腹腔鏡和機(jī)器人輔助肝門部膽管癌R0切除的策略與方法2026肝門部膽管癌（perihilarcholangiocarcinoma，PHC）是起源于膽管上皮的惡性腫瘤，占膽管癌總數(shù)的50%~60%［1］。因其解剖位置特殊——毗鄰門靜脈、肝動(dòng)脈及雙側(cè)肝管分支，腫瘤早期易沿膽管壁浸潤侵犯，根治性切除成為患者獲得長期生存的唯一有效手段。然而，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖經(jīng)數(shù)十年發(fā)展，仍面臨巨大挑戰(zhàn)，R0切除率低，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，5年生存率低［2］。腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具備高清放大視野的優(yōu)勢、機(jī)器人系統(tǒng)還具備震顫過濾穩(wěn)定操作及精細(xì)器械自由度的核心特點(diǎn)，都可以顯著提升解剖的精準(zhǔn)性與可控性，但仍存在爭議，主要包括淋巴結(jié)清掃及神經(jīng)叢廓清不徹底，腹腔鏡下血管切除重建困難，手術(shù)切緣判斷困難等問題。SpyGlassDS數(shù)字單人操作膽道鏡系統(tǒng)（SpyGlassDSdigitalsingleoperatorcholangioscopy，SpyGlassDSOC）、膽管腔內(nèi)超聲檢查（intraductalultrasonography，IDUS）、光學(xué)相干斷層成像（opticalcoherencetomography，OCT）及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（confocallaserendomicroscopy，CLE）等新技術(shù)的應(yīng)用為膽道外科醫(yī)師判斷膽管遠(yuǎn)端切緣提供了新視角。筆者回顧既往文獻(xiàn)，并結(jié)合團(tuán)隊(duì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述腹腔鏡和機(jī)器人輔助肝門部膽管癌R0切除的策略與方法。一、R0切除的定義：R0切除是PHC患者實(shí)現(xiàn)治愈的唯一途徑，亦是獲得遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵。實(shí)現(xiàn)R0切除的患者，其5年總生存率可達(dá)50%，而行R1切除患者的5年總生存率低至20%［3］。不同醫(yī)學(xué)中心PHC手術(shù)治療的R0切除率存在較大差異（19%~95%）［4］。筆者推測其可能原因包括：（1）外科醫(yī)師對R0切除的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)重視不足，實(shí)際操作中難以確保陰性切緣，常表現(xiàn)為切緣寬度不足或數(shù)量不充分。（2）外科醫(yī)師與病理科醫(yī)師之間缺乏有效溝通協(xié)作，即使術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果評估為陰性切緣，最終組織病理學(xué)檢查結(jié)果亦常未能達(dá)到預(yù)期。目前普遍認(rèn)可的R0切除定義為：組織病理學(xué)檢查證實(shí)手術(shù)標(biāo)本所有切緣無腫瘤細(xì)胞殘留。然而，筆者認(rèn)為：“所有切緣”的具體界定尚存模糊之處。此外，R0切除的定義不應(yīng)僅局限于切緣陰性，還應(yīng)包括對肝十二指腸韌帶至肝門區(qū)軟組織的徹底清掃，以及實(shí)現(xiàn)血管骨骼化處理［5-10］。（一）病理學(xué)特點(diǎn)明確PHC的病理學(xué)特征，對于界定“所有切緣”及理解真正的R0切除的定義至關(guān)重要。PHC最常見的病理學(xué)類型為硬化型，其主要浸潤轉(zhuǎn)移模式如下。（1）沿膽管長軸縱向浸潤：主要沿膽管黏膜下層縱向擴(kuò)散。（2）垂直膽管樹橫向浸潤：穿透膽管壁，向膽管周圍組織結(jié)構(gòu)（包括門靜脈、肝動(dòng)脈及肝門板周圍肝實(shí)質(zhì)）橫向侵襲。（3）淋巴結(jié)及神經(jīng)轉(zhuǎn)移：肝門部及膽管周圍淋巴結(jié)為最常受累部位。神經(jīng)浸潤可表現(xiàn)為沿神經(jīng)周圍間隙連續(xù)性生長或“跳躍式”轉(zhuǎn)移。鑒于上述多方向浸潤特性，手術(shù)清掃需涵蓋兩個(gè)維度：膽管軸向清掃確保膽管縱向及橫向（環(huán)周）切緣陰性；肝實(shí)質(zhì)及軟組織清掃實(shí)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)切緣陰性，并徹底清掃肝門區(qū)軟組織（包括神經(jīng)、淋巴結(jié)及脂肪組織）。（二）切緣的定義2018年之前，手術(shù)切緣的定義局限于膽管的縱向切緣，即膽管的近端與遠(yuǎn)端切緣［11］。日本學(xué)者主張以5mm作為R0切除的切緣距離標(biāo)準(zhǔn)［1213］，而西方學(xué)者則未明確提出具體的切緣距離，通常以切緣距離為0mm作為判斷依據(jù)［14］。然而，上述研究結(jié)論未能充分契合膽管癌橫向浸潤的病理學(xué)特征，致使患者預(yù)后仍不理想［15］。鑒于此，國際癌癥報(bào)告協(xié)作組織著重強(qiáng)調(diào)環(huán)狀切緣的重要性，并提出新的切緣距離標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為R0切除的切緣應(yīng)涵蓋沿膽管徑向的縱向及橫向均≥1mm的所有手術(shù)切緣［16］。然而，該組織并未對環(huán)狀切緣的具體定義進(jìn)行詳細(xì)闡釋。2021年，Nooijen等［5］明確指出膽管癌手術(shù)切緣應(yīng)包括環(huán)周切緣及縱向切緣，涉及6個(gè)主要切面，分別為膽管遠(yuǎn)端切面、膽管近端切面、門靜脈切面、肝動(dòng)脈切面、肝實(shí)質(zhì)切面以及膽管周圍切面。此外，有研究者指出膽管周圍切面應(yīng)特指肝十二指腸韌帶切緣［6］。隨后，國際上多項(xiàng)研究對環(huán)周切緣的定義進(jìn)行補(bǔ)充與完善。日本名古屋大學(xué)及歐洲帕多瓦大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)均認(rèn)為：環(huán)周切緣應(yīng)涵蓋肝臟切緣及肝十二指腸韌帶切緣［7-8］。Shinohara等［8］對13年間478例行PHC根治術(shù)患者的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)分析，結(jié)果顯示：環(huán)周切緣陽性是PHC根治術(shù)的獨(dú)立預(yù)后因素，也是R1切除的最常見原因，其對患者生存的負(fù)面影響與縱向切緣陽性相當(dāng)。Stremitzer等［9］將環(huán)周切緣定義為肝外膽管及肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)和（或）脂肪組織的界面，并指出環(huán)周切緣狀態(tài)應(yīng)被視為一種新的預(yù)后因素。在此基礎(chǔ)上，1項(xiàng)納入167例行PHC根治術(shù)患者的回顧性研究亦得出一致結(jié)論［17］。2025年發(fā)布的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（2025版）》明確指出手術(shù)切緣的定義應(yīng)涵蓋縱向及輻狀切緣［10］。具體而言，除了傳統(tǒng)的膽管近端和遠(yuǎn)端切緣外，還應(yīng)包括肝臟切緣、血管切緣、肝十二指腸韌帶切緣以及肝門部軟組織切緣。同時(shí)，肝臟切緣的判定范圍應(yīng)以近端膽管周圍2cm范圍內(nèi)的肝斷面為主要依據(jù)。至此，雖然“所有切緣”概念尚未完全統(tǒng)一，但筆者認(rèn)為：除了縱向切緣外，任何可能影響預(yù)后的肝門區(qū)域切緣均應(yīng)受到重視，以確保實(shí)現(xiàn)真正的陰性切緣。然而，當(dāng)前臨床醫(yī)師及病理科醫(yī)師對切緣的重視程度仍存在不足，且對環(huán)周切緣的判斷方法缺乏清晰的認(rèn)識。1項(xiàng)針對146例行PHC根治術(shù)患者術(shù)后病理學(xué)檢查報(bào)告的調(diào)查研究結(jié)果顯示：64%的報(bào)告切面描述不完整，22%的患者在重新評估后被判定為R1切除；實(shí)現(xiàn)R0切除的患者術(shù)后5年總生存率高達(dá)67%［18］。同樣，瑞典卡羅琳斯卡大學(xué)醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)依據(jù)陰性切緣≥1mm的標(biāo)準(zhǔn)對68例PHC手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行重新定義后發(fā)現(xiàn)，R0切除率由66%下降至16%［19］。筆者建議：肝膽外科醫(yī)師與病理科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)溝通與協(xié)作，明確手術(shù)標(biāo)本的6個(gè)切緣并染色，有助于精準(zhǔn)判斷切緣，從而改善患者預(yù)后。二、殘余膽管病變處理（一）殘余R1切緣術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果提示R1切緣時(shí)是否應(yīng)行附加切除，目前仍存在爭議。爭議焦點(diǎn)主要集中在手術(shù)的安全性與長期獲益之間。附加切除可能面臨更小的肝臟體積、待縫合的殘余膽管，以及更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。1項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果評估為膽管切緣（近端及遠(yuǎn)端）陽性后，行附加切除以獲得陰性切緣的患者與初始即為陰性切緣的患者5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.86，95%CI為0.45~1.66，P=0.66），且與附加切除相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并未增加［20］。然而，荷蘭的1項(xiàng)多中心研究卻得出不同結(jié)論。該研究納入324例行PHC根治術(shù)的患者，術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果提示切緣陽性患者行附加切除后的中位生存期（30個(gè)月比46個(gè)月）和5年生存率（25%比42%）與初始切緣陰性患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤分化程度可能是影響預(yù)后更重要的因素。上述研究結(jié)論不一致的原因可能是荷蘭的研究納入更高T分期的患者，且僅11%的患者接受術(shù)后輔助治療［3］。Zhang等［11］納入257例行PHC根治術(shù)患者，其中136例為術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果提示膽管切緣陰性（設(shè)為初始R0組），92例為術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果提示膽管切緣陽性未行附加切除及術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查提示膽管切緣陽性行附加切除后術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示切緣仍為陽性患者（設(shè)為R1組），29例為術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果提示膽管切緣陽性行附加切除后術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示切緣陰性（設(shè)為R0組），結(jié)果顯示：R0組患者的5年生存率顯著高于R1組（44.3%比7.9%），但與初始R0組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；R0組患者術(shù)后30d病死率和術(shù)后住院時(shí)間與初始R0組、R1組患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。值得注意的是，行附加切除后達(dá)到R0的患者中有>50%患者的Bismuth-Corlette臨床分型為Ⅰ型或者Ⅱ型，手術(shù)方式為腫瘤局部切除。Watson等［21］的研究專注于術(shù)后輔助治療，其將41例行PHC根治術(shù)的患者分為R0切除組（18例）和R1切除組（23例），兩組患者均接受術(shù)后化療，結(jié)果顯示：R1切除組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、中位無復(fù)發(fā)生存期和中位總生存期與R0切除組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果不僅揭示術(shù)后輔助化療對于PHC根治術(shù)患者的重要性，也提示對于R1切緣的患者，或許無需行附加切除即可達(dá)到與R0切除患者相似的治療效果。綜上，筆者認(rèn)為附加切除術(shù)對于初始膽管切緣陽性的患者可能具有長期獲益價(jià)值，但手術(shù)安全性應(yīng)始終置于首位。對于T分期較低或Bismuth-Corlette臨床分型為Ⅰ型或Ⅱ型僅行局部切除的患者，行附加切除術(shù)獲益可能更顯著。無論是否行附加切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)行輔助化療均應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。至于術(shù)后輔助治療能否達(dá)到與附加切除同等的價(jià)值，仍需進(jìn)一步研究。已有研究結(jié)果顯示：即使通過附加切除術(shù)最終獲得陰性切緣的患者，其無瘤生存期和總生存期仍劣于初始切緣即為陰性的患者［3］。此外，再次切除可能導(dǎo)致膽道重建困難，增加因膽道重建不確切而導(dǎo)致術(shù)后膽汁漏的風(fēng)險(xiǎn)［22］。這一發(fā)現(xiàn)對膽道外科醫(yī)師提出更高要求，即術(shù)中應(yīng)盡可能保持腫瘤的完整切除，爭取一次性獲得陰性切緣。因此，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)輔助外科醫(yī)師判斷切緣狀態(tài)，顯得尤為重要。（二）殘余膽管上皮內(nèi)瘤變當(dāng)術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果顯示切除邊緣存在未發(fā)生惡變的膽管上皮內(nèi)瘤變時(shí)，是否額外切除仍然是一個(gè)問題?，F(xiàn)有相關(guān)研究對殘余的膽管上皮內(nèi)瘤變發(fā)生惡變所需的時(shí)間及機(jī)制并不清晰，其對患者生存情況和腫瘤復(fù)發(fā)等臨床療效的影響也不明確。2019年WHO發(fā)布的第5版《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類》建議用膽管上皮內(nèi)瘤變替代非典型增生描述此類膽道病變，原位癌則被認(rèn)定為膽管高級別上皮內(nèi)瘤變［23］。2025年，我國發(fā)布的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（2025版）》認(rèn)為對于特定的非侵襲性淺表擴(kuò)散型PHC患者，若其切緣病理學(xué)檢查結(jié)果評價(jià)為高級別瘤變及原位癌則應(yīng)被視為R0切除［10］。既往研究結(jié)果顯示：殘余膽管原位癌病變的患者不需要進(jìn)一步處理，其生存率與R0切除的患者相似［24］。但也有研究者認(rèn)為具有膽管高級別上皮內(nèi)瘤變切緣的淋巴結(jié)陰性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移陰性患者的2年和5年疾病特異性生存率低于R0切緣的患者［25］。近期，1項(xiàng)納入306例殘余全部膽管上皮內(nèi)瘤變類型（包括高級別與低級別）PHC患者的研究結(jié)果顯示：殘余膽管上皮內(nèi)瘤變對接受根治性切除患者的總生存期和無復(fù)發(fā)生存期無顯著影響，進(jìn)一步切除不能使患者獲益且增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［26］。但該研究也提示：與R0組比較，具有殘余膽管上皮內(nèi)瘤變組患者的5年生存率較低。因此，筆者認(rèn)為：對于術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果為殘余膽管切緣上皮內(nèi)瘤變陽性的患者，應(yīng)慎重判斷是否有必要行進(jìn)一步切除，且無論是否進(jìn)一步切除，術(shù)后都應(yīng)當(dāng)予以輔助治療，以改善殘余膽管上皮內(nèi)瘤變陽性患者的預(yù)后。三、腹腔鏡和機(jī)器人輔助的R0切除（一）腹腔鏡和機(jī)器人輔助PHC根治術(shù)的現(xiàn)狀當(dāng)前，腹腔鏡和機(jī)器人輔助PHC根治術(shù)正處于快速發(fā)展的階段，并逐漸獲得膽道外科領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可。近期多項(xiàng)研究結(jié)果顯示：腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)不會增加PHC根治術(shù)的術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)［2729］，而且能夠增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目［30］，在短期療效方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)［31-32］。但鑒于目前缺乏高質(zhì)量、前瞻性的RCT，尚無法證實(shí)PHC患者長期生存能夠從腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù)中獲益。腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)能夠提供更清晰的手術(shù)視野，實(shí)現(xiàn)更精細(xì)的解剖操作與更靈活的器械操控，完善的電外科技術(shù)還能呈現(xiàn)出更好的止血效果。理論上，對于解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜的肝門區(qū)域，腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)在實(shí)現(xiàn)R0切除方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。然而，腹腔鏡和機(jī)器人輔助PHC根治術(shù)在技術(shù)層面仍存在諸多爭議和挑戰(zhàn)，主要包括：（1）淋巴結(jié)清掃與神經(jīng)叢廓清徹底性問題。（2）腹腔鏡下血管切除重建存在較大難度。（3）縱向及環(huán)狀切緣的判斷存在困難。（二）淋巴結(jié)清掃與神經(jīng)叢廓清已有研究團(tuán)隊(duì)證實(shí)腹腔鏡手術(shù)對淋巴結(jié)清掃可以達(dá)到開放手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)［33］，并且能達(dá)到超過開腹手術(shù)的神經(jīng)叢廓清效果［34］。腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)完成淋巴結(jié)清掃及神經(jīng)叢廓清的范圍和數(shù)目與開腹手術(shù)一致，應(yīng)包括肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、胰頭后上淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織，同時(shí)實(shí)現(xiàn)肝十二指腸韌帶的“骨骼化”［17］。筆者認(rèn)為腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)完成淋巴結(jié)清掃與神經(jīng)叢廓清應(yīng)注意以下問題：（1）淋巴結(jié)整塊清掃原則，完成淋巴結(jié)清掃的同時(shí)需離斷膽管下緣及病灶側(cè)肝動(dòng)脈，根據(jù)淋巴結(jié)浸潤情況，離斷胃十二指腸動(dòng)脈，或?qū)⒏慰倓?dòng)脈、肝固有動(dòng)脈一同牽拉至一側(cè)輔助暴露腹腔鏡下手術(shù)視野。（2）當(dāng)淋巴結(jié)相互融合或與血管粘連時(shí)，常規(guī)清掃較困難；清掃這類淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)充分利用剪刀進(jìn)入血管鞘進(jìn)行解剖，分離并骨骼化血管，也可連同淋巴結(jié)組織離斷非必要血管，如胃冠狀靜脈、胰十二指腸上靜脈及胃十二指腸動(dòng)脈，以更好地顯露淋巴結(jié)清掃區(qū)域。（3）神經(jīng)叢多圍繞肝動(dòng)脈并緊貼門靜脈，在清掃神經(jīng)叢時(shí)應(yīng)緊貼血管外膜剝除，為避免損傷動(dòng)脈外膜，盡量不使用超聲刀、Ligasure等高能量平臺手術(shù)器械?？蛇x用血管分離鉗鈍性分離動(dòng)脈外膜與神經(jīng)纖維組織間隙，然后于電切模式下用電凝鉤或剪刀離斷。（三）血管切除重建血管切除重建是目前技術(shù)層面上存在的最大爭議，現(xiàn)存相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大多為門靜脈血管切除重建，肝動(dòng)脈切除重建仍處于臨床實(shí)踐階段，動(dòng)靜脈血管雙重建的案例更罕見。腫瘤侵犯血管是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素［35］，聯(lián)合切除受累血管是實(shí)現(xiàn)R0切除的重要保障，也是腹腔鏡PHC根治術(shù)的難題。腹腔鏡輔助的血管切除重建主要受限于外科醫(yī)師的技術(shù)水平以及腹腔鏡器械的精細(xì)程度。現(xiàn)有的腹腔鏡血管重建專用腹腔鏡外科器械遠(yuǎn)不及開腹手術(shù)器械精細(xì)，缺乏專用血管切除重建的腹腔鏡下血管鉗、持針器和血管阻斷鉗等工具，影響了手術(shù)操作的精準(zhǔn)性和安全性。與腹腔鏡技術(shù)面臨的難題不同，機(jī)器人輔助的血管重建技術(shù)具備獨(dú)特優(yōu)勢，其擁有靈活的機(jī)械臂，能過濾手部抖動(dòng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)縫合，能提高血管縫合質(zhì)量。筆者相信盡管面臨諸多挑戰(zhàn)，但隨著膽道外科醫(yī)師技術(shù)的不斷成熟以及腹腔鏡專用血管重建器械的不斷創(chuàng)新，未來有望進(jìn)一步優(yōu)化腹腔鏡PHC血管切除重建技術(shù)。筆者團(tuán)隊(duì)已成功施行腹腔鏡血管切除重建手術(shù)，包括動(dòng)脈切除重建、靜脈切除重建、動(dòng)脈靜脈雙重建，初步驗(yàn)證其可行性。筆者認(rèn)為腹腔鏡和機(jī)器人輔助PHC根治術(shù)應(yīng)遵循與開腹手術(shù)相同標(biāo)準(zhǔn)的無瘤原則，減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)充分利用腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)的優(yōu)勢，提高R0切除率，改善患者預(yù)后。筆者期待未來有更多高質(zhì)量的前瞻性臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證腹腔鏡和機(jī)器人輔助PHC根治術(shù)的臨床效果，提供更堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。（四）切緣處理在傳統(tǒng)開腹手術(shù)中，膽管切緣的判斷主要依賴觸診。然而，僅少數(shù)腫瘤病理學(xué)類型（如乳頭型和結(jié)節(jié)型）可進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，且觸診并非可靠的判斷方式，如浸潤型、硬化型難以通過觸感判斷，甚至部分腫瘤呈現(xiàn)“跳躍式”生長，更為切緣處理增加了難度。盡管膽道外科醫(yī)師常規(guī)采用術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果評估切緣狀態(tài)，但該方法的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步提高［36］。術(shù)前可選擇性應(yīng)用CT檢查、MRI檢查及三維重建等影像學(xué)技術(shù)，預(yù)估術(shù)中膽管離斷位置。但上述技術(shù)的準(zhǔn)確性高度依賴于成像質(zhì)量，且與臨床實(shí)際情況可能存在較大偏差。因此，亟需更多直視下成像技術(shù)，以減少對術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果的依賴，從而實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)、更適宜的手術(shù)切緣。SpyGlassDSOC能夠?qū)崿F(xiàn)膽道結(jié)構(gòu)的可視化，提供高分辨率的膽管圖像，并可在直視下進(jìn)行活檢，從而實(shí)現(xiàn)PHC病灶的精準(zhǔn)定位。該系統(tǒng)甚至能夠探測到跳躍性病灶，為術(shù)前手術(shù)規(guī)劃提供重要依據(jù)［37］。然而，由于腫瘤可能阻塞膽管腔，SpyGlassDSOC目前尚無法用于術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)手術(shù)操作，僅主要用于術(shù)前的精細(xì)化腫瘤分型及手術(shù)方案的制訂。SpyGlassDSOC還可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)病灶定位，其聯(lián)合IDUS技術(shù)可輔助膽道外科醫(yī)師在術(shù)中實(shí)時(shí)判斷膽管切緣。IDUS技術(shù)通過微型超聲探頭從十二指腸側(cè)進(jìn)入膽總管腔內(nèi)進(jìn)行掃描和探查，能夠清晰展現(xiàn)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、黏膜及黏膜下病變的范圍。國內(nèi)已有團(tuán)隊(duì)將其應(yīng)用于術(shù)中確定腫瘤的侵襲范圍，并實(shí)時(shí)引導(dǎo)離斷膽管切緣［38］。但該研究報(bào)道的病例數(shù)較少，仍需更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證IDUS技術(shù)的有效性和安全性。內(nèi)鏡技術(shù)在膽道腫瘤的可視化診斷方面已取得突破。CLE技術(shù)作為一種內(nèi)鏡輔助手段，被譽(yù)為“光學(xué)活檢”。該技術(shù)通過光學(xué)斷層掃描，能夠獲得高達(dá)1000倍分辨率的放大圖像，從而實(shí)現(xiàn)膽道樹的實(shí)時(shí)顯微可視化［37］。2015年發(fā)布的1項(xiàng)國際共識指出，在診斷膽道良性或惡性狹窄方面，CLE技術(shù)較ERCP聯(lián)合細(xì)胞刷檢和（或）鉗夾活檢更準(zhǔn)確［39］。2023年，美國胃腸病學(xué)會發(fā)布的臨床指南進(jìn)一步確認(rèn)，CLE技術(shù)結(jié)合ERCP及組織病理學(xué)檢查對膽管惡性腫瘤的診斷具有90%的靈敏度和準(zhǔn)確度［40］。OCT光學(xué)成像技術(shù)通過發(fā)射波長700~1500nm的紅外光，測量其被組織反射后的延遲時(shí)間，能夠迅速生成組織橫斷面的高分辨率微觀結(jié)構(gòu)圖像［39］。OCT技術(shù)因其高分辨率和高特異度，已被廣泛應(yīng)用于眼部、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)疾病領(lǐng)域。與CLE技術(shù)比較，ERCP聯(lián)合OCT技術(shù)可提高其組織活檢的靈敏度［41］，并且檢查面積更大［42］。目前，OCT技術(shù)已被用于良、惡性膽管狹窄的實(shí)時(shí)鑒別診斷。國內(nèi)已有研究團(tuán)隊(duì)嘗試將OCT技術(shù)應(yīng)用于判斷P