醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)融合案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事骨科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者時(shí)的震撼——那個(gè)28歲的小伙子，原本該是充滿活力的年紀(jì)，卻因脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的嚴(yán)重融合，身體呈90度前屈畸形，連抬頭看一眼天花板都成了奢望。那時(shí)我便深刻意識(shí)到，AS不僅是“腰背疼痛”這么簡(jiǎn)單，當(dāng)炎癥反復(fù)侵襲、骨贅持續(xù)增生，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)融合時(shí)，患者失去的不僅是活動(dòng)能力，更是對(duì)生活的希望。強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，好發(fā)于15-35歲青年男性，HLA-B27陽(yáng)性率高達(dá)90%以上。其病理特征為附著點(diǎn)炎，隨著病程進(jìn)展，炎癥逐漸被纖維組織和骨組織替代，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直融合。當(dāng)累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱（尤其是腰椎、胸椎）及髖關(guān)節(jié)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)“竹節(jié)樣脊柱”“鴨步”等典型體征，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)功能及生活質(zhì)量。前言在臨床工作中，我們常說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”，對(duì)于AS關(guān)節(jié)融合患者而言，這句話尤為貼切。手術(shù)（如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱截骨術(shù)）雖能部分改善結(jié)構(gòu)畸形，但圍手術(shù)期及術(shù)后的護(hù)理干預(yù)——從疼痛管理到功能康復(fù)，從心理支持到并發(fā)癥預(yù)防——直接決定了患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。今天，我將以2022年參與護(hù)理的一例AS髖關(guān)節(jié)及脊柱融合患者為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)與思考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，建筑工人，主因“腰背痛12年，雙髖活動(dòng)受限3年，加重伴行走困難1月”于2022年5月10日收入我科?，F(xiàn)病史：患者12年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腰部疼痛，晨起僵硬，活動(dòng)后緩解，未規(guī)律診治。5年前疼痛逐漸波及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，伴夜間痛醒；3年前開(kāi)始出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（無(wú)法蹺二郎腿、上下樓梯困難）；1月前因搬運(yùn)重物后疼痛劇烈，雙髖完全無(wú)法屈曲，僅能扶拐短距離行走，遂就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無(wú)煙酒嗜好；父母體健，弟弟有“腰背痛”病史（未確診）。輔助檢查：病例介紹實(shí)驗(yàn)室：HLA-B27（+），ESR45mm/h，CRP28mg/L（均升高）；影像學(xué)：骨盆正位片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙消失、骨密度增高（Ⅲ級(jí)融合），雙髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭變形；脊柱正側(cè)位片示腰椎生理曲度消失，L3-L5椎體間骨橋形成（竹節(jié)樣改變）；功能評(píng)估：VAS疼痛評(píng)分（靜息時(shí)4分，活動(dòng)時(shí)7分）；髖關(guān)節(jié)屈曲僅30（正常120），后伸0（正常15）；Barthel指數(shù)（日常生活活動(dòng)能力）45分（中度依賴）。病例介紹治療方案：多學(xué)科會(huì)診后制定“階梯治療”計(jì)劃——急性期予塞來(lái)昔布（200mgbid）抗炎鎮(zhèn)痛，阿達(dá)木單抗（40mgq2w）抑制免疫；待炎癥指標(biāo)下降（ESR<20mm/h，CRP<10mg/L）后，分期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（先右后左，間隔6周）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者入院通知后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)“AS關(guān)節(jié)融合患者專項(xiàng)評(píng)估流程”，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估疼痛管理：患者主訴“腰髖部像被繩子捆住，活動(dòng)時(shí)像骨頭在摩擦”，靜息痛VAS4分，夜間痛醒2-3次，影響睡眠；查體見(jiàn)腰椎活動(dòng)度（前屈10、后伸5）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限，骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），“4”字試驗(yàn)（+）（因髖關(guān)節(jié)融合無(wú)法完成標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作）。12皮膚與營(yíng)養(yǎng)：長(zhǎng)期彎腰體位導(dǎo)致胸腹部皮膚褶皺處潮濕，骶尾部可見(jiàn)1cm×1cm壓紅（Braden評(píng)分14分，中度風(fēng)險(xiǎn)）；BMI19.5kg/m2（偏瘦），血清白蛋白35g/L（輕度降低），提示營(yíng)養(yǎng)攝入不足。3呼吸功能：因胸椎融合、胸廓活動(dòng)度降低（胸圍差僅3cm，正?！?cm），患者靜息呼吸頻率22次/分（正常12-20次/分），肺功能提示FEV1（第一秒用力呼氣容積）占預(yù)計(jì)值68%，存在限制性通氣障礙。生理評(píng)估排泄與活動(dòng)：因髖關(guān)節(jié)屈曲受限，患者需借助坐便器，排便時(shí)無(wú)法完全下蹲；每日活動(dòng)時(shí)間不足2小時(shí)，以臥床、坐輪椅為主。心理評(píng)估首次護(hù)患溝通時(shí)，患者眉頭緊蹙，反復(fù)說(shuō)“我才32歲，難道后半輩子都要這樣？”其妻子補(bǔ)充：“他最近總失眠，脾氣也變急了，上次因?yàn)槲曳鏊麤](méi)扶穩(wěn)，還摔了杯子?！蓖ㄟ^(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，得分為58分（輕度焦慮），主要顧慮包括“手術(shù)效果”“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”（自費(fèi)藥+手術(shù)費(fèi)用約15萬(wàn)）“能否恢復(fù)工作”。社會(huì)支持患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，妻子無(wú)固定工作，育有1歲女兒；弟弟在外地打工，偶爾能幫忙；父母務(wù)農(nóng)，年齡偏大（65歲），照護(hù)能力有限。社區(qū)無(wú)康復(fù)資源支持，需依賴家庭照護(hù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01軀體活動(dòng)障礙：與髖關(guān)節(jié)、脊柱融合致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)度喪失有關(guān)（依據(jù)：髖關(guān)節(jié)屈曲30，Barthel指數(shù)45分，需輔助器具）。03焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力及生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，失眠、情緒易怒）。05急性/慢性疼痛：與骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)及骨融合導(dǎo)致的機(jī)械性壓迫有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分4-7分，夜間痛醒，拒絕主動(dòng)活動(dòng)）。02潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡、手術(shù)切口感染（依據(jù)：胸廓活動(dòng)度降低、長(zhǎng)期制動(dòng)、低白蛋白血癥、手術(shù)創(chuàng)傷）。04知識(shí)缺乏：缺乏AS疾病管理、圍手術(shù)期配合及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律治療，對(duì)生物制劑副作用、功能鍛煉方法不了解）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃”，涵蓋炎癥控制期（術(shù)前4周）、圍手術(shù)期（手術(shù)前后3天）及康復(fù)期（術(shù)后3個(gè)月），重點(diǎn)如下：1.急性/慢性疼痛管理（目標(biāo)：1周內(nèi)靜息痛VAS≤3分，活動(dòng)痛≤5分，夜間睡眠≥6小時(shí)）藥物干預(yù)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布餐后服用，觀察胃腸道反應(yīng)）、生物制劑（阿達(dá)木單抗皮下注射，指導(dǎo)患者及家屬注射部位輪換、保存方法），記錄用藥后2小時(shí)疼痛緩解時(shí)間及程度。非藥物干預(yù)：①物理治療：每日2次熱敷（40℃，20分鐘）骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，緩解肌肉痙攣；②體位護(hù)理：指導(dǎo)患者睡硬板床，取仰臥位（膝下墊軟枕，避免髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮），側(cè)臥位時(shí)雙膝間夾枕，保持脊柱中立位；③分散注意力：鼓勵(lì)聽(tīng)輕音樂(lè)、與女兒視頻通話，減輕疼痛感知。護(hù)理目標(biāo)與措施效果評(píng)價(jià)：3天后患者反饋“夜間能連續(xù)睡4小時(shí)”，1周后靜息痛VAS2分，活動(dòng)痛5分，達(dá)標(biāo)。2.軀體活動(dòng)障礙干預(yù)（目標(biāo)：術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲度提高至40，術(shù)后3個(gè)月Barthel指數(shù)≥80分）術(shù)前康復(fù)：①關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，每日2次被動(dòng)髖關(guān)節(jié)伸展（治療師一手固定骨盆，一手托膝關(guān)節(jié)緩慢后伸，以患者耐受為限）；②呼吸訓(xùn)練：使用呼吸訓(xùn)練器（目標(biāo)：每日3組，每組10次，逐漸增加吸氣壓），改善胸廓活動(dòng)度；③轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用滑板從床到輪椅的轉(zhuǎn)移方法，避免腰部用力。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后康復(fù)：①早期（術(shù)后1-3天）：股四頭肌等長(zhǎng)收縮（每小時(shí)10次）、踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次）預(yù)防DVT；②中期（術(shù)后4-14天）：在助行器輔助下床邊站立（每日2次，每次5分鐘），逐步過(guò)渡到室內(nèi)行走（每次10分鐘，每日3次）；③晚期（術(shù)后2周-3個(gè)月）：重點(diǎn)訓(xùn)練上下樓梯（“好腿先上，患腿先下”）、坐矮凳（模擬如廁），指導(dǎo)使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)技巧（不蹺二郎腿、不彎腰拾物）。效果評(píng)價(jià)：術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)42；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者可獨(dú)立行走500米，Barthel指數(shù)85分，達(dá)標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)與措施3.心理支持（目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，情緒穩(wěn)定）認(rèn)知干預(yù)：通過(guò)圖文手冊(cè)、短視頻（科室自制的AS患者康復(fù)案例）向患者講解“炎癥控制-手術(shù)-康復(fù)”的整體治療邏輯，強(qiáng)調(diào)“關(guān)節(jié)置換術(shù)可恢復(fù)80%以上功能”，糾正“終身殘疾”的錯(cuò)誤認(rèn)知。情感支持：安排責(zé)任護(hù)士每日固定30分鐘陪伴，傾聽(tīng)患者對(duì)“無(wú)法抱女兒”“擔(dān)心失業(yè)”的擔(dān)憂；聯(lián)系本科室術(shù)后恢復(fù)良好的AS患者（35歲，術(shù)后1年重返工地）進(jìn)行“同伴教育”，用真實(shí)案例增強(qiáng)信心。家庭參與：組織“家屬課堂”，指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)疼痛觀察（如患者皺眉、握拳可能提示疼痛）、輔助轉(zhuǎn)移技巧，減輕其“照護(hù)無(wú)力感”；聯(lián)系社區(qū)社工評(píng)估經(jīng)濟(jì)需求，協(xié)助申請(qǐng)“大病醫(yī)療救助”，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。效果評(píng)價(jià)：2周后SAS評(píng)分45分，患者表示“看到病友能工作，我也有希望了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AS關(guān)節(jié)融合患者因長(zhǎng)期制動(dòng)、手術(shù)創(chuàng)傷及免疫抑制治療（生物制劑），是并發(fā)癥的“高危人群”。我們通過(guò)“三級(jí)監(jiān)測(cè)體系”（護(hù)士-醫(yī)生-康復(fù)師）實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早處理。肺部感染（重點(diǎn)觀察：呼吸頻率、痰液性狀、體溫）風(fēng)險(xiǎn)因素：胸廓活動(dòng)度降低、咳嗽無(wú)力、長(zhǎng)期臥床。護(hù)理措施：①每日2次胸部叩擊（從下往上、由外向內(nèi)），鼓勵(lì)深呼吸后用力咳嗽；②霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）每日2次，稀釋痰液；③監(jiān)測(cè)體溫（q4h），若≥38.5℃且伴咳黃痰，立即留取痰培養(yǎng)并通知醫(yī)生。2.深靜脈血栓（DVT，重點(diǎn)觀察：下肢周徑、皮溫、疼痛）風(fēng)險(xiǎn)因素：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、制動(dòng)、高凝狀態(tài)（ESR升高）。護(hù)理措施：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后立即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；②藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始）；③監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（差值>2cm提示腫脹），若出現(xiàn)單側(cè)皮溫升高、疼痛，立即制動(dòng)并完善下肢靜脈超聲。壓瘡（重點(diǎn)觀察：骨突處皮膚顏色、溫度、完整性）風(fēng)險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期彎腰體位、低白蛋白血癥、手術(shù)體位（側(cè)臥位≥2小時(shí)）。護(hù)理措施：①術(shù)前：使用水膠體敷料保護(hù)骶尾部、髂前上棘；②術(shù)后：每2小時(shí)軸線翻身（保持脊柱、髖關(guān)節(jié)在同一平面），避免拖、拉、推；③營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（雞蛋、魚(yú)肉、乳清蛋白粉），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白（糾正至38g/L以上）。手術(shù)切口感染（重點(diǎn)觀察：切口滲液、紅腫、疼痛）風(fēng)險(xiǎn)因素：生物制劑抑制免疫、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)約2小時(shí)）。護(hù)理措施：①嚴(yán)格無(wú)菌換藥（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)首次換藥，之后q3d）；②監(jiān)測(cè)CRP（術(shù)后3天應(yīng)降至術(shù)前水平的50%以下），若持續(xù)升高需警惕感染；③指導(dǎo)患者避免抓撓切口，保持敷料干燥（出汗后及時(shí)更換）。07健康教育健康教育健康教育是AS患者“終身管理”的起點(diǎn)。我們通過(guò)“階段性+個(gè)性化”教育模式，確保患者及家屬掌握關(guān)鍵知識(shí)。1.疾病知識(shí)：講解AS的病因（遺傳+環(huán)境）、病程進(jìn)展（炎癥期-骨化期-融合期），強(qiáng)調(diào)“早診斷、早治療”的重要性（患者懊悔：“要是早知道這病會(huì)融合，我肯定早來(lái)醫(yī)院了”）。2.用藥指導(dǎo)：①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：餐后服用，避免與酒精同服，出現(xiàn)黑便、腹痛立即停藥；②生物制劑：冷藏保存（2-8℃），注射部位消毒后待干再注射，記錄注射時(shí)間及反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱）；③鈣劑+維生素D：長(zhǎng)期使用激素（若有）或制動(dòng)易致骨質(zhì)疏松，需每日補(bǔ)充。健康教育3.功能鍛煉：發(fā)放“AS康復(fù)鍛煉圖譜”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：①維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度：每日晨起后做“貓式伸展”（跪姿，弓背低頭→塌腰抬頭，重復(fù)10次）；②增強(qiáng)核心肌群：仰臥位“橋式運(yùn)動(dòng)”（抬臀至肩-膝-踝成直線，保持5秒，重復(fù)15次）；③避免禁忌動(dòng)作：禁止突然扭轉(zhuǎn)腰部、長(zhǎng)時(shí)間彎腰（如拖地）、坐矮凳（<45cm）。4.生活方式：①睡眠：睡硬板床，枕頭高度≤10cm（避免頸椎前屈）；②坐姿：使用腰靠，保持背部直立，每30分鐘起身活動(dòng)；③飲食：避免辛辣刺激（減少胃腸道負(fù)擔(dān)），多攝入Omega-3脂肪酸（深海魚(yú)、亞麻籽）抗炎。5.復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線（觀察假體位置）、ESR/CRP（評(píng)估炎癥）；若出現(xiàn)“髖關(guān)節(jié)異響、突發(fā)疼痛加重、發(fā)熱”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理全程，我深刻體會(huì)到：強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)融合患者的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“人文關(guān)懷”的深度融合。從疼痛管理到功能重建，從心理疏導(dǎo)到家庭支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士以“整體護(hù)理”的思維，將患者視為“有情感、有需求的個(gè)體