身并發(fā)癥需要接受手術(shù)治療。然而，AIDs患者的免疫狀態(tài)異常、長期使用免疫抑制劑及疾病活動度波動，給圍手術(shù)期管理帶來巨大挑戰(zhàn)：一方面，手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激可能誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)或加重；另一方面，免疫抑制狀態(tài)增加術(shù)后感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥風(fēng)險。引言：自身免疫性疾病患者術(shù)前免疫調(diào)整的臨床意義與挑戰(zhàn)在臨床工作中，我曾接診一位28歲SLE女性患者，病情穩(wěn)定期（SLEDAI評分4分）因“右股骨頸骨折”擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前未調(diào)整羥氯喹及低劑量潑尼松（5mg/d），術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹，尿蛋白定量較術(shù)前升高，復(fù)查SLEDAI評分12分，診斷為狼瘡活動。這一案例深刻揭示了：AIDs患者術(shù)前免疫調(diào)整并非“可有可無”的環(huán)節(jié)，而是直接影響手術(shù)安全、疾病預(yù)后及患者生活質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本文將從術(shù)前評估體系、免疫調(diào)整核心原則、常見疾病個體化策略、特殊人群考量及術(shù)后管理五個維度，系統(tǒng)闡述合并自身免疫性疾病患者術(shù)前免疫調(diào)整的規(guī)范化方案，旨在為臨床實踐提供兼具科學(xué)性與可操作性的指導(dǎo)。03術(shù)前評估體系：全面評估是免疫調(diào)整的基礎(chǔ)術(shù)前評估體系：全面評估是免疫調(diào)整的基礎(chǔ)AIDs患者術(shù)前評估需構(gòu)建“疾病-免疫-手術(shù)”三維評估框架，明確疾病活動度、器官功能儲備、免疫狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險，為后續(xù)免疫調(diào)整提供精準(zhǔn)依據(jù)。評估過程需多學(xué)科協(xié)作（風(fēng)濕免疫科、麻醉科、外科、感染科等），建議術(shù)前1-2周完成，急診手術(shù)需在術(shù)前數(shù)小時內(nèi)完成快速評估。疾病活動度與靶器官功能評估疾病活動度是決定是否需要及如何調(diào)整免疫治療的核心指標(biāo)。不同AIDs需采用國際公認(rèn)的活動度評分工具，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合判斷。疾病活動度與靶器官功能評估系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）-活動度評分：采用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI-2K），評分0-4分為緩解期，5-9分為輕度活動，10-14分為中度活動，≥15分為重度活動。需重點關(guān)注新發(fā)或復(fù)發(fā)的狼瘡腎炎（尿蛋白定量>0.5g/24h、尿紅細(xì)胞管型）、神經(jīng)精神狼瘡（癲癇、認(rèn)知障礙）等嚴(yán)重表現(xiàn)。-器官功能：評估腎臟（尿常規(guī)、24h尿蛋白、血肌酐）、血液（血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞）、心血管（心電圖、心臟超聲）等靶器官損害，尤其需警惕肺動脈高壓（超聲心動圖估測肺動脈壓）和抗磷脂綜合征（抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物），后者可增加術(shù)中血栓及術(shù)后出血風(fēng)險。疾病活動度與靶器官功能評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）-活動度評分：采用28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS28-CRP），<2.6分為緩解期，2.6-3.2分為低度活動，3.2-5.1分為中度活動，>5.1分為高度活動。需關(guān)注關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、間質(zhì)性肺炎、血管炎）。-器官功能：評估關(guān)節(jié)畸形程度（Hennekam關(guān)節(jié)畸形評分）、呼吸功能（肺功能、高分辨率CT，警惕間質(zhì)性病變）、心血管（頸動脈超聲，評估亞臨床動脈粥樣硬化）。疾病活動度與靶器官功能評估ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）-活動度評分：采用伯明翰血管炎活動評分（BVAS），針對累及系統(tǒng)（耳鼻喉、肺、腎等）進(jìn)行量化，>12分為活動期。重點關(guān)注腎功能（血肌酐、eGFR）、肺部受累（咳嗽、咯血、影像學(xué)滲出）。疾病活動度與靶器官功能評估炎性腸病（IBD）-活動度評分：克羅恩?。–D）采用CDAI評分，<150分為緩解期，150-220分為中度活動，>220分為重度活動；潰瘍性結(jié)腸炎（UC）采用UCDAI評分，≤2分為緩解期，3-10分為活動期。需關(guān)注營養(yǎng)狀況（白蛋白、前白蛋白）、貧血（血紅蛋白）及腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)病變、原發(fā)性硬化性膽管炎）。免疫狀態(tài)與感染風(fēng)險評估AIDs患者常因疾病本身及免疫抑制劑使用處于免疫抑制狀態(tài)，術(shù)前需評估感染風(fēng)險，尤其是潛伏感染（結(jié)核、乙肝、巨細(xì)胞病毒等）的篩查。免疫狀態(tài)與感染風(fēng)險評估免疫抑制程度評估-藥物暴露史：記錄近3個月內(nèi)使用的免疫抑制劑類型、劑量及療程。糖皮質(zhì)激素（潑尼松≥20mg/d或等效劑量）傳統(tǒng)免疫抑制劑（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺）及生物制劑（TNF-α抑制劑、IL-6抑制劑、B細(xì)胞清除劑）的免疫抑制強度依次遞增。-實驗室指標(biāo)：檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞計數(shù)），CD4+<200/μL提示重度免疫抑制；免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），IgG<7g/L提示體液免疫缺陷；補體（C3、C4），C3<0.5g/L或C4<0.1g/L（SLE）提示經(jīng)典補體途徑激活。免疫狀態(tài)與感染風(fēng)險評估潛伏感染篩查-結(jié)核感染：所有擬接受生物制劑（尤其是TNF-α抑制劑）治療者需行結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）或γ-干擾素釋放試驗（IGRA），TST硬結(jié)直徑≥5mm或IGRA陽性需預(yù)防性抗結(jié)核治療（異煙肼300mg/d+維生素B630mg/d，持續(xù)3-6個月）。-乙肝病毒（HBV）感染：HBsAg陽性者需檢測HBVDNA，DNA>2000IU/mL需啟動抗病毒治療（恩替卡韋、替諾福韋）；HBsAg陰性但HBcAb陽性（既往感染）且需接受B細(xì)胞清除劑（利妥昔單抗）者，建議預(yù)防性抗病毒治療。-其他病原體：高危人群（如長期使用糖皮質(zhì)激素者）篩查巨細(xì)胞病毒（CMV）DNA、EBV-DNA；有呼吸道癥狀者行痰培養(yǎng)及真菌（曲霉菌、念珠菌）檢測。手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)類型、緊急程度及預(yù)期創(chuàng)傷大小直接影響免疫調(diào)整策略，需綜合評估：手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)類型與緊急程度-擇期手術(shù)：如關(guān)節(jié)置換、腫瘤切除等，允許充分的術(shù)前準(zhǔn)備（2-4周），可優(yōu)先控制疾病穩(wěn)定后再手術(shù)。01-限期手術(shù)：如惡性腫瘤、腸梗阻等，需在疾病控制與手術(shù)時機間尋求平衡，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間（1-2周）。01-急診手術(shù)：如大出血、perforatedviscus等，以搶救生命為首要目標(biāo)，免疫調(diào)整以“緊急控制”為主（如靜脈激素沖擊），術(shù)后再逐步調(diào)整。01手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)創(chuàng)傷與預(yù)期并發(fā)癥風(fēng)險-低創(chuàng)傷手術(shù)：如淺表腫物切除、腔鏡檢查等，術(shù)后感染風(fēng)險低，免疫調(diào)整幅度可較小。-高創(chuàng)傷手術(shù)：如開胸、開腹、關(guān)節(jié)置換等，術(shù)后感染、傷口愈合不良風(fēng)險高，需強化免疫抑制控制（如暫停生物制劑、調(diào)整激素劑量）。04免疫調(diào)整的核心原則：平衡疾病控制與手術(shù)安全免疫調(diào)整的核心原則：平衡疾病控制與手術(shù)安全AIDs患者術(shù)前免疫調(diào)整需遵循“個體化、動態(tài)化、多目標(biāo)”原則，核心目標(biāo)是：①控制疾病活動≤輕度活動（或疾病穩(wěn)定至少3個月）；②降低術(shù)后感染與并發(fā)癥風(fēng)險；③避免免疫治療中斷導(dǎo)致疾病反彈。調(diào)整策略需基于疾病類型、藥物特性、手術(shù)風(fēng)險綜合制定，以下為關(guān)鍵原則。時機選擇：提前規(guī)劃，避免“突擊調(diào)整”免疫調(diào)整的啟動時間取決于手術(shù)類型及藥物半衰期，需充分考慮藥物清除時間及免疫恢復(fù)時間：1.生物制劑：不同生物制劑半衰期差異顯著（表1），需提前2-4周停藥，確保藥物在體內(nèi)清除完畢。例如，TNF-α抑制劑（阿達(dá)木單抗，半衰期14天）需停用2-4周，B細(xì)胞清除劑（利妥昔單抗，半衰期21天）需停用4-6周，IL-6抑制劑（托珠單抗，半衰期11天）需停用2周。時機選擇：提前規(guī)劃，避免“突擊調(diào)整”傳統(tǒng)免疫抑制劑-甲氨蝶呤（MTX）：半衰期3-6小時，停藥1周后手術(shù)可避免骨髓抑制及傷口愈合不良風(fēng)險，術(shù)后2周若無感染跡象可恢復(fù)使用。-硫唑嘌呤（AZA）：半衰期5-28小時，停藥1-2周，術(shù)后2-4周恢復(fù)。-環(huán)磷酰胺（CTX）：半衰期3-12小時，停藥1-2周，術(shù)后2-4周恢復(fù)（靜脈CTX需更長停藥時間）。3.糖皮質(zhì)激素：小劑量維持（潑尼松≤7.5mg/d）可繼續(xù)使用；中高劑量（潑尼松>7.5mg/d）需逐漸減量至術(shù)前≤7.5mg/d，避免術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全；急診手術(shù)無法減量者，術(shù)中及術(shù)后需補充應(yīng)激劑量（氫化可的松100-200mg/d，術(shù)后逐漸減量）。藥物調(diào)整策略：分層管理，精準(zhǔn)干預(yù)根據(jù)疾病活動度與手術(shù)風(fēng)險，將免疫調(diào)整分為“穩(wěn)定期維持”“輕度活動干預(yù)”“中重度活動控制”三個層次：藥物調(diào)整策略：分層管理，精準(zhǔn)干預(yù)穩(wěn)定期患者（疾病緩解≥3個月）-目標(biāo)：維持最小有效免疫抑制，避免過度治療。-策略：-生物制劑：按原計劃停用（如前述時間）。-傳統(tǒng)免疫抑制劑：MTX、AZA可繼續(xù)使用至術(shù)前1周；CTX可停用1-2周。-糖皮質(zhì)激素：潑尼松≤7.5mg/d維持，無需調(diào)整。-案例：一位SLE穩(wěn)定期患者（SLEDAI2分，潑尼松5mg/d，羥氯喹400mg/d）擬行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，術(shù)前1周停用羥氯喹（半衰期1-2個月，術(shù)前停用可減少視網(wǎng)膜毒性風(fēng)險），潑尼松維持至術(shù)后，術(shù)后3天恢復(fù)羥氯喹，術(shù)后2周恢復(fù)免疫狀態(tài)評估。藥物調(diào)整策略：分層管理，精準(zhǔn)干預(yù)穩(wěn)定期患者（疾病緩解≥3個月）-目標(biāo)：快速控制活動，術(shù)前達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。01-生物制劑：暫停至術(shù)后2-4周，改用短效藥物過渡（如靜脈甲潑尼龍）。03-糖皮質(zhì)激素：中劑量（潑尼松10-20mg/d）控制活動，術(shù)前減量至≤7.5mg/d。05-策略：02-傳統(tǒng)免疫抑制劑：MTX、AZA暫停，改為短期小劑量激素（潑尼松10-15mg/d）。04-關(guān)鍵點：輕度活動無需強化免疫抑制（如CTX、利妥昔單抗），避免過度治療增加感染風(fēng)險。062.輕度活動患者（SLEDAI5-9分，DAS282.6-3.2分等）藥物調(diào)整策略：分層管理，精準(zhǔn)干預(yù)穩(wěn)定期患者（疾病緩解≥3個月）3.中重度活動患者（SLEDAI≥10分，BVAS≥12分，CDAI>220分等）-目標(biāo)：優(yōu)先控制疾病活動，推遲非急診手術(shù)；急診手術(shù)需強化免疫抑制。-策略：-非急診手術(shù)：推遲手術(shù)，積極控制疾?。ㄈ鏢LE活動期使用甲潑尼龍沖擊0.5-1g/d×3天，后續(xù)口服潑尼松20-30mg/d；RA活動期使用IL-6抑制劑或JAK抑制劑快速控制），待疾病穩(wěn)定≥4周再手術(shù)。-急診手術(shù)：靜脈甲潑尼龍80-120mg/d沖擊，術(shù)后根據(jù)疾病活動調(diào)整劑量；避免使用CTX、利妥昔單抗等強效免疫抑制劑（增加出血與感染風(fēng)險）。替代治療的應(yīng)用：橋接治療與免疫保護(hù)對于需暫停生物制劑或傳統(tǒng)免疫抑制劑的患者，需采用替代治療維持疾病控制，避免“治療真空期”：1.糖皮質(zhì)激素：作為最常用的橋接藥物，中劑量（潑尼松10-20mg/d）可快速控制輕度活動，但需注意骨質(zhì)疏松、血糖升高等副作用，老年患者需補充鈣劑及維生素D。2.靜脈免疫球蛋白（IVIG）：適用于SLE、ANCA相關(guān)性血管炎等需快速控制且不宜使用激素的患者，劑量400mg/kg/d×3-5天，每月1次，可抑制自身抗體產(chǎn)生、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能。3.小分子靶向藥物：如JAK抑制劑（托法替布、巴瑞替尼）可用于RA、IBD患者，半衰期短（3-5小時），術(shù)前停用1天即可，術(shù)后24小時可恢復(fù)，可作為生物制劑的橋接選擇。替代治療的應(yīng)用：橋接治療與免疫保護(hù)4.血漿置換：適用于合并高滴度自身抗體（如抗磷脂抗體、抗GBM抗體）或免疫復(fù)合物介導(dǎo)的急性器官損害（如狼瘡腎炎急性進(jìn)展、ANCA相關(guān)性血管炎肺出血），術(shù)前置換1-2次可快速降低抗體水平，減少術(shù)中風(fēng)險。05常見自身免疫性疾病的個體化免疫調(diào)整策略常見自身免疫性疾病的個體化免疫調(diào)整策略不同AIDs的發(fā)病機制、靶器官及治療藥物存在顯著差異，需制定“病種-手術(shù)”特異性的免疫調(diào)整方案，以下為臨床常見疾病的個體化策略。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）核心問題：狼瘡活動（尤其是腎、神經(jīng)、血液系統(tǒng)）、抗磷脂綜合征血栓風(fēng)險、激素相關(guān)并發(fā)癥。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）術(shù)前評估重點-激素相關(guān)并發(fā)癥：血糖、血壓、骨密度（T值<-2.5需抗骨質(zhì)疏松治療）。-疾病活動度：SLEDAI評分，尿蛋白定量，抗dsDNA抗體、補體C3/C4水平。-抗磷脂綜合征：抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白I抗體、狼瘡抗凝物，必要時行血管超聲評估血栓風(fēng)險。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）免疫調(diào)整方案-穩(wěn)定期（SLEDAI≤4分）：1-停用羥氯喹（術(shù)前1周，避免術(shù)后視網(wǎng)膜刺激）；2-潑尼松≤7.5mg/d維持；3-合并抗磷脂抗體陽性但無血栓史者，術(shù)前預(yù)防性抗凝（低分子肝素4000IU/d，術(shù)后6小時重啟）。4-輕度活動（SLEDAI5-9分）：5-潑尼松10-15mg/d×1-2周，待活動指標(biāo)改善后減量；6-避免使用CTX、霉酚酸酯（MMF）等強效免疫抑制劑（增加感染風(fēng)險）。7-中重度活動（SLEDAI≥10分）：8系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）免疫調(diào)整方案-非急診手術(shù)推遲，甲潑尼龍沖擊0.5-1g/d×3天，序貫潑尼松20-30mg/d，聯(lián)合MMF1.5-2g/d或他克莫司1-2mg/d，待SLEDAI≤4分穩(wěn)定4周再手術(shù)；-合并狼瘡腎炎急性活動者，術(shù)前血漿置換2-3次（每次2-3L），降低循環(huán)免疫復(fù)合物。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）手術(shù)時機選擇-避免在SLE活動期（尤其腎、神經(jīng)、血液系統(tǒng)受累）手術(shù)；-抗磷脂綜合征患者，術(shù)前需調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2.0-3.0（機械瓣膜者INR2.5-3.5），避免術(shù)中出血或血栓。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）核心問題：疾病活動增加手術(shù)應(yīng)激風(fēng)險、關(guān)節(jié)畸形影響手術(shù)操作、生物制劑術(shù)后感染風(fēng)險。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）術(shù)前評估重點-疾病活動度：DAS28-CRP，關(guān)節(jié)腫脹/壓痛數(shù)，C反應(yīng)蛋白（CRP）。-關(guān)節(jié)功能：Hennekam關(guān)節(jié)畸形評分，評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（如頸椎受累者需行頸椎X線，避免全麻插管導(dǎo)致頸椎脫位）。-合并癥：間質(zhì)性肺炎（肺功能檢查）、類風(fēng)濕血管炎（皮膚潰瘍、周圍神經(jīng)病變）。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）免疫調(diào)整方案-穩(wěn)定期（DAS28<2.6）：-生物制劑（TNF-α抑制劑、IL-6抑制劑）停用2-4周；-MTX停用1周，術(shù)后2周恢復(fù)；-潑尼松≤7.5mg/d維持。-活動期（DAS28≥2.6）：-輕度活動（DAS282.6-3.2）：潑尼松10-15mg/d×1周，術(shù)后2周恢復(fù)MTX；-中重度活動（DAS28>3.2）：推遲手術(shù)，短期使用JAK抑制劑（托法替尼5mg，每日2次）快速控制活動，術(shù)后24小時恢復(fù)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）手術(shù)注意事項-頸椎受累者：避免過度伸屈位，選擇清醒插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管；-關(guān)節(jié)畸形者：術(shù)前與骨科評估，制定手術(shù)路徑（如RA患者髖關(guān)節(jié)置換需注意股骨近端骨質(zhì)疏松，避免假體周圍骨折）。ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）核心問題：活動期腎、肺受累導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡風(fēng)險、CTX相關(guān)骨髓抑制、感染風(fēng)險。ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）術(shù)前評估重點-疾病活動度：BVAS評分，腎功能（血肌酐、eGFR），肺部影像學(xué)（滲出、結(jié)節(jié)）。-感染風(fēng)險：中性粒細(xì)胞計數(shù)（ANC<1.5×10^9/L需推遲手術(shù)），TST/IGRA篩查結(jié)核。ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）免疫調(diào)整方案-緩解期（BVAS=0）：-靜脈CTX（每3個月1次）停用2-4周，口服AZA50-100mg/d維持；-潑尼松≤7.5mg/d維持。-活動期（BVAS≥12）：-非急診手術(shù)推遲，甲潑尼龍沖擊聯(lián)合RTX（375mg/m2×4周）或血漿置換，待BVAS≤4分穩(wěn)定4周再手術(shù)；-急診手術(shù)（如肺大咯血）：靜脈甲潑尼龍80mg/d，ANC<1.0×10^9/L者使用G-CSF支持，術(shù)后預(yù)防性抗感染（哌拉西林他唑巴坦）。ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）手術(shù)時機選擇-避免在eGFR<30mL/min1.73m2（CKD4期）或活動性肺出血時手術(shù)；-術(shù)后需監(jiān)測腎功能及ANC，及時調(diào)整免疫抑制劑劑量。炎性腸?。↖BD）核心問題：疾病活動增加吻合口漏風(fēng)險，生物制劑術(shù)后感染與傷口愈合不良風(fēng)險。炎性腸?。↖BD）術(shù)前評估重點-疾病活動度：CDAI（CD）或UCDAI（UC），糞便鈣衛(wèi)蛋白（>150μg/g提示活動）。01-營養(yǎng)狀況：白蛋白（<30g/L需術(shù)前營養(yǎng)支持），血紅蛋白（<90g/L需輸血）。02-腸道準(zhǔn)備：避免口服瀉藥（如聚乙二醇），可采用灌腸或機械準(zhǔn)備（減少腸道菌群移位）。03炎性腸?。↖BD）免疫調(diào)整方案-緩解期（CDAI<150或UCDAI≤2）：-TNF-α抑制劑（英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗）停用2-4周；-JAK抑制劑（托法替布）停用1天；-5-氨基水楊酸（5-ASA）可繼續(xù)使用。-活動期（CDAI≥150或UCDAI>2）：-輕度活動：調(diào)整5-ASA劑量（UC：美沙拉秦2.4-4.8g/d；CD：美沙拉秦2.0-4.0g/d），短期使用激素（潑尼松20-30mg/d）；-中重度活動：推遲手術(shù)，使用生物制劑（如vedolizumab，gut-selectiveanti-α4β7integrin）快速控制，術(shù)后2-4周恢復(fù)。炎性腸?。↖BD）手術(shù)注意事項-腸道手術(shù)前需預(yù)防性抗生素（覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌，如頭孢曲松+甲硝唑）；-術(shù)后監(jiān)測吻合口愈合（術(shù)后7天行結(jié)腸鏡評估），避免過早恢復(fù)生物制劑（術(shù)后2-4周）。06特殊人群的免疫調(diào)整考量特殊人群的免疫調(diào)整考量AIDs患者中存在部分特殊人群，其免疫調(diào)整需結(jié)合生理狀態(tài)、合并癥及治療特點，制定更精細(xì)化的方案。老年患者（≥65歲）01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容核心問題：器官功能減退、藥物代謝緩慢、合并癥多（高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松）。02-腎功能（eGFR，調(diào)整藥物劑量）；-心血管功能（心電圖、心臟超聲，避免激素誘發(fā)心衰）；-骨密度（T值<-2.5，術(shù)前補充鈣劑+維生素D+雙膦酸鹽）。1.評估重點：03-免疫抑制劑減量：MTX劑量較成人減少25%-50%（eGFR<30mL/min時停用）；-激素謹(jǐn)慎使用：潑尼松≤7.5mg/d，避免長期中高劑量（增加感染與骨折風(fēng)險）；2.調(diào)整策略：老年患者（≥65歲）-生物制劑選擇：優(yōu)先選擇半衰期短、清除快的藥物（如托珠單抗），避免TNF-α抑制劑（增加結(jié)核及心衰風(fēng)險）。妊娠或備孕患者核心問題：藥物致畸性、疾病活動對母嬰影響、產(chǎn)后哺乳期用藥安全。1.致畸性藥物禁用：-絕對禁用：MTX、CTX、來氟米特、沙利度胺；-相對禁用：TNF-α抑制劑（妊娠中晚期可使用，避免新生兒淋巴細(xì)胞減少）、JAK抑制劑（動物實驗致畸，人類數(shù)據(jù)不足）。2.調(diào)整策略：-備孕前6個月：停用致畸藥物，換用安全藥物（如潑尼松、硫唑嘌呤、羥氯喹）；-妊娠期：疾病輕度活動者，潑尼松≤7.5mg/d維持；中重度活動者，使用糖皮質(zhì)激素或IVIG，避免CTX、MMF；-術(shù)后哺乳期：優(yōu)先使用潑尼松（乳汁中濃度低）、硫唑嘌呤（乳汁中濃度<2%），避免MTX、CTX。合并慢性感染患者核心問題：免疫抑制與感染控制的平衡，潛伏感染再激活風(fēng)險。1.結(jié)核感染：-活動性結(jié)核：先抗結(jié)核治療（2HRZE/4HR），待痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收后再手術(shù)；-潛伏結(jié)核：術(shù)前預(yù)防性抗結(jié)核（異煙肼+維生素B63-6個月），手術(shù)時暫停生物制劑（避免再激活），術(shù)后2周恢復(fù)。2.乙肝病毒（HBV）感染：-HBsAg陽性：術(shù)前檢測HBVDNA，DNA>2000IU/mL者啟動抗病毒治療（恩替卡韋），術(shù)后繼續(xù)長期治療；-HBsAg陰性、HBcAb陽性：需接受B細(xì)胞清除劑（利妥昔單抗）者，預(yù)防性抗病毒治療（恩替卡韋）。合并慢性感染患者3.HIV感染：-CD4+>200/μL、病毒載量<50拷貝/mL：手術(shù)安全，無需調(diào)整抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）；-CD4+<200/μL：先啟動ART，待CD4+>200/μL、病毒載量控制后再手術(shù)。07術(shù)后監(jiān)測與管理：動態(tài)調(diào)整，預(yù)防并發(fā)癥術(shù)后監(jiān)測與管理：動態(tài)調(diào)整，預(yù)防并發(fā)癥AIDs患者術(shù)后管理是免疫調(diào)整的“后半程”，需持續(xù)監(jiān)測疾病活動、免疫狀態(tài)及并發(fā)癥，及時調(diào)整治療方案，確保平穩(wěn)恢復(fù)。術(shù)后早期監(jiān)測（術(shù)后1-7天）1.生命體征與器官功能：-監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸頻率，警惕術(shù)后感染（尤其是肺部感染、切口感染）；-定期檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，預(yù)防免疫抑制劑相關(guān)骨髓抑制、腎損傷；-SLE、AAV患者監(jiān)測補體C3/C4、尿蛋白，警惕疾病活動。2.免疫藥物重啟時機：-糖皮質(zhì)激素：術(shù)后24小時內(nèi)恢復(fù)術(shù)前劑量，應(yīng)激劑量（氫化可的松100-200mg/d）維持3天，逐漸減量至術(shù)前劑量；-傳統(tǒng)免疫抑制劑：術(shù)后2-4天恢復(fù)（MTX、AZA），術(shù)后2周恢復(fù)（CTX）；-生物制劑：術(shù)后2-4周恢復(fù)（根據(jù)藥物半衰期），避免過早使用（增加感染風(fēng)險）。術(shù)后中期監(jiān)測（術(shù)后1-4周）1.感染與傷口愈合：-觀察切口愈合情況（紅腫、滲液、裂開），延遲愈合者（>14天）需排查營養(yǎng)缺乏、低蛋白血癥、免疫抑制過度；-定期檢測CRP、PCT、降鈣素原，早期識別感染；-高危感染（如使用TNF-α抑制劑者）預(yù)防性抗感染（復(fù)方磺胺甲噁唑，預(yù)防卡氏肺囊蟲肺炎）。2.疾病活動監(jiān)測