醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)燒傷案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為外科臨床工作近十年的護(hù)理工作者，我始終記得帶教老師說過：“燒傷是最復(fù)雜的創(chuàng)傷之一，它考驗(yàn)的不僅是醫(yī)生的手術(shù)技巧，更是整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)‘生命防線’的守護(hù)能力?！睙齻粌H破壞皮膚屏障，更會(huì)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)、器官功能損傷、心理創(chuàng)傷等連鎖反應(yīng)。在臨床實(shí)踐中，我見過因早期補(bǔ)液不足導(dǎo)致休克的患者，也見過因創(chuàng)面感染引發(fā)膿毒癥的案例，更見證過許多患者在醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理下，從焦痂覆蓋的軀體重新長出新生皮膚，甚至恢復(fù)正常生活的奇跡。燒傷護(hù)理是燒傷治療的“半壁江山”——從傷后黃金1小時(shí)的液體復(fù)蘇，到創(chuàng)面的動(dòng)態(tài)評(píng)估與處理；從感染的預(yù)防與控制，到功能康復(fù)與心理重建，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、敏銳的觀察能力和高度的人文關(guān)懷。今天，我將以2023年6月我科收治的一例重度燒傷患者為例，通過“病例-評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程復(fù)盤，與大家分享燒傷護(hù)理的核心要點(diǎn)與實(shí)踐心得。02病例介紹病例介紹記得那天是周六的傍晚，急診電話突然響起：“35歲男性，廚房油鍋爆炸致全身多處燒傷，傷后2小時(shí)，已初步補(bǔ)液，現(xiàn)轉(zhuǎn)至燒傷科！”推床推進(jìn)病房時(shí)，我立刻戴上手套開始評(píng)估——患者蜷縮著身體，呻吟不止，身上裹著被單，滲出液已將被單浸透，散發(fā)著焦糊味?；拘畔ⅲ夯颊邚埬?，男，35歲，廚師，無基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)藥物過敏史。致傷原因：廚房油鍋爆炸（油溫約300℃），火焰持續(xù)燃燒約1分鐘，患者自行脫衣后用自來水沖洗5分鐘。燒傷面積與深度：采用中國九分法計(jì)算，頭面頸部（9%）、雙上肢（18%）、胸腹部（13%）、背部（13%）、會(huì)陰（1%）、雙大腿前側(cè)（10%），總面積約64%；其中淺Ⅱ度（紅斑、水皰，基底紅潤）約35%，深Ⅱ度（水皰小，基底紅白相間）約20%，Ⅲ度（焦痂，痛覺消失）約9%。合并輕度吸入性損傷（鼻毛燒焦，咽部充血，無呼吸困難）。病例介紹入院時(shí)生命體征：T37.8℃（肛溫），P125次/分，R28次/分，BP90/55mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；意識(shí)煩躁，訴創(chuàng)面“刀割樣痛”（NRS評(píng)分8分）；尿量30ml/h（傷后至入院前已補(bǔ)液2000ml林格液）。這樣的病例在燒傷科不算罕見，但64%的體表面積燒傷（TBSA）已達(dá)重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)，且合并吸入性損傷，后續(xù)可能面臨休克、感染、器官功能衰竭等多重挑戰(zhàn)。當(dāng)我為患者剪開被單時(shí)，看到他雙上肢的水皰已部分破裂，滲出液呈淡黃色，胸腹部的焦痂邊緣有少量滲血——這些細(xì)節(jié)，都將成為后續(xù)護(hù)理評(píng)估的關(guān)鍵線索。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估燒傷護(hù)理的核心是“動(dòng)態(tài)評(píng)估”，從入院到康復(fù)，每分每秒都需要根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整護(hù)理策略。針對(duì)張某，我們從“全身-局部-心理”三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評(píng)估。全身狀況評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：患者心率快（125次/分）、血壓偏低（90/55mmHg），CVP（中心靜脈壓）4cmH?O（正常5-12cmH?O），提示有效循環(huán)血容量不足；尿量30ml/h（患者體重70kg，目標(biāo)尿量應(yīng)為0.5-1ml/kg/h，即35-70ml/h），未達(dá)目標(biāo)，需加強(qiáng)補(bǔ)液。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率28次/分（正常12-20次/分），雙肺聽診可聞及散在濕啰音，SpO?92%（吸氧下），結(jié)合吸入性損傷史，需警惕氣道水腫或ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）。代謝與內(nèi)環(huán)境：急查血常規(guī)示W(wǎng)BC16×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞85%（提示應(yīng)激或早期感染）；血?dú)夥治觯簆H7.32（正常7.35-7.45），BE-5mmol/L（正常-3-+3），提示代謝性酸中毒；血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），低血鉀與應(yīng)激狀態(tài)、補(bǔ)液后稀釋有關(guān)。全身狀況評(píng)估意識(shí)與疼痛：患者意識(shí)煩躁，與血容量不足、疼痛刺激有關(guān)；NRS疼痛評(píng)分8分（重度疼痛），需及時(shí)鎮(zhèn)痛。局部創(chuàng)面評(píng)估采用“視-觸-聞”法：視：淺Ⅱ度創(chuàng)面（如雙前臂）可見張力性水皰，直徑2-5cm，基底紅潤、滲液多；深Ⅱ度創(chuàng)面（如背部）水皰小而扁平，基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞；Ⅲ度創(chuàng)面（如右大腿前側(cè)）呈皮革樣焦痂，表面干燥，針刺無反應(yīng)。觸：淺Ⅱ度創(chuàng)面皮溫高，壓痛明顯；深Ⅱ度創(chuàng)面皮溫略低，痛覺遲鈍；Ⅲ度創(chuàng)面皮溫低，質(zhì)硬如板。聞：創(chuàng)面滲出液無明顯異味（若有腐臭味提示厭氧菌感染）。心理與社會(huì)評(píng)估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（妻子無業(yè)，孩子5歲），入院時(shí)反復(fù)問：“我還能回去炒菜嗎？”家屬在走廊抹淚，多次詢問“治療費(fèi)用要多少？”。可見患者存在“功能喪失恐懼”和“經(jīng)濟(jì)壓力焦慮”，家屬則需要心理支持與信息透明?！霸u(píng)估是護(hù)理的眼睛?！睅Ы汤蠋煹脑捲俅卧诙呿懫稹挥芯珳?zhǔn)評(píng)估，才能制定出“有的放矢”的護(hù)理方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1體液不足與燒傷后大量滲出、有效循環(huán)血容量減少有關(guān)（首要診斷，傷后48小時(shí)內(nèi)最危險(xiǎn)）。2急性疼痛與皮膚及皮下神經(jīng)損傷、創(chuàng)面炎癥刺激有關(guān)（影響患者配合度與循環(huán)穩(wěn)定）。3皮膚完整性受損與熱力損傷導(dǎo)致表皮、真皮甚至皮下組織破壞有關(guān)（貫穿治療全程）。4有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲出液為細(xì)菌培養(yǎng)基、機(jī)體免疫力下降有關(guān)（傷后3-14天為感染高發(fā)期）。5低效性呼吸型態(tài)與吸入性損傷導(dǎo)致氣道黏膜水腫、分泌物增多有關(guān)（需警惕傷后6-48小時(shí)氣道梗阻）。6焦慮與病情危重、治療費(fèi)用高、預(yù)后不確定有關(guān)（影響患者依從性與康復(fù)信心）。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、有時(shí)限”，措施則要“個(gè)體化、循證化”。針對(duì)張某，我們制定了以下方案：（一）體液不足：24小時(shí)內(nèi)糾正休克，尿量維持35-70ml/h措施：液體復(fù)蘇：按國內(nèi)常用公式（傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重×燒傷面積×1.5ml+2000ml基礎(chǔ)水分），患者70kg×64%×1.5=6720ml，加2000ml，共8720ml。其中膠體（血漿）與晶體（林格液）比例為0.5:1（深度燒傷比例可上調(diào)至0.75:1），傷后8小時(shí)輸入總量的1/2（4360ml），后16小時(shí)輸入剩余1/2。護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（留置導(dǎo)尿）、血壓、心率、CVP；若尿量<35ml/h且CVP<5cmH?O，加快補(bǔ)液；若尿量>70ml/h且CVP>12cmH?O，警惕心衰。觀察指標(biāo)：患者入院后4小時(shí)，尿量逐漸升至45ml/h，12小時(shí)后血壓110/70mmHg，心率98次/分，提示休克糾正。（二）急性疼痛：2小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分降至5分以下，24小時(shí)內(nèi)控制在3分以內(nèi)措施：藥物鎮(zhèn)痛：靜脈注射芬太尼1μg/kg（70μg），15分鐘后評(píng)估NRS評(píng)分降至6分；聯(lián)合口服加巴噴丁（300mgtid），針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：調(diào)整體位（抬高燒傷肢體，減輕腫脹）、播放輕音樂（患者喜歡的流行歌曲）、指導(dǎo)家屬握其未燒傷的左手（觸覺安撫）。效果評(píng)價(jià)：30分鐘后患者安靜入睡，2小時(shí)后NRS評(píng)分4分，主訴“能忍受”。（三）皮膚完整性受損：2周內(nèi)淺Ⅱ度創(chuàng)面愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面無感染，Ⅲ度創(chuàng)面等待切痂植皮措施：創(chuàng)面處理：淺Ⅱ度水皰（直徑>2cm）用無菌注射器低位抽吸，保留皰皮（保護(hù)創(chuàng)面）；深Ⅱ度創(chuàng)面用0.5%碘伏消毒后，覆蓋銀離子敷料（抗菌、吸收滲液）；Ⅲ度焦痂外涂磺胺嘧啶銀乳膏（抑制革蘭氏陽性菌、銅綠假單胞菌）。護(hù)理目標(biāo)與措施暴露與包扎：頭面部（易污染）、會(huì)陰部（潮濕）采用暴露療法（烤燈照射，保持干燥）；四肢（需活動(dòng)）采用包扎療法（無菌紗布+棉墊，外層彈力繃帶加壓）。體位護(hù)理：雙上肢抬高30（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），背部創(chuàng)面每2小時(shí)翻身1次（防止壓瘡）。（四）有感染的危險(xiǎn)：住院期間體溫≤38.5℃，血常規(guī)WBC≤12×10?/L，創(chuàng)面無膿性分泌物措施：環(huán)境控制：入住層流病房（空氣菌落數(shù)<500cfu/m3），限制探視（每日僅1名家屬，穿隔離衣、戴口罩）。護(hù)理目標(biāo)與措施手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后用速干手消毒劑（含75%酒精）擦拭，操作時(shí)嚴(yán)格無菌（如換藥時(shí)鋪無菌洞巾）。創(chuàng)面監(jiān)測(cè)：每日觀察創(chuàng)面顏色（紅潤→暗紅提示感染）、氣味（腐臭→厭氧菌）、滲液量（突然增多→感染加重）；每3天取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（張某第5天培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對(duì)萬古霉素敏感，遵醫(yī)囑局部用莫匹羅星軟膏）。（五）低效性呼吸型態(tài)：24小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥95%（吸氧下），無呼吸困難措施：氣道管理：霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德1mg+氨溴索30mg），每日3次（稀釋痰液，減輕黏膜水腫）；指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽（雙手按壓胸腹部，減少疼痛）。護(hù)理目標(biāo)與措施嚴(yán)密觀察：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音（若濕啰音增多→肺水腫），每4小時(shí)查血?dú)猓◤埬车?2小時(shí)血?dú)猓篜aO?85mmHg，PaCO?38mmHg，提示改善）；備氣管切開包（若出現(xiàn)三凹征、SpO?<90%，立即插管）。（六）焦慮：3天內(nèi)患者能說出2項(xiàng)治療進(jìn)展，家屬能配合簽署知情同意書措施：信息透明：每日早晨用5分鐘向患者和家屬講解“今日治療重點(diǎn)”（如“今天會(huì)為您更換雙上肢敷料，可能有點(diǎn)痛，但我們會(huì)提前用止痛藥”）。心理支持：請(qǐng)康復(fù)期患者視頻連線（一位3個(gè)月前燒傷的廚師已能切菜），傳遞希望；聯(lián)系醫(yī)院社工部評(píng)估經(jīng)濟(jì)狀況（張某符合大病救助政策，減免部分費(fèi)用）。效果評(píng)價(jià)：第2天患者主動(dòng)問：“我的手什么時(shí)候能活動(dòng)？”家屬說：“我們相信你們，該治就治。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷并發(fā)癥是“隱形殺手”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。張某住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下并發(fā)癥：低血容量性休克（傷后48小時(shí)內(nèi)）觀察：尿量<35ml/h、血壓<90/60mmHg、CVP<5cmH?O、意識(shí)煩躁→嗜睡。護(hù)理：加快補(bǔ)液速度（膠體優(yōu)先），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞（張某入院6小時(shí)血紅蛋白85g/L，輸注紅細(xì)胞2U后升至105g/L）。創(chuàng)面感染（傷后3-14天）觀察：體溫>38.5℃持續(xù)2天、創(chuàng)面紅腫熱痛加重、滲液呈膿性、WBC>15×10?/L。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（每日2次），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（張某第7天體溫39.2℃，創(chuàng)面培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，改用頭孢他啶），加強(qiáng)營養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)攝入）。ARDS（傷后24-72小時(shí)）觀察：呼吸頻率>30次/分、SpO?<90%（吸氧5L/min）、血?dú)釶aO?/FiO?<300mmHg（張某第24小時(shí)FiO?40%時(shí)PaO?80mmHg，PaO?/FiO?=200，診斷ARDS）。護(hù)理：改為面罩吸氧（FiO?50%），遵醫(yī)囑靜注甲潑尼龍40mgbid（減輕炎癥），記錄24小時(shí)出入量（限制入量，防止肺水腫）。應(yīng)激性潰瘍（傷后1周內(nèi)）觀察：嘔血、黑便、胃管引出咖啡樣液體、大便潛血陽性（張某第5天胃管引出淡紅色液體，潛血試驗(yàn)++）。護(hù)理：禁食水，靜注奧美拉唑40mgq12h（抑制胃酸），監(jiān)測(cè)血紅蛋白（未繼續(xù)下降），3天后恢復(fù)少量流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）。07健康教育健康教育燒傷康復(fù)是“持久戰(zhàn)”，健康教育需貫穿住院全程，幫助患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)康復(fù)”。我們?yōu)閺埬持贫朔蛛A段教育計(jì)劃：急性期（傷后1-2周）內(nèi)容：補(bǔ)液：“您現(xiàn)在需要多喝水嗎？不，靜脈補(bǔ)液已足夠，喝太多會(huì)加重水腫?！斌w位：“雙上肢要抬高，像這樣（示范），否則會(huì)腫得更厲害?！碧弁矗骸疤弁丛u(píng)分6分以上要告訴我們，別硬扛，止痛藥不會(huì)成癮?！蹦繕?biāo)：配合治療，預(yù)防并發(fā)癥?；謴?fù)期（傷后2周-1個(gè)月）目標(biāo)：促進(jìn)創(chuàng)面愈合，開始功能鍛煉。內(nèi)容：飲食：“多吃雞蛋、魚肉、牛奶（高蛋白），多吃蔬菜水果（補(bǔ)充維生素），忌辛辣（會(huì)刺激創(chuàng)面）?！惫δ苠憻挘骸敖裉扉_始練習(xí)手指伸屈（示范：握拳-張開，5次/組，3組/日），防止關(guān)節(jié)攣縮?！眲?chuàng)面保護(hù)：“新生皮膚很薄，不要抓撓（演示用棉簽輕拍止癢），避免暴曬（會(huì)留色素沉著）?！笨祻?fù)期（出院后1-6個(gè)月）目標(biāo)：預(yù)防瘢痕增生，回歸社會(huì)。內(nèi)容：壓力治療：“創(chuàng)面愈合后立即戴彈力套（每天23小時(shí)，持續(xù)6-12個(gè)月），抑制瘢痕增生?！睆?fù)診計(jì)劃：“每2周來門診復(fù)查（看瘢痕情況、調(diào)整彈力套），有紅腫、疼痛及時(shí)就診?！毙睦碚{(diào)適：“燒傷不是終點(diǎn)，很多患者恢復(fù)后能重返工作（分享成功案例），您要對(duì)自己有信心?！背鲈簳r(shí)，張某握著我的手說：“護(hù)士，我記著您教的鍛煉方法，爭(zhēng)取3個(gè)月后能切菜?！边@句話，比任何護(hù)理評(píng)價(jià)表都更讓我欣慰。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的治療全程，我深刻體會(huì)到：燒傷護(hù)理是“科