重癥細(xì)菌性感染-----

重錘猛擊前言

重癥細(xì)菌性感染，包括院外感染的肺炎(CAP)和院內(nèi)感染的肺炎(HAP)，因?yàn)槠浠疾÷?Prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故針對它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥CAP和HAP的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨后再改變初治方案的確會(huì)增加死亡率，1-4即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨福渌劳鲲L(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。5重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中，其建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌。6-7誠如文獻(xiàn)所講的，這套幻燈/講稿亦討論了上述這些問題。常見重癥細(xì)菌性感染的發(fā)病率敗血癥-0.02%(人群)肺炎-CAP:1.5%(人群)-HAP:0.5%~1.0%(住院人數(shù))腹膜炎(繼發(fā)性)-7%(腹部手術(shù))-8%(尸解)中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱-40%(接受細(xì)胞毒藥物治療)AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;,1999;FarthmannEH,Sch?ffelUInfection1998;26(5):329-334;JansenHHLeberMagenDarm1981;11(4):167-173;AmericanSocietyofClinicalOncologyJClinOncol1994;12(11):2471-2508.CAP=院外感染肺炎;HAP=院內(nèi)感染肺炎

重癥細(xì)菌性感染的相關(guān)死亡率敗血性休克:50%CAP:1~5%(門診病人),25%(住院病人)HAP:20~50%腹膜炎-隨感染部位而異-超過80%(涉及大腸/小腸或胰腺感染)中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱:11%AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;FarthmannEH,Sch?ffelUInfection1998;26(5):329-334;FriedmanGetalCritCareMed1998;26(12):2078-2086;TalcottJAArchInternMed1988;148:2561-2568.

0102030405060病例(n=48)對照(n=48)54.227.1病死率%感染造成的病死率=27.1%接受機(jī)械通氣的院內(nèi)感染肺炎患者由肺炎導(dǎo)致的病死率AdaptedformFagonJ-YetalAmJMed1993;94:81-288.在法國進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究(1993年):重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌敗血癥大腸桿菌克雷伯桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷氏菌屬綠膿桿菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌HAP腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬Adaptedfrom:KregerBEetalAmJMed.1980;68:332-343;FassRJJAntimicrobChemother1993;32(supplA):17-27;McEachernR,CampbellGDJrInfectDisClinNorthAm1998;12(3):761-779.

重癥細(xì)菌性感染最常見致病菌（續(xù)）中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱

金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 草綠色鏈球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌腹膜炎（繼發(fā)性）

腸道革蘭氏陰性桿菌 腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌屬 擬桿菌屬和梭菌屬AdaptedfromFarthmannEH,Sch?ffelUInfection1998;26(5):329-334;GlauserMDiagn

MicrobiolInfectDis1998;31:467-472.

細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶繞過抗生素的旁路機(jī)制臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶，PBPS的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性PBPS=青霉素結(jié)合蛋白AdaptedfromJenkinsSGNewHoriz1996;4(3):321-332;LundBCetal.AmJHealth-SystPharm.1998;55:1987-1994;BrakstadOG;Maeland.JAAPMIS.1997;103:264-267;JonesRN.AmJMed.1996;100(suppl6A):3S-12S.

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）肺炎的抗菌治療CAP－胸片有助于肺炎與其他疾病的鑒別－臨床診斷測試在確定致病菌方面的可靠性有限－痰涂片革蘭氏染色有助于最初評估－初治方案為經(jīng)驗(yàn)用藥HAP－呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者可因其上呼吸道有細(xì)菌定植而難以確定致病菌－因混合感染使診斷測試的特異性降低－潛在疾病可影響選擇出致病菌－初治抗菌治療為經(jīng)驗(yàn)用藥，但應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和ICU分離菌株對抗生素敏感性選擇用藥。Adaptedfrom:NiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1481-1426；BontenMJM,StobberinghEEBrJHospMed1995;54(7):335-340.

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者死亡率的危險(xiǎn)因素變量 調(diào)整后的OR95%的可信區(qū)間p值年齡（每1歲）增長 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047發(fā)病前的生活方式積分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌癥 2.56 1.51-4.36 0.076開始或更改抗生素治療方案*

1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治療**

3.28 2.12-5.06 0.006抗菌治療不變 0.098 0.043-0.220 - *支氣管肺泡小灌洗(BAL)后**支氣管肺泡小灌洗液培養(yǎng)出對所用抗生素耐藥的微生物患者AdaptedfromKollefMH,WardSChest.1998;113(2):412-420.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究：呼吸機(jī)相關(guān)HAP患者死亡率的相關(guān)因素變量高危情況之種類相關(guān)OR值95%可信區(qū)間P值潛在疾病 UF/RF 8.843.62-22.220.0018急性呼吸衰竭 是11.944.75-30 0.0065惡化休克 存在2.831.41-6.78 0.016抗生素治療 不恰當(dāng)5.812.70-12.480.02ICU 非心臟手術(shù)3.361.70-6.71 0.06UF=最終結(jié)局為死亡的潛在疾?。籖F=迅速引起死亡的潛在疾??；ARF＝急性呼吸衰竭AdaptedfromTorresAetalAmRevRespirDis1990;142:523-528.一項(xiàng)前瞻性研究：不適當(dāng)抗生素治療增加ICU感染肺炎病死率P=0.03850510152025適當(dāng)治療(n=284)不適當(dāng)治療(n=146)死亡率%16.224.7AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究ICU感染肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的更改情況7062.40102030405060

單藥(n=135)

兩藥(n=306)

三藥(n=49)27.610初始治療(n=490例次)例次的百分?jǐn)?shù)%35

單藥(n=50)051015202530404550

總計(jì)(n=214)

兩藥(n=139)

三藥(n=25)43.710.228.45.1初始治療需改變(n=214例次)更改治療的病例的百分?jǐn)?shù)%AdaptedfromAlvarez-LcrmaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一項(xiàng)為期一年的前瞻性、多中心研究ICU感染肺炎患者更改初始抗生素治療的原因80臨床反應(yīng)差未覆蓋病原體治療過程中耐藥01020304050607036%62%6.6%例次的百分?jǐn)?shù)%(n=214次*)*35次因一個(gè)以上原因更改治療方案AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一項(xiàng)為期一年的前瞻性多中心研究ICU感染肺炎的不能被抗生素初治方案覆蓋的致病菌分離微生物名稱 總株數(shù) 抗生素使用恰當(dāng) 抗生素使用不當(dāng) 抗生素不能 （株數(shù)）（株數(shù)）（覆蓋菌株%）綠膿桿菌 174 110 6436.8金黃色葡萄球菌 102 72 3029.4不動(dòng)桿菌屬 56 28 2850.0克雷伯桿菌屬 21 19 29.5肺炎鏈球菌 21 18 3 14.3流感嗜血桿菌 21 20 14.8大腸桿菌 16 12 4 25.0腸桿菌屬 16 8 8 50.0奇異變形桿菌 15 11 4 26.7粘質(zhì)沙雷氏菌 14 9 5 35.7 AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntersiveCareMed.1996;22:387-394.一項(xiàng)為期一年的前瞻性、多中心研究不充分初始治療患者更改抗生素的原因MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌AdaptedfromKollefMH,WardSChest1998;113(2):412-420.一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究耐氨基糖甙類、環(huán)丙沙星和亞胺培南的革蘭陰性桿菌1002468N=4423975耐3代頭孢菌素的革蘭陰性桿菌

需覆蓋MRSA加用萬古霉素需抗真菌/病毒治療12141618202224患者例數(shù)不同時(shí)間給予充分抗生素治療的病死率BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetalChest1997;111(3):676-685.一項(xiàng)前瞻性、單中心隊(duì)列研究未用抗生素治療60%(9/15)適當(dāng)抗生素治療38%(6/16) 71%(30/42)57%(21/37)不充分抗生素治療91%(31/34) 70%(16/23)40%(2/5)P<0.001不充分抗生素治療未用抗生素治療適當(dāng)抗生素治療020406080100P=NSP=NSBAL之前(n=65)BAL之后(n=65)獲得BAL結(jié)果后(n=42)死亡率（%）8種常用抗生素對分離菌株抗菌活性的比較（美國）

細(xì)菌對抗生素的平均敏感率(%)抗生素名稱 所有細(xì)菌 所有革蘭氏陰性菌 所有革蘭氏陽性菌

EME/MEME/MEME/M頭孢吡肟82.0*81.181.593.692.593.162.060.961.2頭孢他啶62.974.968.989.189.389.217.248.332.7頭孢曲松66.270.968.574.276.875.552.360.056.1環(huán)丙沙星81.284.682.992.491.892.161.971.466.6亞胺培南90.889.890.394.896.295.583.577.880.9頭孢噻肟-70.1--73.7--63.6-慶大霉素-80.1--90.7--60.6-哌拉西林 -66.0--68.5--61.3- E-E試驗(yàn)結(jié)果;M=微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果;E/M=E試驗(yàn)結(jié)果和微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合判斷的結(jié)果*平均敏感率（NCCLS折點(diǎn)濃度）AdaptedfromThomsberryC,YeeCAmJMed1996;100(suppl6A):26S-38S.1992~1993年在美國（83個(gè)中心參加）進(jìn)行的一項(xiàng)監(jiān)測研究：重癥CAP住院患者的抗菌治療指南（1993年）a,b致病菌

肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌屬

需氧革蘭氏陰性桿菌肺炎支原體呼吸道病毒其他流感嗜血桿菌，結(jié)核分支桿菌地方性真菌治療大環(huán)內(nèi)脂類c

加用 具抗假單胞菌抗菌活性d的三代頭孢菌素