醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)下肢深靜脈血栓形成案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事外科護(hù)理工作12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“下肢深靜脈血栓（DVT）是外科病房的‘隱形殺手’，它藏在患者腫脹的腿里，卻可能在不經(jīng)意間奪走生命?！边@句話伴隨我走過無數(shù)個(gè)日夜——從骨科術(shù)后患者的第一次下床活動(dòng)，到普外科腫瘤患者的長期臥床觀察，從急診創(chuàng)傷患者的下肢腫脹評估，到ICU危重患者的抗凝治療監(jiān)測。DVT在外科患者中并不罕見：據(jù)統(tǒng)計(jì)，未預(yù)防的大手術(shù)患者DVT發(fā)生率可達(dá)40%-60%，其中2%-8%會發(fā)展為致死性肺栓塞（PE）。這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)真實(shí)的生命：可能是剛做完關(guān)節(jié)置換手術(shù)期待康復(fù)的老人，可能是因車禍骨折急于回歸家庭的中年人，也可能是術(shù)后因疼痛不敢活動(dòng)的年輕患者。他們的共同點(diǎn)是：對DVT的認(rèn)知不足，對“腿腫”的警惕性不夠，而我們護(hù)理人員，正是他們對抗這個(gè)“隱形殺手”的第一道防線。前言今天，我將以去年經(jīng)手的一例典型外科術(shù)后DVT患者為例，結(jié)合臨床實(shí)際，從病例到護(hù)理全程展開分享，希望能為同仁們提供可參考的臨床思路。02病例介紹病例介紹2022年11月，我在骨科病房值白班時(shí)，收治了一位58歲的男性患者王某某。他因“左股骨骨折術(shù)后1周，左下肢腫脹、疼痛3天”入院。現(xiàn)病史患者1周前因車禍致左股骨中段骨折，于外院行“左股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝（5000IUqd），但患者因擔(dān)心“出血”自行停藥3天。3天前開始出現(xiàn)左下肢腫脹，以小腿為著，伴脹痛，活動(dòng)后加重，無發(fā)熱、胸痛及呼吸困難。外院超聲提示“左下肢腘靜脈及脛后靜脈血栓形成”，遂轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。既往史高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；吸煙史30年，20支/日；否認(rèn)糖尿病、腫瘤病史，無血栓家族史。入院查體現(xiàn)病史T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP140/85mmHg；左下肢膝關(guān)節(jié)以下明顯腫脹，皮膚略發(fā)紅，皮溫較右側(cè)高2℃；左小腿腓腸肌壓痛（+），Homan征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）；左下肢髕骨上15cm周徑48cm（右側(cè)46cm），髕骨下10cm周徑35cm（右側(cè)31cm）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，感覺、運(yùn)動(dòng)無異常。輔助檢查D-二聚體5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；下肢靜脈超聲：左腘靜脈、脛后靜脈管腔內(nèi)可見低回聲充填，加壓不可閉合，血流信號消失；凝血功能：PT13.2s（正常11-14s），APTT35s（正常25-35s），INR1.0（正常0.8-1.2）。現(xiàn)病史“護(hù)士，這腿怎么越來越腫？會不會殘廢？”入院時(shí)患者攥著我的手腕，額角還滲著汗，眼神里滿是焦慮。那一刻，我知道不僅要處理他的生理問題，更要安撫他的心理恐懼。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅的情況，我們需要從“人”的整體出發(fā)，系統(tǒng)評估其生理、心理及社會因素，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。健康史評估危險(xiǎn)因素：手術(shù)創(chuàng)傷（骨科大手術(shù)是DVT極高危因素）、術(shù)后制動(dòng)（骨折后活動(dòng)減少）、年齡（58歲為中高危年齡）、吸煙（尼古丁可損傷血管內(nèi)皮）、自行停用抗凝藥物（關(guān)鍵誘因）。治療依從性：患者對抗凝治療存在認(rèn)知偏差（“出血比血栓更可怕”），這是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。身體狀況評估3241腫脹程度：通過周徑測量量化（髕骨上/下10-15cm是公認(rèn)的測量點(diǎn)），左下肢較右側(cè)粗4cm（小腿），提示中重度腫脹；生命體征：無發(fā)熱（排除感染）、心率稍快（可能與疼痛或焦慮有關(guān)），呼吸、血壓平穩(wěn)（暫未出現(xiàn)PE跡象）。局部體征：皮溫升高、壓痛、Homan征陽性，符合DVT“紅、腫、熱、痛”的典型表現(xiàn)；循環(huán)功能：足背動(dòng)脈可觸及，說明動(dòng)脈血供未受影響，但靜脈回流障礙顯著；心理社會評估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力（經(jīng)營小超市），擔(dān)心住院影響收入；對DVT的嚴(yán)重性認(rèn)識不足（認(rèn)為“腿腫是術(shù)后正?，F(xiàn)象”），但因疼痛和腫脹加重產(chǎn)生明顯焦慮（反復(fù)詢問“會不會截肢”“多久能好”）；家屬（妻子）陪同，但對疾病知識了解有限，需共同參與教育。輔助檢查驗(yàn)證超聲是DVT的首選篩查手段，王師傅的超聲結(jié)果明確顯示靜脈管腔被血栓充填，結(jié)合D-二聚體顯著升高，符合急性DVT診斷（病程＜14天）?！澳矗晥D像里這些灰色的就是血栓，它們堵住了血管，所以腿里的血回不去，才會腫成這樣?！蔽抑钢娔X上的超聲圖向王師傅解釋，他瞇著眼睛看了半天，小聲說：“原來不是簡單的‘沒活動(dòng)開’，是真堵住了?！边@一刻，評估的目的不僅是收集數(shù)據(jù)，更是幫助患者建立正確認(rèn)知的開始。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5個(gè)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級根據(jù)對患者安全的威脅程度排序：有肺栓塞的危險(xiǎn)：與下肢深靜脈血栓脫落有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：急性DVT早期（尤其是病程＜7天）血栓松軟，脫落風(fēng)險(xiǎn)高；患者未規(guī)范抗凝治療，血栓可能進(jìn)展。02依據(jù)：左下肢周徑顯著增粗，皮膚張力高，符合靜脈高壓導(dǎo)致的組織液滲出。2.體液過多（下肢腫脹）：與靜脈回流障礙及血管通透性增加有關(guān)03依據(jù)：患者主訴“小腿脹痛”，VAS疼痛評分5分（0-10分），活動(dòng)后加重。3.急性疼痛：與血栓刺激血管壁、炎癥反應(yīng)及組織水腫壓迫神經(jīng)有關(guān)04依據(jù)：自行停用抗凝藥物，認(rèn)為“腿腫是術(shù)后正?，F(xiàn)象”，對血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。4.知識缺乏（特定的）：缺乏DVT預(yù)防、抗凝治療及康復(fù)的相關(guān)知識有肺栓塞的危險(xiǎn)：與下肢深靜脈血栓脫落有關(guān)5.焦慮：與疼痛、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“會不會截肢”“多久能出院”，睡眠質(zhì)量差（夜間因腿脹醒2-3次）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：血栓脫落是致命風(fēng)險(xiǎn)（首要），腫脹和疼痛是當(dāng)前主要癥狀（影響生活質(zhì)量），知識缺乏是誘因（需糾正），焦慮則可能加重生理反應(yīng)（形成惡性循環(huán)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“保命、減癥、防復(fù)、安心”的四階段目標(biāo)，并通過多維度措施落實(shí)。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生肺栓塞措施：絕對制動(dòng)：告知患者及家屬“禁止按摩、擠壓患肢！”（按摩可能直接導(dǎo)致血栓脫落）；限制下床活動(dòng)，床上活動(dòng)時(shí)避免突然屈腿、甩腿；體位管理：抬高患肢20-30（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流，避免腘窩下墊枕（防止壓迫靜脈）；密切觀察：每2小時(shí)巡視，重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率（＞20次/分需警惕）、有無胸痛/咯血（PE典型癥狀）、血氧飽和度（＜95%立即報(bào)告醫(yī)生）；抗凝治療保障：遵醫(yī)囑予低分子肝素（5000IUbid皮下注射）過渡，序貫華法林（初始劑量3mgqd），監(jiān)測INR（目標(biāo)2.0-3.0），確保血栓不再進(jìn)展。目標(biāo)2：3天內(nèi)下肢周徑差縮小2cm，7天內(nèi)疼痛評分≤3分目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生肺栓塞措施：腫脹管理：每日同一時(shí)間、同一部位測量周徑并記錄（我通常選清晨空腹時(shí)，避免體位影響）；使用醫(yī)用彈力襪（梯度壓力18-20mmHg）促進(jìn)回流，但需待腫脹緩解后穿戴（避免加壓加重組織損傷）；疼痛干預(yù)：采用“評估-干預(yù)-再評估”循環(huán)：VAS評分＞4分時(shí)，遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）；配合冷敷（48小時(shí)內(nèi)）減輕炎癥（注意避免凍傷）；指導(dǎo)患者通過聽音樂、冥想轉(zhuǎn)移注意力；改善循環(huán)：間歇充氣加壓裝置（IPC）每日使用3次，每次30分鐘（需避開血栓部位，避免擠壓腘靜脈），通過外部壓力促進(jìn)血液回流。目標(biāo)3：出院前患者及家屬掌握DVT相關(guān)知識，抗凝治療依從性≥90%目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生肺栓塞措施：個(gè)性化教育：用“三問法”確認(rèn)需求（“您最想知道什么？”“之前對血栓有哪些了解？”“最擔(dān)心什么？”），針對王師傅的“出血恐懼”，重點(diǎn)講解“血栓風(fēng)險(xiǎn)＞出血風(fēng)險(xiǎn)”（急性DVT未抗凝PE風(fēng)險(xiǎn)10%-30%，而華法林出血率＜5%）；可視化工具：制作“抗凝日記卡”（記錄服藥時(shí)間、劑量、有無牙齦出血/黑便），用示意圖演示血栓形成過程，用對比圖展示規(guī)范抗凝與未抗凝的預(yù)后差異；家屬參與：培訓(xùn)王師傅妻子“注射低分子肝素的部位（腹部臍周5cm外）、手法（捏起皮膚垂直進(jìn)針）”，并讓她復(fù)述關(guān)鍵點(diǎn)（“推藥要慢，拔針后按壓3分鐘，不揉”）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下措施：目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生肺栓塞建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，聽他聊超市的生意、孫子的趣事，讓他感受到“被關(guān)注”；預(yù)期管理：用“時(shí)間線”告知病程（“血栓機(jī)化需要2周，腫脹消退可能需要1個(gè)月，但規(guī)范治療后90%以上能恢復(fù)正常活動(dòng)”）；社會支持：聯(lián)系主管醫(yī)生與患者溝通手術(shù)效果（“骨折愈合良好，現(xiàn)在重點(diǎn)是治血栓”），聯(lián)系醫(yī)保專員講解報(bào)銷政策（減輕經(jīng)濟(jì)顧慮）。這些措施實(shí)施的第2天，王師傅的VAS評分降到了3分；第5天，左下肢周徑差縮小至2cm；更讓我欣慰的是，他主動(dòng)問我：“護(hù)士，今天的華法林我該幾點(diǎn)吃？”——這是依從性改善的信號。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DVT的并發(fā)癥中，肺栓塞（PE）是“頭號殺手”，出血是抗凝治療的“雙刃劍”，二者都需要護(hù)理人員“眼觀六路，耳聽八方”。肺栓塞的觀察與處理觀察要點(diǎn)：前驅(qū)癥狀：突然的呼吸急促（＞24次/分）、心率增快（＞100次/分）、煩躁不安（可能因缺氧）；典型表現(xiàn)：胸痛（胸膜炎性疼痛，深呼吸加重）、咯血（少量鮮紅色）、暈厥（大面積PE時(shí)腦供血不足）；隱匿表現(xiàn)：對于老年患者或合并COPD者，可能僅表現(xiàn)為“說不出的難受”“比平時(shí)更喘”，需結(jié)合血氧變化判斷。應(yīng)急處理：立即讓患者取平臥位（減少回心血量，降低血栓再次脫落風(fēng)險(xiǎn)），避免搬動(dòng)；高流量吸氧（6-8L/min），開通靜脈通道；肺栓塞的觀察與處理快速通知醫(yī)生，準(zhǔn)備溶栓藥物（如尿激酶）、除顫儀；記錄發(fā)作時(shí)間、癥狀，配合完成血?dú)夥治觯≒aO2降低）、D-二聚體（進(jìn)一步升高）、CTPA（確診金標(biāo)準(zhǔn)）。出血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：皮膚黏膜：注射部位瘀斑、牙齦出血（刷牙后加重）、鼻衄；消化道：黑便（提示上消化道出血）、血便（下消化道）；泌尿系統(tǒng)：血尿；顱內(nèi)出血（最危險(xiǎn)）：頭痛、嘔吐、意識改變（需高度警惕）。護(hù)理措施：監(jiān)測凝血功能：華法林治療初期每日查INR，穩(wěn)定后每周1-2次；避免創(chuàng)傷：使用軟毛牙刷、電動(dòng)剃須刀，避免摳鼻、用力排便（增加腹壓誘發(fā)出血）；出血處理：少量牙齦出血可局部壓迫；黑便需立即查便潛血，INR＞3.0時(shí)遵醫(yī)囑予維生素K1（2.5-5mg口服）；顱內(nèi)出血需緊急輸注新鮮冰凍血漿。出血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理王師傅治療期間曾出現(xiàn)一次牙齦出血（刷牙后），查INR3.2（略高于目標(biāo)值），我們指導(dǎo)他改用兒童軟毛牙刷，暫停華法林1次，24小時(shí)后INR降至2.8，出血停止——這正是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的重要性。07健康教育健康教育DVT的管理是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的連續(xù)過程，健康教育需貫穿住院全程，并延伸至出院后。住院期（1-2周）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“抗凝藥需長期服用（至少3個(gè)月），不可自行增減”；華法林需固定時(shí)間服用（建議晚8點(diǎn)），避免與菠菜、西蘭花（富含維生素K）同服；活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（1-2周）以床上活動(dòng)為主（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳-繞踝，每小時(shí)10次）；腫脹消退后（2周后）可在彈力襪保護(hù)下逐步下床行走（每次10分鐘，每日3次）；飲食指導(dǎo)：低鹽（避免加重水腫）、高纖維（預(yù)防便秘）、戒煙（必須！吸煙會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。健康教育出院期（3個(gè)月內(nèi)）癥狀監(jiān)測：教會患者“三查”：查腿（雙側(cè)周徑差＞2cm需就診）、查色（皮膚發(fā)紺或蒼白）、查感（有無新發(fā)疼痛）；復(fù)診計(jì)劃：每2周查INR（目標(biāo)2.0-3.0），1個(gè)月復(fù)查下肢超聲（觀察血栓再通情況）；生活方式：避免久站久坐（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘），不蹺二郎腿（壓迫腘靜脈），長途旅行時(shí)穿彈力襪（20-30mmHg）。出院那天，王師傅把“抗凝日記卡”疊得整整齊齊放進(jìn)口袋，他妻子說：“我們在家也會每天量腿圍，有問題馬上打電話。”看著他們走出病房的背影，我知道這次健康教育是有效的。08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的護(hù)理全程，我深刻體會到：DVT的護(hù)理不僅是技術(shù)操作，更是“以人為中心”的整體照護(hù)。從識別高危因素到早期評估，從預(yù)防PE到管理腫脹疼痛，從糾正認(rèn)知偏差到緩解焦慮，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)