跟骨骨折關(guān)節(jié)外護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者李某，男性，45歲，職業(yè)為建筑工人，因“高處墜落致右足跟疼痛、腫脹、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年3月15日急診入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，自理能力評(píng)分Barthelx60分（中度依賴）。（二）受傷經(jīng)過(guò)與主訴患者于入院當(dāng)日上午10時(shí)在建筑工地施工時(shí)，不慎從2米高腳手架墜落，右側(cè)足跟部先著地，當(dāng)即感右足跟劇烈疼痛，迅速出現(xiàn)腫脹，無(wú)法站立及行走。現(xiàn)場(chǎng)工友立即撥打120急救電hua，送至我院急診。急診行右足跟部X線檢查提示“右跟骨骨折（關(guān)節(jié)外）”，為進(jìn)一步治療收入我科?；颊咧髟V右足跟疼痛劇烈，VAS疼痛評(píng)分8分，伴明顯腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。（三）身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.*局部評(píng)估：右足跟部明顯腫脹，皮膚張力增高，皮溫較健側(cè)稍高，未見(jiàn)皮膚破損及皮下淤血。右足跟部壓痛（++++），叩擊痛（+），踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，跖屈、背伸均不能完成，足趾感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，末梢血運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。3.其他系統(tǒng)評(píng)估：頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，耳鼻咽喉未見(jiàn)異常分泌物。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常。左下肢及雙上肢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日右足正側(cè)位+跟骨軸位片示：右跟骨體部可見(jiàn)橫行骨折線，骨折端無(wú)明顯移位，跟骨結(jié)節(jié)角（B?hler角）為25°（正常參考值25°-40°），跟骨交叉角（Gissane角）為120°（正常參考值100°-140°），關(guān)節(jié)面未受累，提示右跟骨骨折（關(guān)節(jié)外）。2.CT檢查：2025年3月15日右跟骨CT平掃+三維重建示：右跟骨體部骨折，骨折線走行于關(guān)節(jié)面下方，骨折端對(duì)位對(duì)線良好，無(wú)明顯分離移位，跟骨周圍軟組織腫脹，未見(jiàn)其他合并骨折。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.急性疼痛：與跟骨骨折致*局部組織損傷、腫脹有關(guān)。2.肢體腫脹：與骨折后*局部出血、組織水腫有關(guān)。3.軀體活動(dòng)障礙：與骨折后患肢制動(dòng)、疼痛有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患肢腫脹、制動(dòng)致*局部皮膚受壓、血液循環(huán)不良有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心骨折愈合情況、影響工作和生活有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與缺乏跟骨骨折治療及康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患肢腫脹在入院后72小時(shí)內(nèi)逐漸減輕，皮膚張力恢復(fù)正常。3.患者在制動(dòng)期間保持正確體位，未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，骨折愈合后逐步恢復(fù)肢體活動(dòng)功能。4.住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握跟骨骨折治療、護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理和功能鍛煉。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合物理鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、抬高患肢等，密切觀察疼痛緩解情況。2.腫脹護(hù)理：抬高患肢，高于心臟水平，早期冷敷，后期熱敷，觀察腫脹變化及末梢血運(yùn)情況。3.體位與活動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者保持患肢制動(dòng)體位，避免負(fù)重，制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃，逐步開(kāi)展功能鍛煉。4.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚評(píng)估，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，避免*局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。5.心理護(hù)理：與患者溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)和支持，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心。6.健康教育：向患者及家屬講解跟骨骨折的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)過(guò)程及注意事項(xiàng)，發(fā)放健康教育手冊(cè)，定期進(jìn)行知識(shí)考核。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)患者入院后安置于骨科普通病房，給予一級(jí)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于護(hù)理記錄單。入院當(dāng)日下午14時(shí)，患者體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。重點(diǎn)觀察患肢情況，包括腫脹程度、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及末梢血運(yùn)，每2小時(shí)評(píng)估一次。入院當(dāng)日16時(shí)，右足跟部腫脹較入院時(shí)略有加重，皮膚張力增高，皮溫正常，足趾感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)抬高患肢并給予冷敷。（二）疼痛護(hù)理干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛：入院當(dāng)日急診給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服后，患者疼痛稍緩解，VAS評(píng)分降至6分。入院后遵醫(yī)囑于當(dāng)日20時(shí)給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、頭暈等，觀察患者用藥后反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，2小時(shí)后復(fù)查VAS評(píng)分降至4分。此后根據(jù)患者疼痛情況，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量和用藥時(shí)間，確?；颊遃AS疼痛評(píng)分維持在3分以下。2.物理鎮(zhèn)痛：入院后48小時(shí)內(nèi)給予右足跟部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于患處，每次20-30分鐘，每4小時(shí)一次，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。48小時(shí)后改為熱敷，使用熱水袋（溫度50-60℃）包裹毛巾后敷于患處，每次20-30分鐘，每6小時(shí)一次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。同時(shí)指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。3.疼痛評(píng)估：建立疼痛評(píng)估記錄表，每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄VAS評(píng)分及疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)3天的護(hù)理干預(yù)，患者VAS疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，疼痛得到有效控制。（三）腫脹護(hù)理干預(yù)1.抬高患肢：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)，將右下肢抬高，墊軟枕于患肢下方，使患肢高于心臟水平15-20-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。告知患者避免患肢下垂或長(zhǎng)時(shí)間站立，臥床時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)足趾，促進(jìn)血液循環(huán)。2.冷敷與熱敷：入院后48小時(shí)內(nèi)給予冷敷，減少*局部出血和組織水腫；48小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。護(hù)理過(guò)程中密切觀察皮膚情況，防止凍傷或燙傷。3.加壓包扎：入院后第2天，醫(yī)生給予右足跟部彈性繃帶加壓包扎，包扎松緊度以能伸入一指為宜，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)。護(hù)理人員每日觀察包扎部位皮膚情況及末梢血運(yùn)，根據(jù)腫脹消退情況調(diào)整包扎松緊度。4.腫脹評(píng)估：每日測(cè)量患肢踝周徑，記錄腫脹變化情況。入院時(shí)踝周徑為28-，入院后第3天降至25-，第7天降至23-，腫脹逐漸減輕，皮膚張力恢復(fù)正常。（四）體位與活動(dòng)護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持患肢制動(dòng)，避免負(fù)重，臥床時(shí)采取仰臥位或側(cè)臥位，側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間墊軟枕，防止患肢受壓。告知患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉患肢，必要時(shí)由護(hù)理人員協(xié)助翻身。2.功能鍛煉：根據(jù)患者骨折愈合情況，制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃：（1）早期（入院后1-2周）：以肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌收縮、腓腸肌收縮鍛煉，每次收縮持續(xù)5-10秒，放松5秒，每組20次，每日3-4組。同時(shí)進(jìn)行足趾屈伸鍛煉，每個(gè)足趾?jiǎn)为?dú)屈伸，每次10-15分鐘，每日3次。（2）中期（入院后3-4周）：骨折端相對(duì)穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)，每次活動(dòng)幅度以患者能耐受為宜，避免過(guò)度用力，每次15-20分鐘，每日2-3次。同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)肌肉收縮鍛煉。（3）后期（入院后5-8周）：逐漸過(guò)渡到主動(dòng)功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)，每次20-30分鐘，每日3次。同時(shí)可借助助行器進(jìn)行部分負(fù)重行走鍛煉，從負(fù)重10%-20%開(kāi)始，逐漸增加負(fù)重比例，避免突然負(fù)重導(dǎo)致骨折移位。3.活動(dòng)監(jiān)測(cè)：在患者進(jìn)行功能鍛煉過(guò)程中，密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇、腫脹明顯等情況，立即停止鍛煉，及時(shí)告知醫(yī)生。定期評(píng)估患者肢體活動(dòng)功能，記錄鍛煉效果。入院后第4周，患者踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖屈可達(dá)30°，背伸可達(dá)15°；第8周，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈可達(dá)40°，背伸可達(dá)20°，肢體活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。（五）皮膚護(hù)理干預(yù)1.皮膚評(píng)估：每日對(duì)患者全身皮膚進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注患肢腫脹部位、骶尾部、肩胛部等易受壓部位皮膚情況，記錄皮膚顏色、溫度、完整性及有無(wú)壓瘡前兆。2.皮膚清潔：協(xié)助患者進(jìn)行床上擦浴，每周2次，保持皮膚清潔干燥。擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦患肢皮膚，水溫控制在38-40℃，防止?fàn)C傷。3.預(yù)防壓瘡：指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免拖、拉、推等動(dòng)作。在骶尾部、肩胛部等易受壓部位放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部壓力。保持床單位整潔、干燥、平整，無(wú)碎屑，防止皮膚摩擦受損。住院期間患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡及皮膚破損情況。（六）心理護(hù)理干預(yù)1.焦慮評(píng)估：入院后通過(guò)與患者溝通交流，了解到患者焦慮主要原因是擔(dān)心骨折愈合緩慢，影響工作和家庭生活。采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，SAS評(píng)分58分，提示輕度焦慮。2.心理疏導(dǎo)：針對(duì)患者焦慮原因，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)。向患者詳細(xì)介紹跟骨骨折（關(guān)節(jié)外）的治療方案和預(yù)后情況，告知患者此類骨折一般愈合良好，不會(huì)留下明顯后遺癥，消除患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法、深呼吸訓(xùn)練等，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。4.心理評(píng)估：經(jīng)過(guò)2周的心理護(hù)理干預(yù)，再次采用SASx對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，患者能積極配合治療和護(hù)理。（七）健康教育干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解跟骨骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，發(fā)放跟骨骨折健康教育手冊(cè)，使用圖片、視頻等方式直觀展示骨折愈合過(guò)程和康復(fù)要點(diǎn)，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知。2.用藥指導(dǎo)：告知患者所用鎮(zhèn)痛藥物、消腫藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。如出現(xiàn)惡心、頭暈等不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)骨折愈合。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.康復(fù)指導(dǎo)：詳細(xì)講解功能鍛煉的重要性、方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)，示范正確的鍛煉動(dòng)作，確?；颊呒凹覍倌苷莆铡８嬷颊咴诳祻?fù)過(guò)程中避免過(guò)早負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)，防止骨折移位。5.出院指導(dǎo)：出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院健康教育，包括繼續(xù)功能鍛煉的方法、定期復(fù)查的時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月）、傷口護(hù)理要點(diǎn)等。告知患者如出現(xiàn)患肢腫脹加劇、疼痛明顯、皮膚顏色改變等情況，及時(shí)來(lái)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，建立疼痛評(píng)估記錄表，根據(jù)患者疼痛情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評(píng)分穩(wěn)定在3分以下，提高了患者的舒適度和滿意度。2.腫脹護(hù)理措施得當(dāng)：通過(guò)抬高患肢、冷敷、熱敷、加壓包扎等綜合護(hù)理措施，患者患肢腫脹在短期內(nèi)逐漸減輕，皮膚張力恢復(fù)正常，未發(fā)生骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.功能鍛煉指導(dǎo)個(gè)性化：根據(jù)患者骨折愈合不同階段，制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃，由被動(dòng)鍛煉逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)，患者肢體活動(dòng)功能恢復(fù)良好，未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。4.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：通過(guò)焦慮評(píng)估，明確患者焦慮原因，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)和支持，患者焦慮情緒明顯緩解，積極配合治療和護(hù)理。（二）存在的不足1.健康教育形式不夠豐富：目前健康教育主要以口頭講解和發(fā)放手冊(cè)為主，形式較為單一，患者及家屬可能存在理解不透徹、記憶不牢固的情況，影響健康教育效果。2.功能鍛煉依從性監(jiān)測(cè)有待加強(qiáng)：雖然制定了詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃，但在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患者功能鍛煉依從性的監(jiān)測(cè)不夠嚴(yán)格，部分患者存在鍛煉次數(shù)不足、動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)等情況，影響康復(fù)效果。3.腫脹評(píng)估方法不夠精準(zhǔn)：目前主要通過(guò)測(cè)量踝周徑和視覺(jué)觀察來(lái)評(píng)估腫脹情況，缺乏更精準(zhǔn)的評(píng)估方法，如超聲檢查等，可能影響對(duì)腫脹程度的準(zhǔn)確判斷。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康教育形式：采用多樣化的健康教育形式，如制作短視頻、動(dòng)畫(huà)、PPT等，通過(guò)微xinx、病房電視等平臺(tái)進(jìn)行播放，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和積極性。同時(shí)開(kāi)展小組健康教育講座，邀請(qǐng)康復(fù)效果好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心。2.加強(qiáng)功能鍛煉依從性監(jiān)測(cè)：建立功能鍛煉監(jiān)測(cè)記錄表，由責(zé)任護(hù)士每日檢查患者功能鍛煉情況，記錄鍛煉次數(shù)、時(shí)間、動(dòng)作完成質(zhì)量等，對(duì)不依從的患者及時(shí)進(jìn)行溝通和指導(dǎo)，分析原