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文檔簡介
受傷住院賠償協(xié)議書甲方(賠償義務人):姓名:性別:年齡:身份證號:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:乙方(賠償權利人):姓名:性別:年齡:身份證號:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:鑒于乙方在[受傷事件發(fā)生地點]因[具體受傷原因]受傷,并在[醫(yī)院名稱]住院治療。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就乙方受傷住院期間的賠償事宜,達成如下協(xié)議:一、受傷情況及住院詳情乙方于[受傷日期]在[受傷事件發(fā)生地點],因[詳細受傷經(jīng)過,例如被他人撞倒、遭受意外事故等]致使身體受到傷害。受傷后,乙方被緊急送往[醫(yī)院名稱]進行救治,經(jīng)診斷,乙方的傷情為[具體傷情,如骨折、軟組織損傷等詳細情況]。乙方自[住院日期]起在該醫(yī)院住院治療,至[出院日期]出院,共計住院[住院天數(shù)]天。住院期間,乙方接受了一系列的檢查、治療措施,包括但不限于[列舉主要治療項目,如手術、藥物治療等]。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費根據(jù)乙方提供的住院病歷、診斷證明及醫(yī)療費用發(fā)票等相關資料,經(jīng)雙方核對確認,乙方因本次受傷住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費共計人民幣[X]元。該費用已由乙方先行墊付,甲方同意按照本協(xié)議約定向乙方支付該筆醫(yī)療費。2.誤工費乙方因受傷住院無法正常工作,導致收入減少。參照乙方受傷前的平均月收入水平,并結合乙方的誤工時間,經(jīng)雙方協(xié)商確定,甲方應向乙方支付誤工費人民幣[X]元。誤工時間自乙方受傷之日起,至乙方恢復正常工作能力之日止,共計[誤工天數(shù)]天。3.護理費考慮到乙方受傷后生活需要他人護理,甲方同意按照每天人民幣[X]元的標準,向乙方支付護理費。護理費共計人民幣[X]元,護理期限為乙方住院期間,即[住院天數(shù)]天。4.住院伙食補助費按照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準,甲方應向乙方支付住院伙食補助費。經(jīng)雙方協(xié)商確定,標準為每天人民幣[X]元,住院伙食補助費共計人民幣[X]元([住院天數(shù)]×[每天補助標準])。5.營養(yǎng)費根據(jù)乙方的傷情,醫(yī)生建議需要加強營養(yǎng)輔助恢復。甲方同意向乙方支付營養(yǎng)費人民幣[X]元,以幫助乙方補充營養(yǎng),促進身體康復。6.交通費乙方因受傷住院及處理賠償事宜,必然產(chǎn)生一定的交通費用。甲方同意向乙方支付交通費人民幣[X]元,乙方應提供相應的交通費用票據(jù)作為憑證。7.精神損害撫慰金本次受傷給乙方身體和精神上帶來了一定的痛苦和傷害??紤]到乙方的實際情況,甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元,以慰藉乙方所遭受的精神創(chuàng)傷。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項賠償費用總計人民幣[賠償總額]元(大寫:[大寫金額])。三、權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與本次受傷及賠償相關的真實、有效的證明材料,如病歷、診斷證明、醫(yī)療費用發(fā)票、誤工證明等。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和方式,向乙方支付各項賠償費用。協(xié)助乙方辦理與賠償相關的手續(xù),如提供必要的文件、證明等。尊重乙方的合法權益,不得對乙方進行任何形式的威脅、恐嚇或其他侵權行為。(二)乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定,獲得甲方支付的各項賠償費用。2.義務向甲方提供與本次受傷及賠償相關的真實、完整、有效的證明材料,如病歷、診斷證明、醫(yī)療費用發(fā)票、誤工證明等。如因乙方提供虛假材料導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。積極配合甲方辦理與賠償相關的手續(xù),如協(xié)助提供必要的文件、證明等。在獲得甲方賠償后,不得就本次受傷事件再向甲方提出任何其他賠償要求,但本協(xié)議另有約定或法律另有規(guī)定的除外。四、付款方式及時間甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[付款期限]個工作日內(nèi),將全部賠償費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:銀行賬號:戶名:五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[逾期違約金比例]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[逾期寬限期]日的,乙方有權解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償費用及逾期違約金,同時甲方還應按照賠償總額的[違約賠償比例]向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供真實、完整、有效的證明材料,導致甲方無法正常履行賠償義務或遭受其他損失的,乙方應承擔全部賠償責任,并按照賠償總額的[違約賠償比例]向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務,給對方造成損失的,應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方,以補充協(xié)議為準。甲方(簽字/蓋章):簽訂日期:年月日乙方(簽字/蓋章):簽訂日期:年月日以上協(xié)議系雙方在平等、自愿、公平的基礎上達成的真實意思表示,符合《中華人民共和國民法典》相關規(guī)定,雙方應嚴格按
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