高血壓腎?、蚱谧o理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，65歲，退休教師，因“間斷頭暈、頭痛5年，雙下肢水腫1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，測血壓160/100mmHg，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓”，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制情況不佳，波動于150-170/90-105mmHg之間。1周前患者發(fā)現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至小腿，伴夜尿增多（每晚3-4次），無肉眼血尿、腰痛，無胸悶、氣促，為求進一步診治來我院就診，門診以“高血壓腎?、蚱凇笔杖肽I內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者近5年血壓控制不理想，未規(guī)律監(jiān)測血壓及復查腎功能。1周前出現(xiàn)雙下肢水腫，呈進行性加重，夜間休息后略有緩解，白天活動后加重。自覺乏力、食欲稍減退，無惡心、嘔吐。睡眠尚可，大便正常，夜尿次數(shù)增多。體重較1個月前增加3kg。（三）既往史既往有“原發(fā)性高血壓”病史10年，最高血壓達180/110mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物及食物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）體格檢查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP165/100mmHg，身高170-，體重78kg，BMI26.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢中度凹陷性水腫，從腳踝至膝關(guān)節(jié)以下，皮膚溫度正常，感覺無異常，足背動脈搏動良好。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿潛血（+），尿比重1.015，尿沉渣鏡檢：紅細胞5-8/HP，白細胞2-3/HP。尿微量白蛋白定量：850mg/24h（正常＜300mg/24h）。血生化：血肌酐156μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（正常150-416μmol/L），血鉀4.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血磷1.4mmol/L?？崭寡?.6mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L。2.影像學檢查：腎臟超聲：雙腎大小正常，左腎長徑10.5-，厚徑4.8-，右腎長徑10.3-，厚徑4.6-，雙腎皮質(zhì)回聲輕度增強，皮髓質(zhì)分界尚清晰，集合系統(tǒng)無分離。心臟超聲：左心室肥厚，室間隔厚度12mm（正常8-11mm），左心室后壁厚度11mm，射血分數(shù)65%。3.其他檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測：24小時平均血壓155/95mmHg，白晝平均血壓160/98mmHg，夜間平均血壓145/85mmHg，血壓負荷值：白晝收縮壓負荷35%，舒張壓負荷30%；夜間收縮壓負荷25%，舒張壓負荷20%。眼底檢查：視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強，可見動靜脈交叉壓迫征（Ⅰ級）。（六）護理評估1.生理評估：患者目前血壓控制不佳，存在雙下肢中度凹陷性水腫，尿蛋白（++），尿微量白蛋白定量顯著升高，血肌酐、尿素氮輕度升高，提示腎功能已出現(xiàn)損害。同時伴有血脂異常，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高。左心室肥厚，為長期高血壓所致的心臟靶器官損害。2.心理評估：患者因疾病遷延不愈，擔心腎功能進一步惡化，出現(xiàn)焦慮情緒，對治療和護理的依從性有待提高，表現(xiàn)為偶爾漏服降壓藥，未規(guī)律監(jiān)測血壓。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能夠提供一定的生活照顧和情感支持，但對高血壓腎病的疾病知識了解較少，無法給予有效的健康指導。患者退休前為教師，有一定的文化基礎，具備學習疾病知識的能力。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險與尿蛋白丟失、食欲減退有關(guān)。3.焦慮與擔心疾病預后、腎功能惡化有關(guān)。4.知識缺乏與對高血壓腎病的疾病知識、治療及護理要點不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險與雙下肢水腫、皮膚組織缺氧有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、腎功能衰竭、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等。（二）護理目標1.患者雙下肢水腫減輕或消退，24小時尿量維持在1000-1500ml，體重每周下降1-2kg。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平維持在35g/L以上，體重穩(wěn)定在理想范圍（BMI18.5-23.9kg/m2）。3.患者焦慮情緒緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握高血壓腎病的疾病知識、降壓藥的正確使用方法、飲食及運動要點，能夠自行監(jiān)測血壓并記錄。5.患者雙下肢皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。6.患者住院期間無高血壓急癥、腎功能衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.血壓監(jiān)測：遵醫(yī)囑給予患者每日測量血壓4次，分別為晨起6-7點、上午10-11點、下午16-17點、睡前20-21點，測量前患者需安靜休息5-10分鐘，取坐位，袖帶松緊以能伸入一指為宜，測量部位為右上臂。同時記錄血壓變化情況，若血壓超過160/100mmHg或低于110/70mmHg，及時報告醫(yī)生。動態(tài)血壓監(jiān)測期間，指導患者保持正常活動，避免劇烈運動、情緒激動，準確記錄監(jiān)測期間的活動、飲食、睡眠及用藥情況，為醫(yī)生調(diào)整降壓方案提供依據(jù)。2.水腫觀察：每日定時為患者測量體重，使用同一臺體重秤，晨起空腹、穿相同衣物、排空大小便后測量，記錄體重變化。觀察雙下肢水腫的程度、范圍，用手指按壓內(nèi)踝上方3-處皮膚，觀察凹陷恢復時間，判斷水腫為輕度（凹陷恢復時間＜3秒）、中度（凹陷恢復時間3-5秒）或重度（凹陷恢復時間＞5秒）。同時觀察有無眼瞼水腫、腹水、胸水等情況，記錄24小時出入量，嚴格控制飲水量，飲水量為前一日尿量加500ml。3.腎功能及尿液監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期采集血標本送檢血肌酐、尿素氮、尿酸等腎功能指標，采集尿標本送檢尿常規(guī)、尿微量白蛋白定量。觀察尿液的顏色、性狀、量，若出現(xiàn)尿液顏色加深、尿量明顯減少或增多、尿中泡沫增多等情況，及時報告醫(yī)生。4.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無頭暈、頭痛加重、視物模糊、惡心、嘔吐等高血壓急癥的表現(xiàn)；有無胸悶、氣促、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭的癥狀；有無乏力、肌肉抽搐、心律失常等電解質(zhì)紊亂的跡象；有無意識改變、尿量急劇減少等腎功能衰竭的表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生并配合搶救。（二）用藥護理1.降壓藥物護理：患者目前遵醫(yī)囑口服纈沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd、美托洛爾緩釋片（47.5mg）qd降壓治療。護理人員需向患者詳細介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。纈沙坦氨氯地平片可能引起頭暈、頭痛、面部潮紅、腳踝水腫等不良反應，美托洛爾緩釋片可能引起心動過緩、乏力、胃腸道不適等。指導患者晨起空腹服用降壓藥，服藥后避免立即站立，防止體位性低血壓。監(jiān)測患者服藥后的血壓及心率變化，若心率低于60次/分或血壓過低，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。2.利尿劑護理：因患者雙下肢水腫明顯，遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mgbid口服。告知患者利尿劑可能引起低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，指導患者進食富含鉀的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。定期監(jiān)測血鉀水平，若出現(xiàn)乏力、腹脹、心律失常等低鉀血癥表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。服藥時間安排在上午和下午4點前，避免夜間服藥影響睡眠。3.降脂藥物護理：患者血脂異常，遵醫(yī)囑口服阿托伐他汀鈣片20mgqn。告知患者藥物可能引起肝功能異常、肌肉疼痛等不良反應，定期監(jiān)測肝功能和肌酸激酶。指導患者睡前服用，服藥期間避免飲酒，減少肝臟負擔。4.護腎藥物護理：遵醫(yī)囑給予腎衰寧膠囊4粒tid口服，以改善腎功能。告知患者藥物為中成藥，可能引起胃腸道不適，建議飯后服用。指導患者觀察用藥后的療效及不良反應，如有不適及時溝通。5.用藥依從性護理：建立患者用藥當案，記錄用藥種類、劑量、時間及不良反應。每日定時提醒患者服藥，將藥物放在患者易于取用的地方。向患者強調(diào)規(guī)律服藥的重要性，告知自行停藥或調(diào)整劑量可能導致血壓波動、腎功能進一步惡化，提高患者的用藥依從性。（三）飲食護理1.低鹽飲食：嚴格控制患者每日食鹽攝入量在3g以內(nèi)。向患者及家屬講解低鹽飲食的重要性，避免食用咸菜、腌制品、醬菜、臘肉、香腸等含鹽量高的食物。烹飪時盡量使用清蒸、水煮、燉等方式，減少醬油、味精、雞精等調(diào)味品的使用，可用醋、檸檬汁、香菜、蔥花等增加風味。指導患者記錄每日飲食，定期評估食鹽攝入情況。2.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：根據(jù)患者腎功能情況，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/（kg·d），即每日蛋白質(zhì)攝入約62g。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源包括雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆類、豆制品、堅果等。指導患者合理分配蛋白質(zhì)攝入量，早餐攝入蛋白質(zhì)約15g（如1個雞蛋+200ml牛奶），午餐攝入蛋白質(zhì)約25g（如100g瘦肉），晚餐攝入蛋白質(zhì)約22g（如80g魚肉）。3.低脂飲食：限制患者每日脂肪攝入量，總脂肪占總熱量的20%-30%，其中飽和脂肪酸攝入量＜10%。避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品、肥肉、黃油等脂肪含量高的食物。選擇植物油烹飪，如橄欖油、菜籽油、葵花籽油等，每日烹調(diào)用油控制在25g以內(nèi)。4.熱量及碳水化合物攝入：保證患者每日熱量攝入充足，約為30-35kcal/（kg·d），即每日熱量約2340-2730kcal。熱量主要來源于碳水化合物，如米飯、面條、饅頭、土豆等，避免過多攝入甜食，防止血糖升高。5.維生素及礦物質(zhì)攝入：鼓勵患者多食用新鮮蔬菜和水果，以補充維生素和礦物質(zhì)。但需注意避免食用高鉀水果，如香蕉、橙子、柚子等，可選擇蘋果、梨、草莓、藍莓等低鉀水果，每日水果攝入量約200g。蔬菜選擇低鉀蔬菜，如冬瓜、黃瓜、西葫蘆、生菜等，每日蔬菜攝入量約500g。6.飲食指導與x：根據(jù)患者的飲食喜好和病情，制定個性化的飲食計劃。向患者及家屬發(fā)放飲食指導手冊，詳細列出宜食和忌食的食物。每日巡視患者飲食情況，詢問患者進食量及食欲，及時調(diào)整飲食計劃。每周測量患者體重，評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)體重變化調(diào)整熱量攝入。（四）休息與運動護理1.休息護理：保證患者充足的休息，每日睡眠時間不少于8小時。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免情緒激動，可采用溫水泡腳、聽輕音樂等方式促進睡眠?；颊唠p下肢水腫明顯時，臥床休息時抬高雙下肢20°-30°，促進靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，定時更換體位，防止*局部皮膚受壓。2.運動護理：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定循序漸進的運動計劃。住院期間，患者水腫明顯時，以臥床休息為主，可在床上進行四肢關(guān)節(jié)的屈伸運動，每日2-3次，每次15-20分鐘。水腫減輕后，指導患者進行床邊活動，如緩慢行走、站立等，每日2次，每次10-15分鐘。出院前，逐漸增加運動強度和時間，如散步、太極拳等，每周運動3-5次，每次30-40分鐘，運動強度以患者無明顯疲勞感為宜。運動過程中密切觀察患者的血壓、心率變化，若出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶、氣促等不適，立即停止運動，休息片刻后癥狀無緩解及時就醫(yī)。（五）心理護理1.心理評估：每日與患者溝通交流，采用焦慮自評x（SAS）對患者的焦慮情緒進行評估，患者入院時SAS評分為58分，存在中度焦慮。通過傾聽患者的主訴，了解患者焦慮的原因，主要為擔心腎功能進一步惡化、治療效果不佳及疾病對生活質(zhì)量的影響。2.心理干預：向患者詳細講解高血壓腎?、蚱诘募膊≈R，說明通過積極控制血壓、合理飲食、規(guī)律用藥等措施，腎功能可以得到有效控制，延緩疾病x，減輕患者的思想負擔。邀請病情控制良好的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗和心得，增強患者的治療信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對患者的焦慮情緒給予理解和安慰，采用共情的方式與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系。指導患者采用放松訓練的方法緩解焦慮情緒，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練等，每日2次，每次10-15分鐘。3.家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持和精神安慰。指導家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者監(jiān)測血壓、提醒患者服藥等，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，緩解焦慮情緒。（六）皮膚護理1.皮膚評估：每日評估患者雙下肢皮膚情況，觀察皮膚的顏色、溫度、彈性、完整性及有無破損、感染等。患者雙下肢水腫明顯，皮膚張力較高，需加強皮膚護理，防止皮膚破損。2.皮膚清潔與保護：指導患者保持皮膚清潔干燥，每日用溫水清洗雙下肢，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。清洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是皮膚褶皺處。避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物和鞋襪，避免衣物過緊壓迫皮膚，影響血液循環(huán)。3.預防壓瘡：患者臥床休息時，定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突處如骶尾部、足跟部等放置軟枕或氣墊，減輕*局部壓力。保持床單位整潔、干燥、平整，無碎屑、雜物，防止皮膚受壓、摩擦受損。（七）健康教育1.疾病知識教育：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解高血壓腎病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療原則及預后。告知患者高血壓腎病Ⅱ期的病情特點，強調(diào)長期控制血壓的重要性，使患者及家屬充分認識疾病，提高重視程度。2.血壓監(jiān)測教育：指導患者及家屬正確使用電子血壓計，掌握測量血壓的方法和注意事項。告知患者每日測量血壓的時間和頻率，記錄血壓變化情況，出院后定期復診時攜帶血壓記錄單，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。指導患者識別高血壓急癥的表現(xiàn)，如血壓突然升高超過180/120mmHg，伴有頭暈、頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐等癥狀時，應立即休息，舌下含服硝苯地平片10mg，并及時撥打急救電hua。3.用藥教育：向患者及家屬詳細介紹出院后需服用的藥物種類、劑量、用法、作用及不良反應。指導患者按時按量服藥，不可自行停藥、減藥或換藥。告知患者藥物的保存方法，如避光、防潮、密封保存等。提醒患者定期復查肝腎功能、電解質(zhì)、血脂等指標，以便及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應。4.飲食教育：出院前再次強化患者及家屬的飲食知識，發(fā)放飲食指導手冊，列出詳細的食物清單和飲食禁忌。指導患者及家屬根據(jù)家庭情況制定合理的飲食計劃，控制食鹽、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量。鼓勵患者堅持低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂飲食，養(yǎng)成良好的飲食習慣。5.運動教育：根據(jù)患者的身體狀況，制定出院后的運動計劃，指導患者選擇適合自己的運動方式，如散步、太極拳、慢跑等，避免劇烈運動。告知患者運動的時間、頻率和強度，運動過程中注意安全，如有不適及時停止運動并就醫(yī)。6.定期復診教育：告知患者出院后定期復診的重要性，復診時間為出院后1周、1個月、3個月，之后每3-6個月復診一次。復診項目包括血壓、尿常規(guī)、尿微量白蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血脂等。指導患者如有不適癥狀，如頭暈、頭痛加重、水腫明顯、尿量異常等，應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃制定：針對患者的具體病情、心理狀態(tài)和社會支持系統(tǒng)，制定了個性化的護理計劃，涵蓋了病情觀察、用藥、飲食、休息運動、心理等多個方面，確保護理措施的針對性和有效性。例如，根據(jù)患者的水腫程度和腎功能情況，制定了詳細的低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食計劃，并根據(jù)體重變化及時調(diào)整；根據(jù)患者的焦慮情緒，采用了心理評估、心理干預和家庭支持相結(jié)合的護理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒。2.多維度病情監(jiān)測：建立了全面的病情監(jiān)測體系，包括血壓、水腫、腎功能、尿液及并發(fā)癥的監(jiān)測，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。例如，通過動態(tài)血壓監(jiān)測，準確掌握了患者24小時血壓變化情況，為醫(yī)生調(diào)整降壓藥物的種類和劑量提供了重要參考；通過每日體重測量和24小時出入量記錄，及時評估了患者的水腫情況和水鈉潴留程度，為利尿劑的使用提供了指導。3.全方位健康教育：采用多種形式對患者及家屬進行健康教育，包括口頭講解、發(fā)放手冊、案例分享等，內(nèi)容涵蓋了疾病知識、血壓監(jiān)測、用藥、飲食、運動等多個方面，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力。患者出院時，能夠正確測量血壓、掌握藥物的使用方法和飲食注意事項，為出院后的自我管理奠定了良好基礎。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然對患者及家屬進行了全方位的健康教育，但在教育深度上仍有不足。例如，在講解降壓藥的作用機制時，過于復雜，患者及家屬理解困難；在飲食指導