病例書寫試題及答案一、試題以下是一份病例書寫試題，請根據(jù)所給信息，完成病例報告的撰寫。字數(shù)要求在1500字以上。病例背景：患者，男性，45歲，因“間斷性上腹部疼痛2個月，加重1周”入院。主訴：間斷性上腹部疼痛2個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2個月前開始出現(xiàn)間斷性上腹部疼痛，呈隱痛性質(zhì)，無放射痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹瀉、便秘。疼痛與飲食關(guān)系不大，不影響睡眠。1周前，患者上腹部疼痛加重，呈持續(xù)性，伴食欲不振，體重下降約5公斤?；颊咦苑雇此帲ň唧w藥物不詳）后疼痛有所緩解，但仍感不適。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳，二便正常。既往史：患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。吸煙史20年，每天約20支；飲酒史15年，每天約半斤白酒。個人史：患者居住地位于我國北方，從事建筑行業(yè)，無疫區(qū)居住史，無傳染病接觸史。家族史：父母健在，無家族遺傳病史。體格檢查：T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)可，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。口唇無發(fā)紺，甲狀腺無腫大。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.0×10^9/L，紅細胞計數(shù)4.5×10^12/L，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)150×10^9/L。2.尿常規(guī)：正常。3.肝功能：ALT40U/L，AST30U/L，TBIL15.2μmol/L，DBIL8.2μmol/L。4.腎功能：BUN6.8mmol/L，Scr85μmol/L。5.胸部X光片：正常。6.腹部B超：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟、雙腎盂未見明顯異常。二、答案病例報告患者，男性，45歲，因“間斷性上腹部疼痛2個月，加重1周”入院。主訴：間斷性上腹部疼痛2個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2個月前開始出現(xiàn)間斷性上腹部疼痛，呈隱痛性質(zhì)，無放射痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹瀉、便秘。疼痛與飲食關(guān)系不大，不影響睡眠。1周前，患者上腹部疼痛加重，呈持續(xù)性，伴食欲不振，體重下降約5公斤?；颊咦苑雇此帲ň唧w藥物不詳）后疼痛有所緩解，但仍感不適。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳，二便正常。既往史：患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。吸煙史20年，每天約20支；飲酒史15年，每天約半斤白酒。個人史：患者居住地位于我國北方，從事建筑行業(yè)，無疫區(qū)居住史，無傳染病接觸史。家族史：父母健在，無家族遺傳病史。體格檢查：T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)可，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染?？诖綗o發(fā)紺，甲狀腺無腫大。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.0×10^9/L，紅細胞計數(shù)4.5×10^12/L，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)150×10^9/L。2.尿常規(guī)：正常。3.肝功能：ALT40U/L，AST30U/L，TBIL15.2μmol/L，DBIL8.2μmol/L。4.腎功能：BUN6.8mmol/L，Scr85μmol/L。5.胸部X光片：正常。6.腹部B超：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟、雙腎盂未見明顯異常。初步診斷：1.慢性胃炎？2.肝臟疾?。?.胰腺炎？4.消化系統(tǒng)腫瘤？治療方案：1.予以抗感染、護肝、營養(yǎng)支持等對癥治療。2.患者需戒煙限酒，調(diào)整飲食，保持良好的生活習慣。3.密切監(jiān)測病情變化，必要時進行進一步檢查。注意事項：1.患者病情變化時，應及時調(diào)整治療方案。2.加強患者心理護理，提高患者治療依從性。3.密切關(guān)注患者