醫(yī)院病歷免責(zé)協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名/患者家屬姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者地址/家屬地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，甲方為乙方提供了病歷記錄等相關(guān)醫(yī)療資料。為明確雙方在病歷相關(guān)事宜上的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.病歷內(nèi)容：甲方為乙方提供的病歷包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明、治療記錄等，涵蓋了乙方在甲方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)期間的全部醫(yī)療信息記錄。2.病歷用途：病歷是乙方醫(yī)療過程的客觀記錄，用于乙方后續(xù)的醫(yī)療參考、病情追蹤、保險(xiǎn)理賠、司法鑒定等相關(guān)事宜。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照法律法規(guī)及醫(yī)院的規(guī)定，對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范的書寫、整理和保管。有權(quán)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況，對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)記錄，確保病歷信息的真實(shí)性和客觀性。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，有權(quán)對(duì)病歷的查閱、復(fù)印等事宜進(jìn)行合理的管理和安排。2.義務(wù)按照醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷，確保病歷內(nèi)容能夠真實(shí)反映乙方的病情、診斷、治療過程及結(jié)果。妥善保管病歷，采取必要的安全措施，防止病歷丟失、損壞或泄露。病歷的保管期限應(yīng)符合法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。在乙方或其授權(quán)的人員提出查閱、復(fù)印病歷的要求時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)提供，并確保提供的病歷復(fù)印件清晰、完整，與原件一致。對(duì)病歷中涉及的乙方個(gè)人隱私信息予以保密，不得擅自向第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)查閱、復(fù)印本人的病歷，了解自己的病情、診斷、治療等相關(guān)信息。有權(quán)要求甲方對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行解釋和說明，確保自己對(duì)病歷記錄有充分的理解。如發(fā)現(xiàn)病歷記錄存在錯(cuò)誤或遺漏，有權(quán)要求甲方及時(shí)更正和補(bǔ)充。2.義務(wù)配合甲方的醫(yī)療服務(wù)工作，如實(shí)向甲方提供與病情有關(guān)的信息，以便甲方準(zhǔn)確記錄病歷。在查閱、復(fù)印病歷或要求甲方解釋病歷時(shí)，應(yīng)按照甲方的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，提供必要的身份證明和授權(quán)文件。不得篡改、偽造病歷，不得利用病歷進(jìn)行任何非法活動(dòng)或損害甲方及其他第三方利益的行為。對(duì)甲方提供的病歷內(nèi)容予以保密，不得擅自向第三方泄露病歷中涉及的甲方醫(yī)療信息及其他患者的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或甲方書面同意的除外。三、關(guān)于病歷使用的特別約定1.乙方使用限制：乙方應(yīng)僅將病歷用于自身醫(yī)療參考、病情追蹤、保險(xiǎn)理賠、司法鑒定等合法目的，不得將病歷用于任何商業(yè)用途或其他非法目的。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自將病歷提供給第三方使用或傳播。2.第三方使用授權(quán)：若乙方因保險(xiǎn)理賠、司法鑒定等原因需要將病歷提供給第三方使用，乙方應(yīng)提前書面通知甲方，并協(xié)助甲方辦理相關(guān)授權(quán)手續(xù)。甲方有權(quán)根據(jù)法律法規(guī)及實(shí)際情況，決定是否同意乙方的授權(quán)申請(qǐng)。在乙方獲得甲方書面授權(quán)后，乙方應(yīng)確保第三方按照甲方的要求使用病歷，不得超出授權(quán)范圍使用或泄露病歷信息。3.病歷復(fù)制要求：乙方如需復(fù)制病歷，應(yīng)按照甲方的規(guī)定辦理復(fù)制手續(xù)。甲方提供的病歷復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)院病歷管理專用章，并注明復(fù)印日期、病歷頁碼等信息。乙方應(yīng)妥善保管病歷復(fù)印件，如有遺失或損壞，應(yīng)及時(shí)通知甲方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范書寫、保管病歷，導(dǎo)致病歷記錄不真實(shí)、不完整或遺失，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因病歷問題導(dǎo)致的醫(yī)療延誤、保險(xiǎn)理賠受阻、司法鑒定困難等直接經(jīng)濟(jì)損失及乙方因此遭受的其他合理損失。2.若甲方違反保密義務(wù)，擅自向第三方披露乙方病歷中的隱私信息，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。乙方有權(quán)要求甲方采取措施消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，并公開賠禮道歉。3.若甲方未按照規(guī)定及時(shí)為乙方提供病歷查閱、復(fù)印服務(wù)，或提供的病歷復(fù)印件不符合要求，甲方應(yīng)及時(shí)改正，并向乙方賠禮道歉。如給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方篡改、偽造病歷，或利用病歷進(jìn)行非法活動(dòng)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方賠償因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方因乙方行為遭受的行政處罰、聲譽(yù)損害、經(jīng)濟(jì)賠償?shù)葥p失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定使用病歷，擅自將病歷提供給第三方用于非法目的或超出授權(quán)范圍使用病歷，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方應(yīng)立即停止侵權(quán)行為，并賠償甲方因此遭受的全部損失。甲方有權(quán)要求乙方采取措施消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，并公開賠禮道歉。3.若乙方違反保密義務(wù)，擅自向第三方泄露病歷信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。甲方有權(quán)要求乙方采取措施消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，并公開賠禮道歉。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方與甲方的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系結(jié)束后[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同