醫(yī)學(xué)臨床情景案例分析題集與答案參考一、內(nèi)科案例題（共5題，每題10分）1.題目：患者，男性，62歲，主訴“咳嗽、咳痰伴氣喘3年，加重伴發(fā)熱1周”。既往有“高血壓病史10年，2型糖尿病8年”。查體：體溫38.5℃，呼吸頻率28次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音和哮鳴音，血常規(guī)WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需進(jìn)一步檢查哪些項(xiàng)目？（3）若患者突發(fā)呼吸困難加重，應(yīng)立即采取哪些急救措施？答案與解析：（1）診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期伴細(xì)菌感染。解析：患者有長(zhǎng)期咳嗽咳痰史，符合COPD特征；近期癥狀加重伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高，提示感染。（2）檢查項(xiàng)目：-胸部CT（評(píng)估肺實(shí)質(zhì)和氣道病變）-痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（明確病原體及抗生素敏感性）-動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估氧合及通氣功能）-糖化血紅蛋白（評(píng)估糖尿病控制情況）（3）急救措施：-立即吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）-靜脈滴注抗生素（如左氧氟沙星）-解痙平喘（如沙丁胺醇霧化吸入）-必要時(shí)機(jī)械通氣2.題目：患者，女性，45歲，因“反復(fù)口渴、多飲、多尿1年”就診。體格檢查：BMI28kg/m2，血糖隨機(jī)檢測(cè)9.5mmol/L，尿糖（++），尿酮體（-）。既往無(wú)糖尿病史。問(wèn)題：（1）初步診斷是什么？（2）需排除哪些疾??？（3）若患者出現(xiàn)酮癥酸中毒，應(yīng)如何治療？答案與解析：（1）診斷：2型糖尿病。解析：中老年女性，典型糖尿病癥狀（三多一少），隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L可確診。（2）需排除：-1型糖尿?。ㄐ铏z測(cè)胰島自身抗體）-繼發(fā)性糖尿?。ㄈ鐜?kù)欣綜合征、肢端肥大癥）-胰源性糖尿?。ㄈ缫认傺?、胰腺癌）（3）酮癥酸中毒治療：-補(bǔ)液（生理鹽水+胰島素）-糾酸（靜脈補(bǔ)堿，pH＜7.1時(shí)考慮）-補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h時(shí)補(bǔ)充）-抗感染（若合并感染）3.題目：患者，男性，68歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、口齒不清2小時(shí)”入院。既往有“房顫史5年，長(zhǎng)期口服華法林”。查體：意識(shí)清楚，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，巴賓斯基征陽(yáng)性，頭顱MRI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死。問(wèn)題：（1）診斷是什么？（2）溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？（3）若患者出現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化，如何處理？答案與解析：（1）診斷：急性缺血性腦卒中（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）。解析：急性起病，神經(jīng)功能缺損，結(jié)合房顫史和影像學(xué)檢查。（2）溶栓適應(yīng)證：-發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)-NIHSS評(píng)分≥4分禁忌證：-近3個(gè)月有腦出血-近10天有創(chuàng)傷或手術(shù)史-活動(dòng)性出血（3）腦出血轉(zhuǎn)化處理：-立即停用華法林，交叉使用維生素K?-控制血壓（目標(biāo)140/90mmHg）-脫水治療（如甘露醇）-必要時(shí)手術(shù)清除血腫4.題目：患者，女性，55歲，因“反復(fù)黑便3天”就診。查體：貧血貌，腹部柔軟，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞壓積32%，大便隱血（++），胃鏡提示“胃潰瘍伴幽門(mén)螺桿菌感染”。問(wèn)題：（1）最可能的出血原因是什么？（2）如何評(píng)估出血量？（3）若患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)如何搶救？答案與解析：（1）出血原因：胃潰瘍伴幽門(mén)螺桿菌感染。解析：黑便提示上消化道出血，結(jié)合胃鏡結(jié)果。（2）出血量評(píng)估：-少量：＜500ml（黑便、頭暈）-中量：500-1000ml（心悸、乏力）-大量：＞1000ml（休克表現(xiàn)）（3）搶救措施：-快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液）-靜脈止血（生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物）-必要時(shí)內(nèi)鏡下止血（電凝、鈦夾）5.題目：患者，男性，70歲，因“間斷胸痛3個(gè)月，加重伴氣短1周”入院。查體：雙肺底濕啰音，心電圖ST段壓低。超聲心動(dòng)圖提示“左心室射血分?jǐn)?shù)30%，室壁運(yùn)動(dòng)異?！?。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何區(qū)分心絞痛與心肌梗死？（3）若患者出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取哪些措施？答案與解析：（1）診斷：缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌?。?。解析：慢性胸痛史，心臟結(jié)構(gòu)改變，射血分?jǐn)?shù)降低。（2）鑒別：-心絞痛：陣發(fā)性胸痛，ST段暫時(shí)性改變，硝酸甘油有效-心肌梗死：持續(xù)性胸痛，ST段持續(xù)抬高，CK-MB升高（3）急性左心衰措施：-立即吸氧-快速利尿（呋塞米）-利尿劑+血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）-必要時(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）二、外科案例題（共5題，每題10分）1.題目：患者，男性，35歲，因“車(chē)禍后右股骨開(kāi)放性骨折伴活動(dòng)障礙6小時(shí)”入院。查體：右大腿外側(cè)皮膚裂傷，骨端外露，出血不止，Pulse90次/分，BP90/60mmHg。問(wèn)題：（1）初步診斷是什么？（2）如何判斷是否合并骨筋膜室綜合征？（3）若患者出現(xiàn)筋膜室綜合征，應(yīng)如何處理？答案與解析：（1）診斷：右股骨開(kāi)放性骨折伴失血性休克。解析：高能量損傷，骨折伴失血、低血壓。（2）筋膜室綜合征判斷：-疼痛（被動(dòng)伸指加重）-壓痛、腫脹、蒼白-肌肉被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性（3）處理：-急診切開(kāi)減壓-石膏固定-必要時(shí)截肢（若神經(jīng)血管損傷嚴(yán)重）2.題目：患者，女性，50歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腺腫塊1個(gè)月”就診。查體：右乳腺外上象限質(zhì)硬結(jié)節(jié)，直徑1.5cm，活動(dòng)度差，同側(cè)腋窩可觸及淋巴結(jié)。乳腺超聲提示“導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤(rùn)”。問(wèn)題：（1）分期屬于什么？（2）治療方案有哪些？（3）術(shù)后如何預(yù)防復(fù)發(fā)？答案與解析：（1）分期：TNM分期IIA期（T2N1M0）。解析：腫瘤直徑＞2cm，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）治療：-手術(shù)（乳腺癌根治術(shù)）-放療（保乳術(shù)后）-化療（蒽環(huán)類(lèi)藥物+紫杉類(lèi)藥物）-內(nèi)分泌治療（他莫昔芬）（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：-定期復(fù)查（超聲、鉬靶）-藥物預(yù)防（阿那曲唑）-改善生活方式（低脂飲食、運(yùn)動(dòng)）3.題題：患者，男性，28歲，因“反復(fù)右下腹痛伴發(fā)熱3天”就診。查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），血常規(guī)WBC15×10?/L。超聲提示“闌尾增粗，周?chē)盒园ぁ?。?wèn)題：（1）診斷是什么？（2）若行闌尾切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥有哪些？（3）如何預(yù)防術(shù)后切口感染？答案與解析：（1）診斷：急性化膿性闌尾炎。解析：典型轉(zhuǎn)移性腹痛，局部體征陽(yáng)性。（2）并發(fā)癥：-切口感染-腹腔膿腫-粘連性腸梗阻（3）預(yù)防切口感染：-術(shù)前抗生素（喹諾酮類(lèi)）-術(shù)中保護(hù)切口（碘伏消毒）-術(shù)后換藥（保持干燥）4.題目：患者，女性，65歲，因“進(jìn)行性排尿困難5年”就診。查體：膀胱頸增厚，殘余尿300ml。尿流率檢測(cè)Qmax5mL/s。問(wèn)題：（1）診斷是什么？（2）手術(shù)治療方案有哪些？（3）術(shù)后如何預(yù)防尿失禁？答案與解析：（1）診斷：前列腺增生（BPH）。解析：老年男性，典型下尿路梗阻癥狀。（2）手術(shù)：-經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）-藥物治療（坦索羅辛）-膽囊尿流改道（嚴(yán)重者）（3）預(yù)防尿失禁：-盆底肌鍛煉（凱格爾運(yùn)動(dòng)）-避免提重物-必要時(shí)注射肉毒素5.題目：患者，男性，40歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴黃疸2天”入院。查體：鞏膜黃染，Murphy征（+），肝功能ALT1200U/L。CT提示“肝外膽管結(jié)石伴膽管炎”。問(wèn)題：（1）診斷是什么？（2）如何治療？（3）術(shù)后如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)？答案與解析：（1）診斷：肝外膽管結(jié)石伴急性膽管炎。解析：Charcot三聯(lián)征（腹痛、黃疸、發(fā)熱）。（2）治療：-抗生素（頭孢菌素類(lèi)）-解痙止痛（嗎啡）-膽道引流（ERCP或手術(shù)）（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：-膽囊切除-長(zhǎng)期口服熊去氧膽酸三、婦產(chǎn)科案例題（共5題，每題10分）1.題目：患者，女性，28歲，停經(jīng)50天，陰道少量流血2天。超聲提示“宮內(nèi)孕5周，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，絨毛膜下血腫”。問(wèn)題：（1）診斷是什么？（2）如何處理？（3）如何預(yù)防再次流產(chǎn)？答案與解析：（1）診斷：稽留流產(chǎn)。解析：宮內(nèi)妊娠無(wú)胎心，符合稽留流產(chǎn)特征。（2）處理：-促宮縮（縮宮素）-必要時(shí)清宮術(shù)-抗感染（若出血多）（3）預(yù)防：-甲狀腺功能檢查（甲減易流產(chǎn)）-優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充2.題目：患者，女性，32歲，孕34周，因“突發(fā)陰道流液伴宮縮20分鐘”入院。胎心140次/分。問(wèn)題：（1）診斷是什么？（2）如何處理？（3）分娩后如何預(yù)防感染？答案與解析：（1）診斷：胎膜早破（GDM）。解析：孕周未達(dá)37周，陰道流液。（2）處理：-安胎（臥床、硫酸鎂）-抗生素（預(yù)防感染）-若破膜超過(guò)12小時(shí)，行引產(chǎn)（3）預(yù)防感染：-產(chǎn)后加強(qiáng)宮縮（縮宮素）-盆腔超聲監(jiān)測(cè)3.題目：患者，女性，45歲，絕經(jīng)后陰道出血1年。婦科檢查：宮頸光滑，子宮內(nèi)膜厚1.2cm。分段診刮提示子宮內(nèi)膜腺癌。問(wèn)題：（1）分期屬于什么？（2）治療方案有哪些？（3）術(shù)后如何隨訪？答案與解析：（1）分期：FIGO分期I期。解析：局限于子宮體，未侵犯肌層。（2）治療：-子宮切除術(shù)-盆腔淋巴結(jié)清掃（高危者）-放療（晚期）（3）隨訪：-每月復(fù)查（前3年）-盆腔超聲+腫瘤標(biāo)志物4.題目：患者，女性，25歲，孕38周，因“胎膜早破12小時(shí)”入院。胎心160次/分，羊水清。問(wèn)題：（1）如何處理？（2）分娩后如何預(yù)防產(chǎn)褥感染？（3）如何預(yù)防早產(chǎn)？答案與解析：（1）處理：-引產(chǎn)（若破膜超過(guò)12小時(shí)）-抗生素（預(yù)防感染）-若胎兒成熟，可引產(chǎn)（2）預(yù)防感染：-產(chǎn)后加強(qiáng)宮縮-抗生素（若白細(xì)胞升高）（3）預(yù)防早產(chǎn)：-臥床休息-肌注黃體酮5.題目：患者，女性，30歲，因“繼發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)量增多3年”就診。