口腔種植修復(fù)協(xié)議書(shū)甲方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于甲方有口腔種植修復(fù)的需求，乙方具備提供相關(guān)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的口腔種植修復(fù)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明（一）種植體品牌及型號(hào)乙方將根據(jù)甲方口腔具體情況，為甲方提供[具體種植體品牌]的種植體，型號(hào)為[具體型號(hào)]。該種植體具有良好的生物相容性和穩(wěn)定性，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量檢測(cè)，符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)范。（二）修復(fù)材料及工藝1.修復(fù)材料用于種植修復(fù)后的牙冠制作材料為[具體材料名稱(chēng)]，該材料具有高強(qiáng)度、美觀性好、耐磨性強(qiáng)等特點(diǎn)，能夠滿(mǎn)足甲方日常咀嚼及美觀需求。2.工藝乙方將采用先進(jìn)的口腔修復(fù)工藝，由專(zhuān)業(yè)的口腔修復(fù)醫(yī)生和技師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作。種植手術(shù)過(guò)程中將嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，確保手術(shù)安全。牙冠制作將根據(jù)甲方口腔模型及對(duì)牙齒美觀、功能的要求，進(jìn)行個(gè)性化定制，保證修復(fù)后的牙齒在形態(tài)、顏色、咬合等方面與自然牙相似，達(dá)到良好的修復(fù)效果。（三）服務(wù)流程1.術(shù)前檢查乙方將對(duì)甲方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括口腔X光片拍攝、口腔CT掃描等，以確定甲方口腔的具體情況，如牙槽骨密度、高度、寬度等，為種植手術(shù)方案的制定提供準(zhǔn)確依據(jù)。2.種植手術(shù)根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，乙方為甲方制定個(gè)性化的種植手術(shù)方案。手術(shù)過(guò)程中，乙方將使用專(zhuān)業(yè)的種植設(shè)備和工具，在局部麻醉下將種植體植入甲方牙槽骨內(nèi)。手術(shù)過(guò)程中，乙方醫(yī)生將密切關(guān)注甲方的身體狀況，確保手術(shù)順利進(jìn)行。3.愈合期觀察種植體植入后，乙方將安排甲方進(jìn)行定期復(fù)診，觀察種植體的愈合情況。在此期間，乙方醫(yī)生將根據(jù)甲方的恢復(fù)情況給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)和建議，確保種植體能夠順利愈合。4.牙冠修復(fù)待種植體與牙槽骨達(dá)到良好的骨結(jié)合后，乙方將為甲方取口腔模型，制作與種植體相匹配的牙冠，并進(jìn)行試戴、調(diào)整，確保牙冠的舒適度、美觀度和咬合功能。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解口腔種植修復(fù)服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)等信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定提供服務(wù)。對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)要求乙方進(jìn)行解釋和說(shuō)明，并提出合理的改進(jìn)建議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過(guò)敏史、既往病史等與口腔種植修復(fù)相關(guān)的信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，并配合乙方完成種植修復(fù)服務(wù)的各項(xiàng)流程。按照本協(xié)議約定按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。在種植修復(fù)服務(wù)過(guò)程中及術(shù)后，遵循乙方醫(yī)生的護(hù)理指導(dǎo)和建議，保持口腔清潔，避免食用過(guò)硬、過(guò)黏等可能損壞種植體或修復(fù)體的食物。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔具體情況，制定合理的種植修復(fù)方案，并有權(quán)拒絕甲方提出的不合理要求。在服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的健康狀況或口腔情況發(fā)生變化，可能影響種植修復(fù)效果時(shí)，有權(quán)要求甲方配合進(jìn)一步的檢查和治療，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整服務(wù)方案。2.義務(wù)具備提供口腔種植修復(fù)服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)范。向甲方詳細(xì)說(shuō)明口腔種植修復(fù)服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)等信息，并提供相關(guān)的書(shū)面資料或告知甲方可查閱的途徑，確保甲方充分了解相關(guān)情況后作出自主決定。按照本協(xié)議約定及為甲方制定的種植修復(fù)方案，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的口腔種植修復(fù)服務(wù)。對(duì)甲方的個(gè)人信息及口腔健康狀況予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書(shū)面同意的除外。在種植修復(fù)服務(wù)完成后，為甲方提供必要的術(shù)后回訪(fǎng)和護(hù)理指導(dǎo)，確保種植修復(fù)效果長(zhǎng)期穩(wěn)定。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付的口腔種植修復(fù)服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含種植體費(fèi)用、修復(fù)材料費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用、術(shù)后回訪(fǎng)及護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)用等一切與本次口腔種植修復(fù)服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能因甲方自身原因?qū)е碌念~外治療費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日向乙方支付定金人民幣[X]元；在種植手術(shù)開(kāi)始前，支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元；在牙冠修復(fù)完成并經(jīng)甲方確認(rèn)滿(mǎn)意后，支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣[X]元。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后，向甲方出具相應(yīng)的收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已完成服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知自身健康狀況、過(guò)敏史、既往病史等信息，導(dǎo)致種植修復(fù)服務(wù)出現(xiàn)不良后果或增加乙方的服務(wù)成本，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方未按照乙方醫(yī)生的護(hù)理指導(dǎo)和建議進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致種植體或修復(fù)體損壞或出現(xiàn)其他問(wèn)題，影響種植修復(fù)效果，甲方應(yīng)承擔(dān)修復(fù)或重新治療的費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定提供服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)范，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)為甲方進(jìn)行整改或重新提供服務(wù)，直至達(dá)到約定標(biāo)準(zhǔn)。如因乙方原因給甲方造成人身?yè)p害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息及口腔健康狀況，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。如因乙方泄露信息導(dǎo)致甲方受到第三方騷擾或其他不良影響，乙方應(yīng)采取積極措施消除影響，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間為甲方提供服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的款項(xiàng)，同時(shí)乙方應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的逾期行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書(shū)面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）不可抗力如因不可抗力事件（如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等）導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行，雙方互不承擔(dān)違