醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控工作方案范本一、工作背景與目標(biāo)為有效預(yù)防與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染（以下簡稱“院感”）的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)患及陪護(hù)人員健康安全，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際制定本方案。核心目標(biāo)：以“預(yù)防為主、科學(xué)防控、精準(zhǔn)施策”為原則，通過完善管理體系、強(qiáng)化制度執(zhí)行、規(guī)范重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控，實(shí)現(xiàn)院感事件“零容忍”，確保院感發(fā)病率持續(xù)低于行業(yè)基準(zhǔn)線，突發(fā)公共衛(wèi)生事件下防控響應(yīng)及時(shí)、處置有效。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）院感防控領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長（或分管醫(yī)療副院長），統(tǒng)籌全院防控工作，審批重大決策與資源調(diào)配。副組長：感控科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，協(xié)助推進(jìn)工作，監(jiān)督制度落實(shí)。成員：各臨床、醫(yī)技、后勤部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)本科室防控措施的實(shí)施與問題反饋。（二）職責(zé)分工感控科：制定防控細(xì)則，開展感染監(jiān)測、風(fēng)險(xiǎn)評估、人員培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)；牽頭處置院感聚集性事件。臨床/醫(yī)技科室：落實(shí)本科室防控措施，規(guī)范診療操作，及時(shí)報(bào)告感染病例，配合監(jiān)測調(diào)查。后勤部門：保障消毒物資、防護(hù)用品供應(yīng)，負(fù)責(zé)環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物處置、污水達(dá)標(biāo)排放。三、核心制度與規(guī)范建設(shè)（一）感染監(jiān)測與報(bào)告制度1.監(jiān)測范圍：涵蓋住院患者、醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)人員感染情況，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、多重耐藥菌感染等。2.報(bào)告流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例或疑似聚集性感染時(shí)，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》；感控科4小時(shí)內(nèi)開展現(xiàn)場調(diào)查，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。（二）消毒隔離與手衛(wèi)生制度1.消毒管理：診療器械“一人一用一消毒/滅菌”；環(huán)境表面（床單元、設(shè)備按鍵等）采用含氯消毒劑或消毒濕巾擦拭，高頻接觸區(qū)域每班次消毒≥2次。2.手衛(wèi)生：診療前后、接觸體液/分泌物等操作前后嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”；各診療區(qū)域配備速干手消毒劑，手衛(wèi)生依從率需≥95%。（三）職業(yè)防護(hù)制度醫(yī)務(wù)人員根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)（如氣管插管、吸痰為高風(fēng)險(xiǎn)），選擇醫(yī)用外科口罩/防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/面屏、隔離衣/防護(hù)服等；發(fā)生銳器傷時(shí)，立即局部處理并報(bào)告感控科，啟動(dòng)暴露后預(yù)防措施。（四）醫(yī)療廢物與污水管理制度1.醫(yī)療廢物：分類收集（感染性、損傷性等），使用雙層專用包裝袋，暫存時(shí)間≤48小時(shí)；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)雙人核對，交接記錄留存3年。2.污水管理：檢驗(yàn)科、發(fā)熱門診等科室污水經(jīng)預(yù)處理（如加氯消毒）后，排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)，確保糞大腸菌群數(shù)、余氯等指標(biāo)達(dá)標(biāo)。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)與人群管理（一）重點(diǎn)部門防控重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：患者床間距≥1.2米，多重耐藥菌感染患者“單間隔離”；呼吸機(jī)管道每周更換，冷凝水及時(shí)傾倒并消毒。手術(shù)室：術(shù)前1小時(shí)開啟空氣凈化系統(tǒng)，術(shù)中保持正壓通風(fēng)；手術(shù)器械壓力蒸汽滅菌，植入物滅菌生物監(jiān)測合格后方可使用。發(fā)熱門診：嚴(yán)格執(zhí)行“三區(qū)兩通道”（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；患者、醫(yī)務(wù)人員通道），患者診療、檢查、取藥全程閉環(huán)管理。（二）重點(diǎn)操作防控侵入性操作：中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管置入前評估必要性，置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，置管后每日評估留置指征，盡早拔除。內(nèi)鏡診療：胃鏡、腸鏡等診療后按“清洗-酶洗-漂洗-消毒-干燥”流程處理，每批次診療后進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。（三）重點(diǎn)人群管理患者：新入院患者48小時(shí)內(nèi)完成感染篩查（如新冠、結(jié)核、多重耐藥菌）；住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等癥狀時(shí)，及時(shí)送檢排查。醫(yī)務(wù)人員：每年健康體檢，接種流感、乙肝等疫苗；高風(fēng)險(xiǎn)科室（如感染科）醫(yī)務(wù)人員每季度核酸檢測。陪護(hù)人員：實(shí)行“一患一陪”，憑核酸陰性證明及健康碼入院，每周核酸檢測，禁止串病房。五、培訓(xùn)與考核機(jī)制（一）分層培訓(xùn)計(jì)劃新入職人員：崗前培訓(xùn)包含院感基礎(chǔ)知識、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)，考核合格后方可上崗。在崗醫(yī)務(wù)人員：每半年開展1次院感專題培訓(xùn)（如消毒技術(shù)、抗菌藥物合理使用），每年參與1次應(yīng)急演練（如呼吸道傳染病暴發(fā)處置）。后勤人員：每季度培訓(xùn)環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物處置，確保保潔員、保安掌握基本防控要求。（二）考核與激勵(lì)采用“理論+實(shí)操”考核，手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服等實(shí)操占比≥50%；考核結(jié)果與績效、職稱晉升掛鉤，連續(xù)2次不合格者暫停執(zhí)業(yè)，重新培訓(xùn)。六、應(yīng)急處置與物資保障（一）應(yīng)急預(yù)案針對新發(fā)傳染病、院感聚集性事件，制定《院感應(yīng)急處置預(yù)案》，明確“報(bào)告-隔離-消殺-流調(diào)-總結(jié)”流程：1.發(fā)現(xiàn)疑似聚集性感染（≥3例同類感染），科室立即報(bào)告感控科，2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)預(yù)案；2.感控科聯(lián)合疾控部門開展流調(diào)，劃定風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，對密切接觸者核酸檢測；3.后勤部門4小時(shí)內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域終末消毒，儲備防護(hù)物資、消殺藥品。（二）物資儲備按滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)30天需求儲備防護(hù)用品（N95口罩、防護(hù)服）、消殺物資（含氯消毒劑）、檢測試劑，建立臺賬，每周盤點(diǎn)更新。七、監(jiān)督評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（一）日常監(jiān)督成立院感監(jiān)督小組（感控科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科人員組成），每周抽查重點(diǎn)科室消毒記錄、手衛(wèi)生依從性，每月發(fā)布《督查通報(bào)》，對問題科室下達(dá)整改通知書，限期3個(gè)工作日反饋。（二）數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)感控科每月分析院感監(jiān)測數(shù)據(jù)（感染率、漏報(bào)率等），運(yùn)用PDCA循環(huán)優(yōu)化措施：若手術(shù)部位感染率升高，追溯術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作，修訂《手術(shù)室防控細(xì)則》；若手衛(wèi)生依從率下降，增設(shè)督導(dǎo)員，張貼提示海報(bào)。（三）信息化支撐上線“院感監(jiān)測系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)感染病例實(shí)時(shí)上報(bào)、消毒滅菌記錄電子化、耐藥菌預(yù)警；與HIS系統(tǒng)對接，輔助臨床合理用藥。八、附件（參考模板）1.《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》（含患者信息、感染部位、病原體等）2.《手衛(wèi)生依從性檢查表》（記錄醫(yī)務(wù)人員操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況）3.《醫(yī)療廢物交接記錄表》（含廢物類型、重量、交接時(shí)間等）4.《