神經(jīng)科腦卒中評估流程演講人：日期:CONTENTS目錄01初步篩查與識別02病史采集與癥狀評估03神經(jīng)學(xué)體格檢查04診斷工具與影像學(xué)05急性期治療決策06后續(xù)評估與康復(fù)01初步篩查與識別PART疑似癥狀快速判斷FAST評估法NIHSS量表應(yīng)用非典型癥狀鑒別通過觀察面部（Face）是否不對稱、手臂（Arm）是否無力、言語（Speech）是否含糊不清，以及時間（Time）是否緊急，快速識別腦卒中典型癥狀，準(zhǔn)確率達(dá)70%以上。包括突發(fā)劇烈頭痛、眩暈伴嘔吐、意識障礙或視野缺損等，需與癲癇、偏頭痛或低血糖等疾病進(jìn)行鑒別診斷，避免漏診。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）量化神經(jīng)功能缺損程度，評估內(nèi)容包括意識水平、眼球運(yùn)動、面癱、肢體肌力等11個項目。緊急響應(yīng)流程啟動院前急救協(xié)作急救人員需在10分鐘內(nèi)完成現(xiàn)場評估并啟動“卒中綠色通道”，提前通知醫(yī)院準(zhǔn)備CT室和神經(jīng)科團(tuán)隊，縮短DNT（入院至溶栓時間）。多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制急診科、影像科、檢驗科和神經(jīng)內(nèi)科需同步啟動應(yīng)急預(yù)案，確?；颊叩皆汉?5分鐘內(nèi)完成頭部CT掃描和血液檢查。對疑似大血管閉塞患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至具備血管內(nèi)取栓能力的綜合卒中中心，其他患者送至就近的初級卒中中心，確保時間窗內(nèi)治療。分級轉(zhuǎn)運(yùn)原則不可控因素篩查重點評估高血壓（＞140/90mmHg）、房顫（CHADS2-VASc評分）、糖尿?。℉bA1c＞6.5%）、吸煙史和LDL-C水平（＞2.6mmol/L）等可干預(yù)指標(biāo)?？煽匚ｋU因素分析出血傾向評估通過詢問抗凝藥物使用史（如華法林、DOACs）、血小板計數(shù)（＜100×10?/L）和INR值（＞1.7），排除溶栓禁忌證。包括年齡＞55歲、男性性別、卒中家族史及既往卒中/TIA病史，這些因素可使卒中風(fēng)險提升2-4倍。初步危險因素評估02病史采集與癥狀評估PART病史詢問焦點要點起病時間與進(jìn)展速度精確記錄癥狀出現(xiàn)時間（精確到分鐘），評估是否為急性起病或漸進(jìn)性加重，這對溶栓或取栓治療的時間窗判定至關(guān)重要。誘發(fā)因素與先兆癥狀明確是否有劇烈活動、情緒激動、血壓驟升等誘因，以及是否存在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史（如短暫性黑矇或肢體無力）。核心癥狀特征重點詢問是否出現(xiàn)突發(fā)偏癱、言語障礙、視力缺損、眩暈或意識障礙，需區(qū)分缺血性卒中（如局灶性神經(jīng)功能缺損）與出血性卒中（如頭痛、嘔吐伴意識惡化）。當(dāng)前癥狀詳細(xì)描述運(yùn)動功能障礙評估肢體無力或癱瘓的分布（單側(cè)/雙側(cè)）、程度（肌力分級）及是否伴隨肌張力異常（如痙攣或弛緩），需與脊髓病變或周圍神經(jīng)病變鑒別。語言與認(rèn)知障礙記錄是否存在失語（表達(dá)性、感受性或混合性）、構(gòu)音障礙或認(rèn)知功能下降（如定向力、記憶力損害），提示大腦優(yōu)勢半球或廣泛皮層受累。感覺異常與特殊癥狀描述感覺減退、麻木或異常疼痛的分布，以及是否存在共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視或吞咽困難，協(xié)助定位腦干或小腦病變。詳細(xì)詢問高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫等病史，評估動脈粥樣硬化或心源性栓塞風(fēng)險，需關(guān)注既往是否接受抗凝或抗血小板治療。既往疾病與社會史血管危險因素記錄吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動等不良習(xí)慣，以及家族中腦卒中、心血管疾病或遺傳性凝血功能障礙的病史，綜合判斷遺傳與環(huán)境交互影響。生活方式與家族史核實當(dāng)前用藥（如降壓藥、降糖藥）的依從性及劑量，明確是否存在藥物過敏或出血傾向，避免后續(xù)治療沖突（如溶栓禁忌）。用藥史與過敏史03神經(jīng)學(xué)體格檢查PARTNIHSS評分關(guān)鍵項目1234意識水平評估通過觀察患者對刺激的反應(yīng)（如呼喚、疼痛刺激）判斷意識狀態(tài)，分為清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，評分0-3分，分?jǐn)?shù)越高提示損傷越嚴(yán)重。檢查眼球水平運(yùn)動是否受限，若患者無法跟隨指令移動眼球或出現(xiàn)凝視麻痹，提示腦干或大腦半球病變，評分0-2分。凝視功能測試面癱檢查觀察患者面部對稱性，要求其齜牙、抬眉等動作，單側(cè)面癱提示對側(cè)大腦半球或腦干損傷，評分0-3分。肢體肌力測試評估上下肢抗重力能力（如抬臂、抬腿），按肌力分級評分0-4分，肌力越弱分?jǐn)?shù)越高，反映運(yùn)動通路受損程度。運(yùn)動與感覺功能測試肌張力檢查通過被動活動關(guān)節(jié)判斷肌張力增高（痙攣）或降低（弛緩），痙攣常見于皮質(zhì)脊髓束損傷，弛緩提示急性期休克或周圍神經(jīng)病變。共濟(jì)運(yùn)動評估采用指鼻試驗、跟膝脛試驗檢測小腦功能，動作不協(xié)調(diào)或震顫提示小腦或傳導(dǎo)通路病變。淺感覺與深感覺測試使用棉簽、針尖檢查痛覺和觸覺，音叉振動覺測試深感覺，感覺缺失提示對側(cè)丘腦或感覺皮層損傷。病理反射檢查巴賓斯基征陽性（拇趾背屈）提示錐體束受損，霍夫曼征陽性反映上肢錐體束病變。自發(fā)語言流暢性觀察患者語句完整性、詞匯量及語法錯誤，非流利性失語（Broca區(qū)病變）表現(xiàn)為言語費(fèi)力，流利性失語（Wernicke區(qū)病變）則語言雜亂。閱讀理解與書寫測試通過閱讀指令或書寫簡單句子評估語言中樞功能，失讀癥或失寫癥提示角回或額葉病變。復(fù)述與命名能力要求患者復(fù)述短語或命名物品，復(fù)述障礙提示傳導(dǎo)性失語，命名困難常見于顳葉損傷。注意力與定向力檢查詢問時間、地點、人物定向，注意力不集中（如數(shù)字廣度測試）提示彌漫性腦損傷或額葉功能障礙。言語與認(rèn)知評估04診斷工具與影像學(xué)PART2014CT掃描應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)04010203急性期快速診斷CT掃描是腦卒中急性期首選的影像學(xué)檢查手段，可在發(fā)病后幾分鐘內(nèi)快速識別出血性卒中（如腦出血）或缺血性卒中（如腦梗死），為緊急治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。排除顱內(nèi)出血對于疑似缺血性卒中的患者，CT掃描能高效排除顱內(nèi)出血或其他結(jié)構(gòu)性病變（如腫瘤、血管畸形），確保溶栓治療的安全性。評估梗死范圍與部位通過薄層掃描和多平面重建技術(shù)，CT可清晰顯示梗死灶的位置、范圍及周圍水腫程度，輔助制定個體化治療方案。動態(tài)監(jiān)測病情變化對于重癥患者，需在治療24-48小時內(nèi)重復(fù)CT掃描，以評估出血轉(zhuǎn)化、腦水腫進(jìn)展或繼發(fā)性損傷等并發(fā)癥。包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原檢測，用于排除凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病，并指導(dǎo)溶栓或抗凝治療。血常規(guī)與凝血功能肌鈣蛋白、BNP等有助于排查心源性卒中風(fēng)險（如房顫、心肌梗死），而血脂檢測（總膽固醇、LDL-C）則為長期二級預(yù)防提供依據(jù)。心肌標(biāo)志物與血脂譜血糖、電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣）、腎功能（肌酐、尿素氮）及肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素）的測定，可識別代謝異常（如低血糖mimicking卒中）或評估患者基礎(chǔ)健康狀況。生化指標(biāo)檢測010302實驗室檢測必需項目C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等用于鑒別感染性疾病（如腦炎）或評估卒中后全身炎癥反應(yīng)程度。感染與炎癥指標(biāo)04MRI等輔助檢查MRI-DWI可在缺血性卒中發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)顯示超急性期梗死灶，敏感性高達(dá)90%以上，是鑒別小梗死灶或后循環(huán)卒中的金標(biāo)準(zhǔn)。MR血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）能無創(chuàng)評估顱內(nèi)-外血管狹窄、閉塞或動脈瘤，為血管內(nèi)治療（如取栓）提供解剖學(xué)依據(jù)。通過動態(tài)磁敏感對比（DSC）或動脈自旋標(biāo)記（ASL）技術(shù)，量化腦血流灌注異常區(qū)域，識別缺血半暗帶，指導(dǎo)再通治療時間窗的個體化擴(kuò)展。對微出血、靜脈竇血栓等具有高敏感性，尤其適用于淀粉樣血管病或抗凝治療患者的出血風(fēng)險評估。彌散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)血管成像（MRA/CTA）灌注成像（PWI/DSC）梯度回波（GRE/SWI）05急性期治療決策PART靜脈溶栓治療需在缺血性卒中發(fā)病后4.5小時內(nèi)進(jìn)行，超窗患者需通過影像學(xué)評估（如灌注成像）篩選潛在獲益者。近期大手術(shù)、活動性出血、嚴(yán)重高血壓（>185/110mmHg）或凝血功能障礙患者禁用溶栓，需嚴(yán)格篩查禁忌癥。非增強(qiáng)CT排除顱內(nèi)出血后，需評估缺血半暗帶范圍，核心梗死區(qū)與可挽救組織的比例決定溶栓決策。高齡（>80歲）、輕型卒中或糖尿病史患者需個體化評估獲益風(fēng)險比，部分研究支持?jǐn)U展適應(yīng)癥。溶栓治療適應(yīng)癥時間窗限制臨床排除標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評估特殊人群考量血壓控制外科干預(yù)指征急性期需將收縮壓降至140mmHg以下（蛛網(wǎng)膜下腔出血除外），首選靜脈降壓藥（如尼卡地平），避免血壓波動加重血腫擴(kuò)大。小腦出血（>3cm）、幕上血腫（>30ml）伴中線移位或腦疝征象者需急診血腫清除術(shù)，腦室出血可行腦室外引流。出血性卒中管理策略抗凝逆轉(zhuǎn)治療華法林相關(guān)出血需靜脈輸注維生素K+凝血酶原復(fù)合物，新型口服抗凝藥（NOACs）患者可使用特異性拮抗劑（如Idarucizumab）。繼發(fā)癲癇預(yù)防幕上出血或皮層受累者建議短期（7天）預(yù)防性抗癲癇治療，但不推薦常規(guī)長期用藥。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作急診科、影像科、檢驗科需實現(xiàn)24小時聯(lián)動，確保從入院到溶栓（DNT）時間≤60分鐘，血管內(nèi)治療（DPT）≤90分鐘。卒中綠色通道優(yōu)化發(fā)病后48小時內(nèi)康復(fù)科參與評估吞咽功能、運(yùn)動障礙，制定階梯式康復(fù)計劃，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和廢用綜合征?？祻?fù)早期介入神經(jīng)科、ICU、呼吸科共同管理氣道、顱內(nèi)壓及并發(fā)癥（如肺炎、深靜脈血栓），每日多學(xué)科聯(lián)合查房。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)作010302心理科、社工團(tuán)隊提供抑郁篩查、家庭支持及出院規(guī)劃，降低卒中后心理障礙發(fā)生率。社會心理支持0406后續(xù)評估與康復(fù)PART生命體征監(jiān)測并發(fā)癥預(yù)防神經(jīng)功能評估營養(yǎng)支持與吞咽篩查持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及體溫，尤其關(guān)注血壓波動對腦灌注的影響，避免過高或過低導(dǎo)致二次損傷。重點防控肺部感染（如體位引流、霧化治療）、深靜脈血栓（如氣壓治療、低分子肝素應(yīng)用）及壓瘡（每2小時翻身一次），降低非神經(jīng)源性死亡風(fēng)險。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）定期評分，動態(tài)觀察意識狀態(tài)、肢體肌力、語言功能及瞳孔反應(yīng)，早期識別病情惡化跡象。通過洼田飲水試驗評估吞咽功能，必要時采用鼻飼或胃造瘺，確保每日熱量≥25kcal/kg，蛋白質(zhì)≥1.2g/kg以促進(jìn)組織修復(fù)。住院監(jiān)護(hù)核心要點康復(fù)計劃制定方法多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作由神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)師、言語治療師及心理醫(yī)生共同制定個體化方案，根據(jù)Brunnstrom分期確定運(yùn)動功能訓(xùn)練強(qiáng)度（如被動活動→抗阻訓(xùn)練）。早期介入原則發(fā)病后24-48小時病情穩(wěn)定即開始床旁康復(fù)，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及呼吸鍛煉，預(yù)防廢用綜合征。目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合功能獨(dú)立性量表（FIM）設(shè)定階段性目標(biāo)，如坐位平衡→輔助步行→ADL（日常生活活動）自理，采用強(qiáng)制性運(yùn)動療法（CIMT）改善偏癱側(cè)功能。認(rèn)知與心理干預(yù)通過MoCA量表篩查認(rèn)知障礙，針對記憶、執(zhí)行功能設(shè)計計算機(jī)輔助訓(xùn)練；同步開展心理疏導(dǎo)，緩解卒中后抑郁（PSD）風(fēng)險。缺血性卒中患者長期服用阿司匹林（100mg/d）+他?。↙DL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L），房顫者抗凝（CHA2DS2-VASc評分≥2分時啟用利伐沙班）。01040302出院