消化系統(tǒng)疾病急癥處理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02主要急癥處理流程01急癥識(shí)別與初步評(píng)估03核心急救措施與技術(shù)04急癥用藥規(guī)范05并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與干預(yù)06轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)管理急癥識(shí)別與初步評(píng)估01常見(jiàn)高危癥狀識(shí)別需警惕消化道穿孔、腸梗阻或急性胰腺炎等嚴(yán)重疾病，疼痛部位、性質(zhì)及放射范圍對(duì)鑒別診斷至關(guān)重要。持續(xù)性劇烈腹痛提示上消化道出血（如胃潰瘍、食管靜脈曲張破裂）或下消化道出血（如結(jié)腸息肉、缺血性腸炎），出血量及伴隨癥狀（如休克）決定緊急干預(yù)級(jí)別。嘔血或便血可能為急性肝衰竭或膽道系統(tǒng)感染（如化膿性膽管炎），需立即評(píng)估肝功能及凝血狀態(tài)。黃疸伴意識(shí)障礙需排除機(jī)械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻，關(guān)注腸鳴音消失、腹膜刺激征等體征。無(wú)法緩解的腹脹與嘔吐生命體征快速評(píng)估要點(diǎn)血壓與心率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)低血壓伴心動(dòng)過(guò)速提示血容量不足（如大出血），而高血壓伴頭痛需考慮嗜鉻細(xì)胞瘤危象等內(nèi)分泌急癥。呼吸頻率與氧飽和度呼吸急促可能反映代謝性酸中毒（如糖尿病酮癥酸中毒）或胸腔積液（如胰腺炎并發(fā)癥）。體溫異常波動(dòng)高熱伴寒戰(zhàn)提示膿毒癥（如膽道感染），低體溫則可能為休克晚期表現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)變化肝性腦病、低血糖或尿毒癥均可導(dǎo)致意識(shí)模糊，需結(jié)合其他體征綜合判斷。緊急風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)功能性消化不良、輕度胃炎或便秘，但需排除潛在器質(zhì)性疾病后確診。低危組（門(mén)診隨訪）輕度消化道出血無(wú)休克、不完全性腸梗阻或輕中度胰腺炎，需動(dòng)態(tài)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)。中危組（密切觀察）中度出血伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性膽囊炎伴膿毒癥征象或重度脫水電解質(zhì)紊亂。高危組（1小時(shí)內(nèi)處理）活動(dòng)性大出血伴休克、完全性腸梗阻、急性腹膜炎或疑似主動(dòng)脈瘤破裂，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作處理。極高危組（需立即干預(yù)）主要急癥處理流程02急性上消化道出血快速評(píng)估與穩(wěn)定生命體征立即監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，建立靜脈通路補(bǔ)液，必要時(shí)輸血以糾正休克。對(duì)意識(shí)障礙或大量嘔血者需保持氣道通暢，防止誤吸。內(nèi)鏡診斷與止血在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查，明確出血部位并采取內(nèi)鏡下止血（如鈦夾、電凝、注射腎上腺素等）。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)潰瘍（Forrest分級(jí)Ⅰa-Ⅱb）需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）持續(xù)靜脈輸注。藥物輔助治療靜脈使用PPI（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)肝硬化患者需評(píng)估門(mén)脈高壓，必要時(shí)聯(lián)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（如奧曲肽）降低門(mén)脈壓力。病因管理與預(yù)防再出血根除幽門(mén)螺桿菌（如存在）、停用非甾體抗炎藥（NSAIDs），對(duì)靜脈曲張出血者需后續(xù)行TIPS或內(nèi)鏡套扎術(shù)二級(jí)預(yù)防。急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇與疼痛控制首選乳酸林格液靜脈輸注（速率250-500mL/h），目標(biāo)尿量＞0.5mL/kg/h；疼痛劇烈時(shí)予哌替啶或芬太尼，避免嗎啡（可能引起Oddi括約肌痙攣）。01病因識(shí)別與針對(duì)性干預(yù)檢測(cè)血脂、膽紅素及影像學(xué)（超聲/CT）排查膽源性因素，膽總管結(jié)石需行ERCP取石；高甘油三酯血癥者需血漿置換。02并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理動(dòng)態(tài)評(píng)估SIRS評(píng)分、CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI），對(duì)胰腺壞死合并感染需抗生素（如美羅培南）或經(jīng)皮引流；ARDS患者需機(jī)械通氣支持。03營(yíng)養(yǎng)支持與過(guò)渡輕癥患者可早期經(jīng)口低脂飲食，重癥需鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)），避免腸外營(yíng)養(yǎng)以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。04急性膽道疾病符合東京指南標(biāo)準(zhǔn)者需靜脈廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），合并膿毒休克時(shí)緊急ERCP或PTCD引流膽道減壓。禁食、解痙（山莨菪堿）及鎮(zhèn)痛（布洛芬），膽囊積液或化膿性膽囊炎需急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)（72小時(shí)內(nèi)）。合并膽總管梗阻時(shí)，ERCP取石需在入院24-48小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后聯(lián)合烏司他丁抑制胰酶活化。膽囊切除術(shù)后監(jiān)測(cè)肝功能，殘留膽管結(jié)石需MRCP評(píng)估；原發(fā)性膽管炎患者需熊去氧膽酸長(zhǎng)期治療并定期篩查膽管癌。膽道感染（急性膽管炎）的緊急處理膽絞痛與膽囊炎管理膽源性胰腺炎的協(xié)同治療術(shù)后與長(zhǎng)期隨訪核心急救措施與技術(shù)03氣道保護(hù)與氧療通過(guò)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓測(cè)量及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)評(píng)估患者循環(huán)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量以維持有效灌注。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)休克早期干預(yù)針對(duì)低血容量性休克，優(yōu)先快速建立靜脈通路，輸注晶體液擴(kuò)容，同時(shí)準(zhǔn)備輸血以糾正血紅蛋白水平。對(duì)于嘔吐或消化道出血患者，需立即評(píng)估氣道通暢性，必要時(shí)采用側(cè)臥位或氣管插管防止誤吸，同時(shí)給予高流量氧療以糾正低氧血癥。氣道管理與循環(huán)支持止血與內(nèi)鏡干預(yù)指征藥物止血策略靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）聯(lián)合生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（如奧曲肽），降低胃酸分泌及門(mén)靜脈壓力，控制急性上消化道出血。內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)對(duì)于活動(dòng)性出血或可見(jiàn)血管殘端，需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡，實(shí)施鈦夾夾閉、硬化劑注射或電凝止血。手術(shù)后備方案若內(nèi)鏡止血失敗或存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)，需聯(lián)合外科團(tuán)隊(duì)評(píng)估手術(shù)指征，如胃大部切除術(shù)或血管結(jié)扎術(shù)。液體復(fù)蘇方案選擇晶體液與膠體液平衡初始復(fù)蘇推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水），避免過(guò)量導(dǎo)致稀釋性凝血障礙；膠體液（如羥乙基淀粉）可用于嚴(yán)重低蛋白血癥患者。電解質(zhì)紊亂糾正密切監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鈣水平，針對(duì)大量液體復(fù)蘇后出現(xiàn)的稀釋性低鈉血癥或酸中毒，需個(gè)性化調(diào)整補(bǔ)液成分及速率。輸血閾值控制血紅蛋白低于70g/L時(shí)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞，合并心血管疾病患者可放寬至80g/L，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能并補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。急癥用藥規(guī)范04對(duì)于消化道出血或嚴(yán)重胃酸相關(guān)疾病患者，應(yīng)首選PPI類(lèi)藥物（如奧美拉唑、泮托拉唑），其作用機(jī)制為不可逆抑制胃壁細(xì)胞H+/K+-ATP酶，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效抑酸效果。需根據(jù)病情調(diào)整給藥劑量與頻次，靜脈給藥適用于危重病例。抑酸藥物選用原則質(zhì)子泵抑制劑（PPI）優(yōu)先選擇當(dāng)PPI不可用時(shí)，可選用H2受體拮抗劑（如雷尼替丁、法莫替?。?，但其抑酸強(qiáng)度較弱，適用于輕中度胃酸分泌過(guò)多或作為PPI的過(guò)渡治療。需注意長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生耐藥性。H2受體拮抗劑輔助應(yīng)用需結(jié)合患者肝腎功能、合并用藥及藥物相互作用（如氯吡格雷與PPI聯(lián)用可能降低抗血小板效果）制定方案，避免盲目聯(lián)合用藥。個(gè)體化用藥評(píng)估解痙鎮(zhèn)痛藥物管理抗膽堿能藥物應(yīng)用針對(duì)胃腸痙攣性疼痛（如膽絞痛、腸痙攣），可選用山莨菪堿或阿托品，通過(guò)阻斷M受體緩解平滑肌痙攣。需警惕青光眼、前列腺肥大患者禁忌，并監(jiān)測(cè)口干、心率加快等副作用。阿片類(lèi)藥物謹(jǐn)慎選擇僅用于其他藥物無(wú)效的劇烈疼痛（如急性胰腺炎），優(yōu)先選用哌替啶而非嗎啡（因后者可能加重Oddi括約肌痙攣），需嚴(yán)格把控劑量并監(jiān)測(cè)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。非甾體抗炎藥（NSAIDs）限制使用急性腹痛未明確診斷前應(yīng)避免使用NSAIDs（如布洛芬），以免掩蓋病情；確診非穿孔性疼痛后，可短期小劑量使用，但需聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防消化道出血?？股厥褂弥刚麽槍?duì)化膿性膽管炎、腹腔感染等細(xì)菌感染性疾病，需依據(jù)病原學(xué)檢查（如血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)）或典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、白細(xì)胞升高、影像學(xué)提示膿腫）選擇廣譜抗生素（如三代頭孢+甲硝唑）。消化道穿孔或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)）需覆蓋厭氧菌及革蘭陰性菌的預(yù)防性用藥，但需嚴(yán)格限制療程（通常不超過(guò)24小時(shí)）。在院內(nèi)感染或既往多次抗生素暴露患者中，需考慮ESBLs陽(yáng)性菌或MRSA可能，升級(jí)至碳青霉烯類(lèi)或萬(wàn)古霉素，并遵循藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。明確感染證據(jù)時(shí)啟用預(yù)防性用藥的特定場(chǎng)景耐藥菌株的應(yīng)對(duì)策略并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與干預(yù)05循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)通過(guò)監(jiān)測(cè)乳酸水平（>2mmol/L）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2<70%）及尿量（<0.5ml/kg/h）等指標(biāo)，評(píng)估組織缺氧程度，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。組織灌注評(píng)估神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)（如煩躁、淡漠）、皮膚濕冷及出汗等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，結(jié)合兒茶酚胺水平升高，綜合判斷休克代償期特征。密切觀察患者心率、血壓、脈壓差及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，若出現(xiàn)心率增快（>100次/分）、收縮壓下降（<90mmHg）或脈壓差縮?。?lt;20mmHg），提示有效循環(huán)血量不足，需警惕休克早期表現(xiàn)。休克早期識(shí)別多器官功能障礙預(yù)警呼吸系統(tǒng)功能障礙監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2<60mmHg）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2<300）及呼吸頻率（>20次/分），警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或肺水腫等并發(fā)癥。腎功能損害標(biāo)志動(dòng)態(tài)檢測(cè)血肌酐（較基線上升≥26.5μmol/L）、尿素氮及尿比重變化，結(jié)合少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，早期識(shí)別急性腎損傷（AKI）。凝血功能異常通過(guò)血小板計(jì)數(shù)（<100×10^9/L）、凝血酶原時(shí)間（PT延長(zhǎng)>3秒）及D-二聚體水平，評(píng)估彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)，尤其在高危創(chuàng)傷或感染患者中需重點(diǎn)篩查。腹腔高壓綜合征處理器官功能支持合并呼吸衰竭時(shí)采用機(jī)械通氣（低潮氣量策略），腎功能不全者行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并聯(lián)合血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP≥65mmHg）。腹腔壓力監(jiān)測(cè)采用膀胱測(cè)壓法（>12mmHg為腹腔高壓，>20mmHg伴器官功能障礙需緊急干預(yù)），結(jié)合腹部膨隆、腸鳴音減弱等臨床表現(xiàn)，明確診斷。減壓措施對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效者，行腹腔穿刺引流或開(kāi)腹減壓術(shù)，同時(shí)限制液體輸注速度，避免再灌注損傷。術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)腹腔灌注壓（APP=MAP-IAP，目標(biāo)≥60mmHg）。轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)管理06院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)與穩(wěn)定轉(zhuǎn)運(yùn)前需確?；颊咝穆?、血壓、血氧等生命體征平穩(wěn)，配備便攜式監(jiān)護(hù)設(shè)備持續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)提前進(jìn)行液體復(fù)蘇或藥物干預(yù)以維持循環(huán)穩(wěn)定。多學(xué)科溝通協(xié)作提前通知接收科室患者病情及特殊需求，安排專(zhuān)人護(hù)送并制定突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案（如大出血、心跳驟停）。呼吸道管理對(duì)于嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)或意識(shí)障礙患者，應(yīng)備好吸引裝置并采取側(cè)臥位，氣管插管患者需檢查導(dǎo)管固定情況并攜帶簡(jiǎn)易呼吸氣囊備用。管路與設(shè)備核查確認(rèn)胃管、引流管、靜脈通路等妥善固定，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（如氧氣瓶、輸液泵）電量充足，急救藥品（如腎上腺素、阿托品）隨時(shí)可取用。重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡標(biāo)準(zhǔn)1234器官功能評(píng)估患者需滿(mǎn)足自主呼吸穩(wěn)定（FiO?≤40%）、循環(huán)無(wú)需大劑量血管活性藥物、腎功能無(wú)持續(xù)惡化（尿量＞0.5ml/kg/h）等基本條件方可考慮轉(zhuǎn)出ICU。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原趨勢(shì)下降，無(wú)新發(fā)感染灶，且抗生素治療方案已從廣譜調(diào)整為目標(biāo)性治療。感染控制指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性良好（達(dá)目標(biāo)熱量60%以上），或腸外營(yíng)養(yǎng)逐步減量至可經(jīng)口進(jìn)食補(bǔ)充。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥13分，無(wú)癲癇發(fā)作或嚴(yán)重譫妄需持續(xù)鎮(zhèn)靜。出院后隨訪計(jì)劃專(zhuān)科門(mén)診復(fù)診安排出院后