2025年心血管內(nèi)科冠心病介入知識競賽試題及答案及解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2024年《歐洲心臟病學(xué)會（ESC）冠狀動脈血運重建指南》，以下哪種情況優(yōu)先推薦冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）而非經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）？A.左主干病變SYNTAX評分≤22分B.糖尿病合并多支血管病變（SYNTAX評分23-32分）C.非左主干單支病變（SYNTAX評分≤19分）D.慢性完全閉塞病變（CTO）合并心功能正常答案：B解析：2024年ESC指南強調(diào)，糖尿病合并多支病變（尤其SYNTAX評分≥23分）時，CABG的長期預(yù)后優(yōu)于PCI（Ⅰ類推薦）；左主干病變SYNTAX評分≤22分推薦PCI（Ⅰ類），≥33分推薦CABG（Ⅰ類）；單支病變無論評分均首選PCI（Ⅰ類）；CTO病變?nèi)艏夹g(shù)可行，PCI是合理選擇（Ⅱa類）。2.關(guān)于藥物洗脫支架（DES）術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）療程，2024年《美國心臟病學(xué)會（ACC）抗栓治療指南》推薦錯誤的是：A.急性冠脈綜合征（ACS）患者無高出血風(fēng)險，推薦DAPT至少12個月B.穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）患者植入新一代DES，DAPT可縮短至6個月C.高出血風(fēng)險患者（HBR）無論ACS或SCAD，DAPT療程均建議≤6個月D.支架內(nèi)血栓高風(fēng)險患者（如未完全血運重建），可延長DAPT至24個月答案：C解析：2024年ACC指南指出，HBR患者中，ACS患者DAPT療程可縮短至3-6個月（Ⅱb類），SCAD患者可縮短至3個月（Ⅱb類），而非統(tǒng)一≤6個月；其他選項均符合指南推薦。3.冠狀動脈光學(xué)相干斷層掃描（OCT）在PCI中的核心應(yīng)用不包括：A.評估支架貼壁不良（貼壁間隙≥100μm）B.識別易損斑塊（纖維帽厚度＜65μm）C.測量最小管腔面積（MLA）指導(dǎo)臨界病變干預(yù)D.定量評估血栓負荷（血栓長度＞4mm）答案：D解析：OCT的分辨率（10-20μm）可清晰顯示支架貼壁、纖維帽厚度及MLA，但血栓負荷定量通常依賴血管內(nèi)超聲（IVUS）或冠脈造影，OCT因穿透深度有限（1-2mm）對厚血栓的評估存在局限性。4.慢性完全閉塞病變（CTO）介入治療中，“逆向?qū)Ыz技術(shù)”的關(guān)鍵步驟是：A.選擇同側(cè)橈動脈入路B.通過側(cè)支循環(huán)建立對側(cè)導(dǎo)絲通路C.使用球囊擴張閉塞段近端D.優(yōu)先嘗試硬導(dǎo)絲正向突破答案：B解析：逆向技術(shù)的核心是利用對側(cè)冠脈的側(cè)支循環(huán)（如間隔支、心外膜側(cè)支），將導(dǎo)絲從閉塞段遠端逆向進入近端血管，再通過微導(dǎo)管或球囊建立通道，與正向?qū)Ыz會師。5.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診PCI時，“無復(fù)流”的首要處理措施是：A.靜脈注射替羅非班B.冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200μgC.應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）D.再次血栓抽吸答案：B解析：無復(fù)流的核心機制是微血管痙攣和栓塞，首要處理是冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（200-400μg）或維拉帕米（100-200μg）緩解痙攣；替羅非班為抗血小板藥物，需聯(lián)合使用；IABP用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；血栓抽吸可減少栓塞，但需在痙攣緩解后進行。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.以下屬于冠狀動脈分叉病變“雙支架技術(shù)”適用場景的是：A.主支直徑＞3.0mm，分支直徑＞2.5mmB.分支開口狹窄＞75%（造影）或FFR＜0.80C.真性分叉病變（Medina1,1,1型）D.分支血流TIMI3級，無缺血癥狀答案：ABC解析：雙支架技術(shù)適用于主支/分支直徑較大（主支＞3.0mm，分支＞2.5mm）、分支存在缺血證據(jù)（狹窄＞75%或FFR＜0.80）或真性分叉病變（Medina1,1,1）；若分支無缺血（如TIMI3級且無癥狀），單支架技術(shù)（邊支球囊擴張）更優(yōu)。2.關(guān)于生物可吸收支架（BRS）的臨床應(yīng)用，正確的是：A.適用于直徑2.25-3.75mm的冠脈病變B.術(shù)后2-3年完全吸收，恢復(fù)血管舒縮功能C.糖尿病患者使用BRS的晚期管腔丟失優(yōu)于DESD.支架內(nèi)血栓風(fēng)險與新一代DES無顯著差異答案：ABD解析：BRS的適用血管直徑為2.25-3.75mm（超出范圍易導(dǎo)致斷裂），完全吸收時間為2-3年，可恢復(fù)血管功能；糖尿病患者因內(nèi)皮修復(fù)延遲，BRS的晚期管腔丟失可能高于DES；最新研究（如ABSORBIII）顯示，新一代BRS的支架內(nèi)血栓風(fēng)險與DES相當(dāng)。3.PCI圍手術(shù)期對比劑腎病（CIN）的預(yù)防措施包括：A.術(shù)前4-6小時開始靜脈輸注等滲鹽水（1ml/kg/h）B.選擇低滲或等滲對比劑（如碘克沙醇）C.術(shù)后24小時內(nèi)對比劑總量控制在＜5ml/kgD.術(shù)前停用二甲雙胍至術(shù)后48小時答案：ABCD解析：CIN預(yù)防核心為充分水化（等滲鹽水，術(shù)前4-6h開始）、選擇低/等滲對比劑、限制對比劑用量（＜5ml/kg或＜300ml）、停用二甲雙胍（避免乳酸酸中毒）。4.支架內(nèi)再狹窄（ISR）的主要機制包括：A.支架貼壁不良導(dǎo)致局部血流紊亂B.血管平滑肌細胞過度增殖C.內(nèi)皮化延遲或不完全D.抗血小板藥物抵抗答案：ABC解析：ISR的核心機制是血管損傷后的修復(fù)反應(yīng)，包括平滑肌細胞增殖（支架金屬/藥物刺激）、內(nèi)皮化不全（導(dǎo)致持續(xù)炎癥）及支架貼壁不良（局部血流剪切力異常）；抗血小板抵抗主要與支架內(nèi)血栓相關(guān)，而非ISR。5.急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后出現(xiàn)“慢血流（TIMI2級）”，可能的原因有：A.血栓碎片遠端栓塞B.冠脈痙攣C.對比劑滲透壓過高D.心肌頓抑答案：AB解析：慢血流的主要原因是血栓/斑塊碎片栓塞微血管（遠端栓塞）或冠脈痙攣（尤其在無血栓病變中）；對比劑滲透壓過高可能加重缺血，但非直接原因；心肌頓抑是心肌功能異常，與血流分級無關(guān)。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2024年ESC指南中“功能學(xué)指導(dǎo)的血運重建策略”核心要點。答案：功能學(xué)指導(dǎo)策略指通過FFR（血流儲備分數(shù)）或iFR（瞬時無波型比率）評估臨界病變（直徑狹窄50%-70%）的缺血意義，僅對FFR＜0.80（或iFR＜0.89）的病變行PCI。核心要點包括：（1）多支病變中，僅干預(yù)導(dǎo)致缺血的罪犯病變；（2）左主干病變推薦FFR輔助評估（尤其SYNTAX評分臨界時）；（3）穩(wěn)定性冠心病患者常規(guī)推薦功能學(xué)評估（Ⅰ類推薦）；（4）急性冠脈綜合征（非STEMI）患者，若罪犯病變已處理，殘余病變建議延遲至4-6周后行功能學(xué)評估。2.列舉OCT在PCI術(shù)后即刻評估中的5項關(guān)鍵指標(biāo)。答案：（1）支架貼壁：是否存在貼壁不良（貼壁間隙≥100μm）或支架膨脹不全（支架面積/參考血管面積＜90%）；（2）支架邊緣夾層：夾層長度及深度（深度≥1個支架梁高度需處理）；（3）血栓殘留：血栓長度及體積（＞2mm需追加處理）；（4）支架梁覆蓋：是否有未覆蓋的支架梁（影響內(nèi)皮化）；（5）支架對稱性：支架是否偏心（偏心指數(shù)＞1.5提示膨脹不均）。3.試述慢性完全閉塞病變（CTO）介入治療的“正向內(nèi)膜下尋徑（ADR）技術(shù)”操作步驟。答案：ADR技術(shù)適用于正向?qū)Ыz無法通過內(nèi)膜下腔的CTO病變，步驟如下：（1）正向?qū)Ыz進入內(nèi)膜下（通過阻力判斷或造影確認）；（2）使用球囊（1.5-2.0mm）擴張內(nèi)膜下腔，形成“隧道”；（3）通過微導(dǎo)管將另一導(dǎo)絲送入真腔（可結(jié)合IVUS或OCT定位真腔）；（4）若真腔定位困難，可使用雙導(dǎo)絲技術(shù)（一根維持內(nèi)膜下通道，另一根嘗試進入真腔）；（5）成功進入真腔后，沿導(dǎo)絲植入支架（需覆蓋內(nèi)膜下隧道段，避免夾層擴展）。4.對比分析藥物涂層球囊（DCB）與藥物洗脫支架（DES）在小血管病變中的應(yīng)用優(yōu)勢。答案：（1）DCB優(yōu)勢：無永久金屬殘留，減少遠期支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險；適用于支架內(nèi)再狹窄（ISR）、小血管（直徑＜2.5mm）及不能長期抗栓的患者；（2）DES優(yōu)勢：提供機械支撐，減少彈性回縮，尤其在嚴(yán)重鈣化或成角病變中更穩(wěn)定；新一代DES（如超薄支架平臺）的小血管通暢率已接近DCB；（3）局限性：DCB依賴球囊擴張效果，對嚴(yán)重鈣化或長病變效果較差；DES在小血管中晚期管腔丟失仍高于DCB。5.如何評估PCI術(shù)后患者的缺血與出血風(fēng)險，進而調(diào)整抗栓治療方案？答案：（1）缺血風(fēng)險評估：使用DAPT評分（包括年齡、糖尿病、心肌梗死史、多支病變等）或PRECISE-DAPT評分（預(yù)測1年缺血事件）；高缺血風(fēng)險定義為DAPT評分≥2分或PRECISE-DAPT≥25分；（2）出血風(fēng)險評估：使用HAS-BLED評分（高血壓、腎功能不全、卒中史等）或PRECISE-DAPT評分（預(yù)測出血事件）；高出血風(fēng)險定義為HAS-BLED≥3分或PRECISE-DAPT≥25分；（3）調(diào)整策略：高缺血/低出血風(fēng)險患者，延長DAPT至12-24個月；高出血/低缺血風(fēng)險患者，縮短DAPT至3-6個月，后續(xù)單藥抗血小板（優(yōu)選阿司匹林或氯吡格雷）；平衡風(fēng)險患者，維持標(biāo)準(zhǔn)DAPT（6-12個月）。四、案例分析題（共25分）病例摘要：患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸痛4小時”入院。既往有2型糖尿?。℉bA1c7.8%）、高血壓病史（血壓控制140/90mmHg），吸煙史30年（已戒5年）。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，肌鈣蛋白I3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。急診冠脈造影：左前降支（LAD）近段100%閉塞（血栓負荷重），左回旋支（LCX）中段50%狹窄（FFR0.85），右冠狀動脈（RCA）遠段30%狹窄。予以血栓抽吸后，LAD開通，植入1枚依維莫司洗脫支架（3.0×28mm），術(shù)后TIMI血流3級，ST段回落＞50%。術(shù)后2小時，患者再次出現(xiàn)劇烈胸痛，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高0.3mV，肌鈣蛋白I較前升高（6.5ng/ml）。問題：1.術(shù)后再發(fā)胸痛的可能原因有哪些？（8分）2.需立即進行哪些檢查？（7分）3.針對可能的原因應(yīng)采取哪些處理措施？（10分）答案及解析：1.可能原因：（1）支架內(nèi)急性血栓：術(shù)后2小時屬于急性血栓（＜24小時），危險因素包括糖尿病、血栓負荷重、未充分抗血小板；（2）殘余夾層：血栓抽吸或球囊擴張可能導(dǎo)致支架近端/遠端夾層，未完全覆蓋；（3）冠脈痙攣：STEMI患者易出現(xiàn)微血管或大血管痙攣；（4）分支閉塞：LAD近段支架可能壓迫對角支開口，導(dǎo)致分支閉塞；（5）對比劑腎病相關(guān)心肌缺血（可能性較低，因時間短）。2.立即檢查：（1）床旁18導(dǎo)聯(lián)心電圖：明確ST段抬高范圍及動態(tài)變化；（2）心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白、CK-MB動態(tài)監(jiān)測；（3）床旁超聲心動圖：評估室壁運動（前壁節(jié)段性運動異常是否加重）及心包積液（排除心包填塞）；（4）急診冠脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察支架內(nèi)、分支及其他血管情況；（5）凝血功能：活化凝血時間（ACT）或血小板功能檢測（如VerifyNow），評估抗血小板效果。3.處理措施：（1）若為支架內(nèi)血栓：立即冠脈內(nèi)注射替羅非班10μg/kg（或替格瑞洛負荷量180mg），行血栓抽吸聯(lián)合球囊擴張（非順應(yīng)性球囊高壓擴張