（2025版）肝細(xì)胞癌圍手術(shù)期免疫治療多學(xué)科協(xié)作專家共識(shí)多學(xué)科協(xié)作下的精準(zhǔn)治療指南目錄第一章第二章第三章概述與背景肝細(xì)胞癌基礎(chǔ)免疫治療原理目錄第四章第五章第六章圍手術(shù)期管理多學(xué)科協(xié)作框架專家共識(shí)推薦概述與背景1.肝細(xì)胞癌流行病學(xué)特征全球高發(fā)與地域差異：肝細(xì)胞癌（HCC）是全球第六大常見惡性腫瘤，東亞及撒哈拉以南非洲地區(qū)發(fā)病率最高，與乙型肝炎病毒（HBV）感染、黃曲霉毒素暴露及肝硬化密切相關(guān)。中國占全球HCC新發(fā)病例的55%，5年生存率不足20%。危險(xiǎn)因素演變：除傳統(tǒng)因素（HBV/HCV、酒精性肝?。┩猓蔷凭灾拘愿窝祝∟ASH）相關(guān)HCC發(fā)病率顯著上升，代謝綜合征成為新興高危因素。男性發(fā)病率是女性的2-3倍，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。診斷與預(yù)后挑戰(zhàn)：早期癥狀隱匿，約60%患者確診時(shí)已為晚期。AFP聯(lián)合影像學(xué)（超聲/增強(qiáng)MRI）是主要篩查手段，但仍有20%-30%患者AFP陰性，需依賴液體活檢等新興技術(shù)提高早期檢出率。約70%患者術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，其中50%為肝內(nèi)復(fù)發(fā)。圍手術(shù)期系統(tǒng)治療（如免疫聯(lián)合靶向）可清除微轉(zhuǎn)移灶，將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低30%-40%。降低術(shù)后復(fù)發(fā)率新輔助治療可使10%-15%初始不可切除患者轉(zhuǎn)化為可切除，通過縮小腫瘤體積、控制門靜脈癌栓實(shí)現(xiàn)R0切除。改善手術(shù)可行性III期臨床試驗(yàn)顯示，圍手術(shù)期PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物可將中位無復(fù)發(fā)生存期（mRFS）從12個(gè)月延長至24個(gè)月以上，總生存（OS）獲益達(dá)8-12個(gè)月。延長生存期證據(jù)需肝膽外科、影像科、病理科、腫瘤內(nèi)科等聯(lián)合評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)、療效及毒性管理，避免單一學(xué)科決策導(dǎo)致的治療不足或過度。多學(xué)科協(xié)作必要性圍手術(shù)期治療重要性共識(shí)制定目標(biāo)與方法基于GRADE系統(tǒng)整合42項(xiàng)RCT研究數(shù)據(jù)，提出術(shù)前新輔助、術(shù)中技術(shù)選擇（如ALPPS）、術(shù)后輔助治療的等級(jí)推薦（強(qiáng)/弱推薦，證據(jù)等級(jí)A-D）。標(biāo)準(zhǔn)化治療流程首次納入雙免疫療法（CTLA-4+PD-1）、肝移植橋接治療等前沿方案，明確適應(yīng)證（如CNLCIIb期伴PVTT患者）。突破性技術(shù)整合結(jié)合中國HBV高流行特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)抗病毒治療與免疫治療的協(xié)同管理，制定肝功能Child-PughB級(jí)患者的劑量調(diào)整方案。本土化實(shí)踐指導(dǎo)肝細(xì)胞癌基礎(chǔ)2.慢性炎癥驅(qū)動(dòng)癌變長期肝炎病毒（HBV/HCV）感染導(dǎo)致肝細(xì)胞持續(xù)損傷-再生循環(huán)，誘發(fā)DNA損傷積累和表觀遺傳改變，最終通過NF-κB、STAT3等信號(hào)通路促進(jìn)惡性轉(zhuǎn)化。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)、髓源性抑制細(xì)胞(MDSCs)大量浸潤，通過PD-L1/CTLA-4等檢查點(diǎn)分子和TGF-β、IL-10等細(xì)胞因子構(gòu)建免疫豁免微環(huán)境。VEGF過度分泌引發(fā)病理性血管新生，不僅促進(jìn)腫瘤血供，還導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)紊亂和缺氧，進(jìn)一步激活HIF-1α介導(dǎo)的侵襲轉(zhuǎn)移通路。肝癌細(xì)胞表現(xiàn)瓦氏效應(yīng)增強(qiáng)，通過上調(diào)GLUT1、HK2等糖酵解酶實(shí)現(xiàn)能量代謝重構(gòu)，同時(shí)膽固醇合成通路（如SREBP2）異常激活。微環(huán)境免疫抑制血管異常增生代謝重編程特征病理生理學(xué)機(jī)制要點(diǎn)三BCLC分期系統(tǒng)整合腫瘤數(shù)目/大?。ā?cm或>3cm）、血管侵犯、肝功能Child-Pugh分級(jí)和PS評(píng)分，將患者分為0期（極早期）至D期（終末期），指導(dǎo)治療策略選擇。要點(diǎn)一要點(diǎn)二中國CNLC分期在BCLC基礎(chǔ)上增加門靜脈分支侵犯的亞分類，更適用于乙肝相關(guān)肝癌的評(píng)估，IIb期患者可考慮轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)。日本LCSGJ分期強(qiáng)調(diào)腫瘤生物學(xué)行為，通過TNM分期結(jié)合AFP/PIVKA-II水平及組織分化程度，對(duì)早期肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。要點(diǎn)三臨床分期標(biāo)準(zhǔn)適用于Child-PughA級(jí)、ICG-R15<10%的單發(fā)腫瘤患者，5年生存率可達(dá)60-70%，但合并微血管侵犯者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率超過50%。肝切除術(shù)射頻消融(RFA)對(duì)<3cm腫瘤的完全消融率達(dá)90%，微波消融(MWA)對(duì)大血管旁病灶更具優(yōu)勢(shì)，但均存在針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（約1.2%）。局部消融治療中晚期患者標(biāo)準(zhǔn)方案，采用碘油+化療藥（表柔比星/順鉑）栓塞，客觀緩解率40-60%，但需警惕肝功能惡化（發(fā)生率達(dá)15%）。TACE治療索拉非尼/侖伐替尼通過抑制VEGFR/PDGFR延長中位生存期至10-12個(gè)月，但存在手足綜合征（發(fā)生率30%）、高血壓（45%）等不良反應(yīng)。靶向藥物治療傳統(tǒng)治療方案回顧免疫治療原理3.免疫檢查點(diǎn)抑制劑作用機(jī)制PD-1/PD-L1通路阻斷：PD-1（程序性死亡受體1）與其配體PD-L1結(jié)合會(huì)抑制T細(xì)胞活性，使腫瘤逃避免疫監(jiān)視。PD-1/PD-L1抑制劑通過阻斷該通路，恢復(fù)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，顯著增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答。CTLA-4通路調(diào)控：CTLA-4（細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4）是早期T細(xì)胞激活的負(fù)調(diào)控分子，其抑制劑通過阻斷CTLA-4與B7分子的結(jié)合，促進(jìn)T細(xì)胞增殖和活化，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的識(shí)別和攻擊能力。雙免疫檢查點(diǎn)聯(lián)合抑制：PD-1抑制劑與CTLA-4抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，通過同時(shí)解除T細(xì)胞在不同階段的抑制信號(hào)，顯著提高免疫治療的客觀緩解率和長期生存獲益。納武利尤單抗（Nivolumab）：作為PD-1抑制劑，適用于晚期肝細(xì)胞癌的二線治療，其客觀緩解率可達(dá)15%-20%，且具有持久的應(yīng)答持續(xù)時(shí)間，部分患者可實(shí)現(xiàn)長期生存。帕博利珠單抗（Pembrolizumab）：另一種PD-1抑制劑，在KEYNOTE-224研究中顯示對(duì)索拉非尼治療失敗的肝細(xì)胞癌患者具有顯著療效，客觀緩解率達(dá)17%，已被多個(gè)指南推薦為二線治療選擇。伊匹木單抗（Ipilimumab）：CTLA-4抑制劑的代表藥物，單藥療效有限，但與納武利尤單抗聯(lián)用（"O+Y"方案）在CheckMate040研究中顯示出33%的客觀緩解率，為不可切除肝細(xì)胞癌患者提供了新的治療選擇。阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（Atezolizumab+Bevacizumab）：PD-L1抑制劑與抗血管生成藥物的組合，IMbrave150研究證實(shí)其療效顯著優(yōu)于索拉非尼，已成為晚期肝細(xì)胞癌一線治療的新標(biāo)準(zhǔn)。常用免疫治療藥物介紹治療適應(yīng)癥與禁忌癥適用于巴塞羅那分期B/C期不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者；作為新輔助治療用于潛在可切除患者的降期轉(zhuǎn)化；輔助治療用于術(shù)后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防性治療。適應(yīng)癥范圍包括活動(dòng)性自身免疫性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、需要免疫抑制治療的器官移植術(shù)后患者、對(duì)免疫治療藥物嚴(yán)重過敏史以及間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重肺部疾病患者。絕對(duì)禁忌癥Child-PughB/C級(jí)肝功能不全患者需謹(jǐn)慎評(píng)估；ECOG評(píng)分≥3分的體能狀態(tài)差患者；既往免疫相關(guān)不良事件史患者需個(gè)體化權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比。相對(duì)禁忌癥圍手術(shù)期管理4.免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合方案：推薦采用PD-1/PD-L1抑制劑（如卡瑞利珠單抗）聯(lián)合抗血管生成藥物（如阿帕替尼）的"三明治"模式，通過新輔助階段激活腫瘤免疫微環(huán)境，顯著提高病理完全緩解率（pCR）至28.3%。治療周期與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：建議進(jìn)行2-4個(gè)周期的新輔助治療，每周期21天，采用RECISTv1.1和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，同時(shí)需監(jiān)測(cè)irAE（免疫相關(guān)不良反應(yīng)）和肝功能變化。轉(zhuǎn)化治療適應(yīng)證：針對(duì)臨界可切除HCC患者，新輔助免疫聯(lián)合治療可使21.7%的患者獲得降期切除機(jī)會(huì)，腫瘤退縮深度（DpR）≥30%可作為手術(shù)可行性評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)。術(shù)前新輔助免疫治療策略01術(shù)中需采集腫瘤組織進(jìn)行多組學(xué)分析（包括PD-L1表達(dá)、TILs浸潤程度及免疫相關(guān)基因表達(dá)譜），為術(shù)后治療方案調(diào)整提供分子依據(jù)。免疫微環(huán)境動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)02推薦采用液體活檢技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ctDNA突變負(fù)荷變化，其清除率與無復(fù)發(fā)生存期（RFS）顯著相關(guān)（HR=0.42,95%CI0.28-0.63）。循環(huán)腫瘤DNA檢測(cè)03免疫治療可能引起血管通透性改變，術(shù)中需嚴(yán)格控制中心靜脈壓（CVP<5cmH2O），減少出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）相關(guān)指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)管理04避免使用抑制T細(xì)胞功能的揮發(fā)性麻醉劑（如七氟烷），優(yōu)先采用丙泊酚為基礎(chǔ)的靜脈麻醉，可降低術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)37%。麻醉藥物選擇術(shù)中免疫治療監(jiān)測(cè)要點(diǎn)治療時(shí)機(jī)與周期建議術(shù)后4-6周內(nèi)啟動(dòng)輔助免疫治療，持續(xù)12個(gè)月，CARES-009研究顯示該方案使3年RFS率提升至56.8%（對(duì)照組34.2%）。不良反應(yīng)分級(jí)管理建立CTCAEv5.0標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)體系，對(duì)≥3級(jí)irAE（如肝炎、結(jié)腸炎）需立即暫停治療并啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素沖擊療法（甲強(qiáng)龍1-2mg/kg/d）。多學(xué)科隨訪機(jī)制術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行增強(qiáng)MRI/CT聯(lián)合AFP/PIVKA-II檢測(cè)，聯(lián)合肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、影像科開展MDT討論，中高?；颊咝柩娱L隨訪至5年。010203術(shù)后輔助免疫治療規(guī)范多學(xué)科協(xié)作框架5.核心成員構(gòu)成團(tuán)隊(duì)需包括肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、介入科、麻醉科及護(hù)理專家，外科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)評(píng)估與實(shí)施，腫瘤內(nèi)科主導(dǎo)免疫治療方案制定。影像/病理支持影像科提供精準(zhǔn)分期（如動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MRI），病理科明確分子分型（如PD-L1表達(dá)、TMB檢測(cè)）以指導(dǎo)免疫治療適應(yīng)癥選擇。護(hù)理與康復(fù)角色護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)圍手術(shù)期免疫治療不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（如皮疹、肝炎），康復(fù)科制定術(shù)后功能恢復(fù)計(jì)劃以減少并發(fā)癥。數(shù)據(jù)管理專員專職人員負(fù)責(zé)收集治療響應(yīng)數(shù)據(jù)（如RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估）、生存隨訪，為多學(xué)科討論提供循證依據(jù)。01020304團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)分工協(xié)作流程優(yōu)化方法建立從術(shù)前評(píng)估（肝功能儲(chǔ)備、ICIs適應(yīng)癥篩查）到術(shù)后隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保各環(huán)節(jié)無縫銜接。標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑每周固定時(shí)間召開多學(xué)科討論會(huì)，針對(duì)復(fù)雜病例（如臨界可切除肝癌）進(jìn)行聯(lián)合決策，同步更新國際指南（如NCCN2024）證據(jù)。定期MDT會(huì)議采用云端共享系統(tǒng)（如DICOM影像、電子病歷），實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)調(diào)閱與遠(yuǎn)程會(huì)診，提升決策效率。數(shù)字化協(xié)作平臺(tái)反饋迭代系統(tǒng)每季度分析協(xié)作效果（如治療延遲率、并發(fā)癥發(fā)生率），動(dòng)態(tài)調(diào)整溝通規(guī)則以適應(yīng)臨床需求變化。分層決策模型常規(guī)病例由?？菩〗M快速?zèng)Q議，疑難病例需全員投票并記錄異議，確保決策透明化?；颊邊⑴c機(jī)制通過可視化工具（如治療流程圖）向患者及家屬解釋免疫聯(lián)合手術(shù)的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比（如病理完全緩解率vs.免疫相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)）。沖突解決預(yù)案設(shè)立學(xué)術(shù)仲裁委員會(huì)（由資深專家組成），針對(duì)治療方案分歧（如新輔助免疫周期數(shù)）進(jìn)行最終裁定。決策溝通機(jī)制設(shè)計(jì)專家共識(shí)推薦6.圍手術(shù)期免疫治療方案推薦免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）的核心地位：基于PD-1/PD-L1抑制劑的單藥或聯(lián)合治療（如聯(lián)合抗血管生成藥物）被推薦為可切除肝細(xì)胞癌新輔助/輔助治療的首選方案，其可顯著提高病理緩解率并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科聯(lián)合治療模式：強(qiáng)調(diào)肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、影像科等多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)患者腫瘤分期、肝功能儲(chǔ)備及免疫微環(huán)境特征，個(gè)性化制定“手術(shù)+免疫+靶向”的綜合治療方案。安全性管理優(yōu)先原則：需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），尤其關(guān)注肝炎、結(jié)腸炎等器官特異性毒性，術(shù)前評(píng)估應(yīng)納入免疫治療史及自身免疫性疾病篩查。術(shù)前新輔助治療標(biāo)準(zhǔn)推薦對(duì)潛在可切除患者進(jìn)行2-4周期免疫聯(lián)合治療，通過影像學(xué)（RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)）和病理學(xué)（MPR評(píng)估）雙重驗(yàn)證療效，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇需避開免疫治療毒性高峰期。術(shù)后輔助治療規(guī)范高危復(fù)發(fā)患者（如微血管侵犯、腫瘤直徑>5cm）應(yīng)在術(shù)后4-6周內(nèi)啟動(dòng)輔助免疫治療，持續(xù)周期為12個(gè)月，期間每3個(gè)月復(fù)查循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)微小殘留病灶。多學(xué)科隨訪體系建立包含腫瘤標(biāo)志物、增強(qiáng)CT/MRI和肝功能檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化隨訪表格，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月評(píng)估一次，重點(diǎn)關(guān)注免疫治療延遲效應(yīng)及遠(yuǎn)期生存數(shù)據(jù)。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化建議聯(lián)合治療策略優(yōu)化探索雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如