2025年心血管內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴大汗、惡心。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）2.1ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈注射嗎啡止痛B.嚼服阿司匹林300mgC.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.靜脈滴注硝酸甘油答案：C解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病4小時(shí)處于再灌注治療時(shí)間窗內(nèi)，急診PCI是最有效的再灌注手段，可顯著降低死亡率。其他選項(xiàng)為輔助治療。2.高血壓患者出現(xiàn)頭痛、意識(shí)模糊、血壓220/130mmHg，眼底檢查見(jiàn)視乳頭水腫，應(yīng)首先考慮：A.惡性高血壓B.高血壓腦病C.高血壓危象D.嗜鉻細(xì)胞瘤危象答案：B解析：高血壓腦病以嚴(yán)重頭痛、意識(shí)障礙、視乳頭水腫為特征，是血壓急劇升高導(dǎo)致腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰的結(jié)果；惡性高血壓以視網(wǎng)膜滲出/出血為特征；高血壓危象包括高血壓急癥和亞急癥，前者伴靶器官損害。3.房顫患者CHA?DS?-VASc評(píng)分3分，HAS-BLED評(píng)分2分，抗凝治療首選：A.華法林（INR2.0-3.0）B.達(dá)比加群150mgbidC.阿司匹林100mgqdD.不抗凝答案：B解析：CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分（男性）需抗凝，HAS-BLED評(píng)分2分提示中危出血風(fēng)險(xiǎn)，新型口服抗凝藥（NOACs）較華法林出血風(fēng)險(xiǎn)更低，優(yōu)先選擇。4.擴(kuò)張型心肌病患者超聲心動(dòng)圖特征性表現(xiàn)為：A.室壁對(duì)稱(chēng)性增厚，左室流出道狹窄B.左室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低C.右室擴(kuò)大，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)D.心腔縮小，心肌回聲增強(qiáng)答案：B解析：擴(kuò)張型心肌病以左室或雙室擴(kuò)大、收縮功能障礙（LVEF↓）為特征；A為肥厚型心肌病，C多見(jiàn)于右心衰竭，D為限制型心肌病。5.患者突發(fā)心悸，心電圖示RR間期絕對(duì)不等，QRS波群形態(tài)正常，心率150次/分，最可能的診斷是：A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速B.房顫C.房撲（2:1下傳）D.室性心動(dòng)過(guò)速答案：B解析：房顫心電圖特點(diǎn)為P波消失、f波代替，RR間期絕對(duì)不齊，QRS波群形態(tài)正常（無(wú)室內(nèi)差傳時(shí)）；陣發(fā)性室上速RR間期規(guī)則；房撲2:1下傳時(shí)RR間期可規(guī)則；室速Q(mào)RS波群寬大畸形。6.急性左心衰竭患者端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，首選的利尿劑是：A.氫氯噻嗪B.螺內(nèi)酯C.呋塞米D.吲達(dá)帕胺答案：C解析：急性左心衰需快速利尿減輕容量負(fù)荷，呋塞米為強(qiáng)效袢利尿劑，靜脈注射起效快（5-10分鐘），是首選；其他藥物起效慢或作用弱。7.診斷心包填塞最敏感的檢查是：A.胸部X線(xiàn)（心影燒瓶樣）B.心電圖（低電壓、電交替）C.超聲心動(dòng)圖（心包積液、右室塌陷征）D.心肌酶譜（正常）答案：C解析：超聲可直接顯示心包積液量及心臟受壓表現(xiàn)（如右房/右室塌陷、吸氣時(shí)二尖瓣血流減少＞25%），是診斷心包填塞的金標(biāo)準(zhǔn)。8.患者胸痛2小時(shí)，心電圖無(wú)ST段抬高，cTnI正常，D-二聚體升高，最需排除的疾病是：A.不穩(wěn)定型心絞痛B.主動(dòng)脈夾層C.肺栓塞D.胃食管反流病答案：C解析：胸痛伴D-二聚體升高需警惕肺栓塞（PE），尤其是無(wú)ST段抬高、心肌酶陰性時(shí)；主動(dòng)脈夾層D-二聚體也可升高，但多伴撕裂樣疼痛、血壓不對(duì)稱(chēng)；不穩(wěn)定型心絞痛D-二聚體通常正常。9.肥厚型梗阻性心肌病患者禁用的藥物是：A.β受體阻滯劑B.非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（地爾硫?）C.硝酸甘油D.胺碘酮答案：C解析：硝酸甘油可減少回心血量，加重左室流出道梗阻，導(dǎo)致暈厥甚至猝死；β受體阻滯劑和地爾硫?可減輕流出道梗阻，是一線(xiàn)治療。10.慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑的主要目的是：A.降低心率，減少心肌耗氧B.抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）C.改善心肌重構(gòu)，降低死亡率D.控制房顫心室率答案：C解析：β受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)激活，延緩心肌重構(gòu)，是改善慢性心衰預(yù)后的關(guān)鍵藥物（IIa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。11.患者血壓160/100mmHg，合并2型糖尿病，尿蛋白定量0.5g/24h，首選的降壓藥是：A.氨氯地平B.纈沙坦C.美托洛爾D.氫氯噻嗪答案：B解析：糖尿病合并微量白蛋白尿患者，ACEI/ARB可降低尿蛋白、延緩腎病進(jìn)展，是首選；CCB（氨氯地平）為次選，β受體阻滯劑和利尿劑可能影響糖代謝。12.診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征最可靠的檢查是：A.常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖B.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）C.食管心房調(diào)搏D.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)答案：B解析：Holter可記錄到持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩（＜40次/分）、竇停搏（＞3秒）、慢-快綜合征等典型表現(xiàn)，是主要診斷依據(jù)。13.患者突發(fā)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖示室顫，應(yīng)立即：A.靜脈注射胺碘酮B.同步電復(fù)律C.非同步電除顫D.胸外按壓答案：C解析：室顫/無(wú)脈性室速為心臟驟停的主要原因，需立即非同步電除顫（單相波360J，雙相波120-200J），同時(shí)啟動(dòng)CPR。14.急性心肌梗死患者出現(xiàn)室性期前收縮（室早）二聯(lián)律，首選的抗心律失常藥是：A.利多卡因B.胺碘酮C.普羅帕酮D.美托洛爾答案：B解析：2023年ACC/AHA指南推薦，急性心梗合并室性心律失常首選胺碘酮（可降低心律失常復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），利多卡因因可能增加死亡率已少用。15.患者活動(dòng)后氣短3年，加重1周。查體：頸靜脈怒張，肝大，雙下肢水腫，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。最可能的診斷是：A.左心衰竭B.右心衰竭C.心包炎D.縮窄性心包炎答案：B解析：右心衰竭以體循環(huán)淤血為特征（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）；左心衰以肺淤血為主（呼吸困難、濕啰音）；縮窄性心包炎多有奇脈、心包叩擊音。16.高血壓合并雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用的藥物是：A.氨氯地平B.貝那普利C.美托洛爾D.特拉唑嗪答案：B解析：ACEI/ARB可導(dǎo)致雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，誘發(fā)急性腎損傷，屬禁忌；CCB無(wú)此限制。17.診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是：A.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)B.冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）C.冠狀動(dòng)脈造影（CAG）D.心肌核素顯像答案：C解析：CAG可直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度及病變部位，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)；CCTA為無(wú)創(chuàng)篩查手段。18.患者突發(fā)胸痛，血壓80/50mmHg，頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)，最可能的診斷是：A.急性心肌梗死B.心包填塞C.肺栓塞D.主動(dòng)脈夾層答案：B解析：心包填塞三聯(lián)征：低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)（Beck三聯(lián)征）；急性心梗多有ST段抬高，肺栓塞多有D-二聚體升高，主動(dòng)脈夾層多有血壓不對(duì)稱(chēng)。19.房顫患者控制心室率的目標(biāo)（靜息狀態(tài)）是：A.＜80次/分B.＜100次/分C.＜110次/分D.＜60次/分答案：A解析：2023年ESC房顫指南推薦，癥狀性房顫患者靜息心率控制目標(biāo)為＜80次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)＜110次/分（寬松控制適用于無(wú)癥狀患者）。20.患者反復(fù)暈厥，心電圖示Q-T間期0.52秒（正常0.36-0.44秒），發(fā)作時(shí)心電圖為尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP），首選的治療是：A.靜脈注射利多卡因B.靜脈注射硫酸鎂C.同步電復(fù)律D.植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）答案：B解析：TdP多由長(zhǎng)Q-T間期引起，硫酸鎂是一線(xiàn)治療（無(wú)論血鎂水平）；利多卡因可能無(wú)效，ICD為預(yù)防復(fù)發(fā)措施。21.慢性心力衰竭患者使用洋地黃的主要指征是：A.急性左心衰竭B.收縮性心衰合并房顫C.舒張性心衰D.心衰合并低鉀血癥答案：B解析：洋地黃適用于收縮性心衰合并房顫（控制心室率）或竇性心律但癥狀明顯者（IIa類(lèi)推薦）；急性心衰首選利尿劑，舒張性心衰禁用，低鉀血癥易致中毒。22.診斷病毒性心肌炎最有價(jià)值的檢查是：A.心肌酶譜（CK-MB、cTnI升高）B.心電圖（ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯）C.心內(nèi)膜心肌活檢（心肌細(xì)胞壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)）D.超聲心動(dòng)圖（室壁運(yùn)動(dòng)減弱）答案：C解析：心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)（Dallas標(biāo)準(zhǔn)），其他為支持性檢查。23.患者突發(fā)劇烈胸痛，向背部放射，血壓180/110mmHg，雙上肢血壓差20mmHg，最可能的診斷是：A.急性心肌梗死B.主動(dòng)脈夾層C.肺栓塞D.張力性氣胸答案：B解析：主動(dòng)脈夾層典型表現(xiàn)為撕裂樣胸痛、向背部放射，雙側(cè)肢體血壓不對(duì)稱(chēng)（差值＞20mmHg）；心梗胸痛多為壓榨性，無(wú)血壓差。24.急性肺栓塞患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓＜90mmHg），首選的治療是：A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.下腔靜脈濾器置入D.外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)答案：B解析：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE（高危）首選溶栓治療（尿激酶/rt-PA），可快速改善血流；抗凝為基礎(chǔ)治療，手術(shù)為溶栓禁忌時(shí)的選擇。25.患者勞力性胸痛2個(gè)月，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性（ST段水平型壓低0.2mV），最適宜的進(jìn)一步檢查是：A.冠狀動(dòng)脈造影B.心臟MRIC.心肌核素顯像D.動(dòng)態(tài)心電圖答案：A解析：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性提示心肌缺血，需明確冠狀動(dòng)脈病變，CAG是下一步金標(biāo)準(zhǔn)檢查。26.診斷右心衰竭最可靠的體征是：A.雙下肢水腫B.肝大C.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性D.頸靜脈怒張答案：C解析：肝頸靜脈回流征陽(yáng)性是右心衰竭的特異性體征（提示體循環(huán)淤血），其他體征可由其他疾病引起（如腎病導(dǎo)致的下肢水腫）。27.患者服用地高辛0.25mgqd，出現(xiàn)惡心、黃視，心電圖示室性早搏二聯(lián)律，血地高辛濃度2.2ng/mL（治療窗0.8-2.0ng/mL），首要處理是：A.靜脈注射利多卡因B.停用并監(jiān)測(cè)血鉀C.補(bǔ)充氯化鉀D.血液透析答案：B解析：地高辛中毒首先停藥，監(jiān)測(cè)血鉀（低鉀易加重中毒），補(bǔ)鉀僅適用于低鉀患者，利多卡因用于嚴(yán)重心律失常，透析無(wú)效（地高辛蛋白結(jié)合率高）。28.患者反復(fù)心悸，Holter示陣發(fā)性房顫（最長(zhǎng)持續(xù)3天），無(wú)腦卒中高危因素（CHA?DS?-VASc=0），治療策略首選：A.抗凝治療B.節(jié)律控制（導(dǎo)管消融）C.心室率控制（β受體阻滯劑）D.觀察答案：C解析：CHA?DS?-VASc=0（男性）無(wú)需抗凝，癥狀性陣發(fā)性房顫可選擇節(jié)律或室率控制；無(wú)癥狀者首選室率控制（簡(jiǎn)化治療）。29.擴(kuò)張型心肌病與缺血性心肌病的主要鑒別點(diǎn)是：A.左室擴(kuò)大程度B.冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果C.LVEF水平D.心肌酶譜答案：B解析：缺血性心肌病由冠心病引起，冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)嚴(yán)重狹窄；擴(kuò)張型心肌病冠脈無(wú)顯著病變。30.患者突發(fā)意識(shí)喪失，心電圖示竇性停搏（停搏5秒），最有效的治療是：A.靜脈注射阿托品B.靜脈注射異丙腎上腺素C.植入永久心臟起搏器D.胸外按壓答案：C解析：竇性停搏＞3秒伴癥狀（如暈厥）是永久起搏器植入I類(lèi)指征，藥物（阿托品、異丙腎）為臨時(shí)措施。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.急性ST段抬高型心肌梗死的并發(fā)癥包括：A.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂B.心室游離壁破裂C.室間隔穿孔D.心包炎（Dressler綜合征）答案：ABCD解析：心梗并發(fā)癥包括機(jī)械并發(fā)癥（乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、游離壁破裂）、心律失常、心力衰竭、心包炎（急性期或Dressler綜合征，2-3周后）。2.高血壓危象（高血壓急癥）的治療原則包括：A.快速將血壓降至正常范圍B.選擇靜脈降壓藥物（如硝普鈉、尼卡地平）C.避免血壓下降過(guò)快（2小時(shí)內(nèi)降25%，24小時(shí)內(nèi)降至160/100mmHg）D.針對(duì)靶器官損害進(jìn)行處理答案：BCD解析：高血壓急癥需緩慢降壓（避免腦、腎低灌注），2小時(shí)內(nèi)降25%，24小時(shí)降至160/100mmHg，而非快速降至正常。3.房顫患者抗凝治療的禁忌證包括：A.3個(gè)月內(nèi)腦出血B.嚴(yán)重血小板減少（PLT＜50×10?/L）C.活動(dòng)性消化性潰瘍D.CHA?DS?-VASc評(píng)分1分（男性）答案：ABC解析：抗凝禁忌證包括近期出血（如腦出血）、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血；CHA?DS?-VASc=1分（男性）可考慮抗凝或不抗凝，非禁忌。4.急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)包括：A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.雙肺滿(mǎn)布濕啰音D.頸靜脈怒張答案：ABC解析：急性左心衰以肺淤血為主（端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、濕啰音）；頸靜脈怒張為右心衰表現(xiàn)。5.肥厚型心肌病的特征性表現(xiàn)包括：A.胸骨左緣3-4肋間收縮期噴射性雜音（Valsalva動(dòng)作增強(qiáng)）B.心電圖左室高電壓伴ST-T改變C.超聲心動(dòng)圖室間隔厚度/左室后壁厚度＞1.3D.心肌酶譜升高答案：ABC解析：肥厚型心肌病心肌酶一般正常（無(wú)心肌壞死），雜音在Valsalva動(dòng)作（減少回心血量）時(shí)增強(qiáng)，超聲示室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚（＞1.3）。6.慢性心力衰竭的基礎(chǔ)治療藥物包括：A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）B.β受體阻滯劑C.醛固酮受體拮抗劑（ARB）D.利尿劑答案：ABCD解析：“新四聯(lián)”治療包括ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈），利尿劑為基礎(chǔ)（控制容量）。7.室性心動(dòng)過(guò)速（室速）的心電圖特征包括：A.QRS波群寬大畸形（＞0.12秒）B.房室分離（P波與QRS波無(wú)關(guān)）C.心室?jiàn)Z獲或室性融合波D.RR間期絕對(duì)規(guī)則答案：ABC解析：室速RR間期可輕度不規(guī)則，絕對(duì)規(guī)則多見(jiàn)于室上速伴差傳。8.心包積液的體征包括：A.奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降＞10mmHg）B.心尖搏動(dòng)減弱或消失C.心包叩擊音（舒張?jiān)缙陬~外心音）D.Ewart征（左肩胛下濁音區(qū)及支氣管呼吸音）答案：ABD解析：心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎；心包積液時(shí)心音遙遠(yuǎn)，大量積液可出現(xiàn)Ewart征（左肺受壓）。9.急性心肌梗死溶栓治療的禁忌證包括：A.1年內(nèi)有缺血性腦卒中B.顱內(nèi)腫瘤C.未控制的高血壓（＞180/110mmHg）D.活動(dòng)性出血答案：BCD解析：1年內(nèi)缺血性腦卒中為相對(duì)禁忌（3個(gè)月內(nèi)為絕對(duì)禁忌），顱內(nèi)腫瘤、未控制的高血壓、活動(dòng)性出血為絕對(duì)禁忌。10.診斷感染性心內(nèi)膜炎的Duke標(biāo)準(zhǔn)主要包括：A.血培養(yǎng)陽(yáng)性（2次不同時(shí)間培養(yǎng)出同一典型病原體）B.超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物C.發(fā)熱＞38℃D.新出現(xiàn)的心臟雜音答案：AB解析：Duke標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)為血培養(yǎng)陽(yáng)性和心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲贅生物、膿腫等），次要標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)熱、雜音變化等。三、案例分析題（共4題，每題10分，共40分）案例1：患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸痛2小時(shí)”急診入院。2小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，無(wú)放射痛。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制可）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些疾病鑒別？3.下一步應(yīng)采取的治療措施？答案：1.初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），高血壓病2級(jí)（很高危），2型糖尿病。診斷依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸痛＞20分鐘，伴大汗、惡心；②心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（前壁導(dǎo)聯(lián)）；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI升高（＞99th百分位）；④基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病（高危因素）。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛時(shí)間＜30分鐘，cTnI正常，心電圖無(wú)ST段抬高；②主動(dòng)脈夾層：撕裂樣胸痛，向背部放射，雙側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)，心電圖無(wú)ST段抬高；③肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變；④急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高。3.治療措施：①一般治療：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；③抗凝：普通肝素80U/kg靜脈推注，后18U/kg/h靜脈滴注（或低分子肝素）；④再灌注治療：急診PCI（首選，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）；若無(wú)條件，予rt-PA（阿替普酶）溶栓（注意排除禁忌證）；⑤其他：β受體阻滯劑（美托洛爾）減慢心率、減少心肌耗氧；ACEI（貝那普利）改善重構(gòu)；控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、血糖（目標(biāo)6-10mmol/L）。案例2：患者女性，55歲，因“活動(dòng)后氣短3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。3年前開(kāi)始出現(xiàn)爬2層樓即感氣短，休息后緩解，未診治。1周前感冒后氣短加重，夜間不能平臥，伴咳嗽、咳少量白痰，雙下肢水腫。既往有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史20年，未規(guī)律治療。查體：T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)。肝肋下3cm，質(zhì)軟，壓痛（+），肝頸靜脈回流征（+）。雙下肢凹陷性水腫（++）。超聲心動(dòng)圖：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（正常4-6cm2），瓣葉增厚、鈣化，左房擴(kuò)大（45mm），LVEF60%。問(wèn)題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)？2.心功能分級(jí)（NYHA）？3.治療原則？答案：1.診斷：風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄），心功能IV級(jí)（NYHA），右心衰竭。診斷依據(jù)：①病史：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史（風(fēng)心病危險(xiǎn)因素）；②癥狀：活動(dòng)后氣短、夜間不能平臥（左房衰竭→肺淤血）、雙下肢水腫（右心衰）；③體征：心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄特征性雜音），頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（右心衰）；④超聲：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（中度狹窄，正常＞2.0cm2，輕度1.5-2.0，中度1.0-1.5，重度＜1.0），左房擴(kuò)大。2.NYHA心功能分級(jí)：IV級(jí)（不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀）。3.治療原則：①一般治療：限制鈉鹽攝入（＜2g/d），控制液體入量，吸氧；②利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射（減輕容量負(fù)荷，緩解水腫和肺淤血）；③控制心室率：合并房顫時(shí)用β受體阻滯劑（美托洛爾）或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（地爾硫?），目標(biāo)靜息心率＜80次/分；④抗凝：左房擴(kuò)大易形成血栓，CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分需抗凝（華法林或NOACs）；⑤介入/手術(shù)治療：中重度二尖瓣狹窄（瓣口面積＜1.5cm2）且有癥狀者，首選經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PMBV，無(wú)瓣葉鈣化、無(wú)左房血栓時(shí)）；若瓣膜條件差（鈣化、血栓），行二尖瓣置換術(shù)。案例3：患者男性，42歲，因“反復(fù)心悸1年，加重伴暈厥1次”就診。1年來(lái)無(wú)誘因反復(fù)心悸，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，休息可緩解。1天前突發(fā)心悸、黑蒙，隨后意識(shí)喪失約20秒，自行恢復(fù)。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史。查體：P72次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，雙肺（-），心界不大，心率72次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖（靜息）：竇性心律，QRS波群正常，可見(jiàn)室性期前收縮（偶發(fā)）。Holter：24小時(shí)總心搏數(shù)98000次，竇性心律為主，可見(jiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（最長(zhǎng)持續(xù)15秒，頻率160次/分），伴R-on-T現(xiàn)象。超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)及功能正常（LVEF65%）。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷？2.需進(jìn)一步做哪些檢查？3.治療方案？答案：1.初步診斷：特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（右室流出道或左室分支型），暈厥（室速所致）。診斷依據(jù)：①癥狀：反復(fù)心悸、暈厥（室速導(dǎo)致腦供血不足）；②Holter：陣發(fā)性室速（非持續(xù)性，頻率160次/分），心臟結(jié)構(gòu)正常（排除器質(zhì)性心臟?。?.進(jìn)一步檢查：①心臟MRI：排除心肌局灶性病變（如致心律失常性右室心肌?。?；②電生理檢查（EPS）：誘發(fā)室速，明確起源部位（右室流出道/左后分支）；③血電解質(zhì)（尤其血鉀、血鎂）：排除電解質(zhì)紊亂誘發(fā)室速；④甲狀腺功能：排除甲亢相關(guān)性心律失常。3.治療方案：①β受體阻滯劑（首選，如美托洛爾25mgbid）：減少室速發(fā)作（特發(fā)性室速對(duì)β受體阻滯劑敏感）；②導(dǎo)管消融：癥狀明顯或藥物無(wú)效時(shí)，行射頻消融（成功率＞90%，定位室速起源點(diǎn)）；③ICD植入：若室速為持續(xù)性（＞30秒）或伴血流動(dòng)力學(xué)障礙（如暈厥），需植入ICD預(yù)防猝死（本例室速持續(xù)15秒伴暈厥，屬于高危）；④避免誘因：如咖啡、濃茶、過(guò)度勞累。案例4：患者女性，75歲，因“突發(fā)呼吸困難30分鐘”急診入院。30分鐘前在家中排便后突發(fā)呼吸困難，伴咳嗽、咳少量粉紅色泡沫痰，不能平臥。既往有“高血壓”病