口腔牙冠拆除協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因[具體原因]需要拆除口腔牙冠，乙方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就口腔牙冠拆除事宜達成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.拆除牙冠的具體情況：甲方口腔內(nèi)[具體牙位]的牙冠需要拆除。該牙冠為[牙冠類型，如烤瓷牙冠、全瓷牙冠等]，于[安裝牙冠時間]安裝，目前由于[詳細(xì)原因，如牙冠損壞、牙齦不適等]需要拆除。2.服務(wù)內(nèi)容：乙方負(fù)責(zé)為甲方提供專業(yè)的口腔牙冠拆除服務(wù)，包括但不限于使用合適的器械進行牙冠拆除操作，在拆除過程中盡量減少對甲方口腔組織的損傷，并根據(jù)實際情況采取必要的防護和治療措施。拆除后，乙方應(yīng)妥善保存拆除的牙冠，并向甲方提供相關(guān)的術(shù)后護理建議。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供口腔牙冠拆除服務(wù)。有權(quán)了解牙冠拆除的過程、風(fēng)險及術(shù)后護理等相關(guān)信息。在乙方違反本協(xié)議約定或醫(yī)療規(guī)范時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史等與口腔牙冠拆除相關(guān)的信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照乙方的要求，在術(shù)前進行必要的檢查和準(zhǔn)備工作，如口腔X光片拍攝等。配合乙方完成牙冠拆除服務(wù)，在拆除過程中保持安靜，遵循乙方的指示。按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供相關(guān)信息，并按照乙方的要求進行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用。在甲方未履行本協(xié)議約定義務(wù)時，有權(quán)拒絕提供服務(wù)或要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為甲方提供安全、有效的口腔牙冠拆除服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行牙冠拆除操作，并提前告知甲方操作人員的資質(zhì)信息。在牙冠拆除前，向甲方詳細(xì)說明拆除的過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施，確保甲方充分理解并同意后再進行操作。拆除牙冠過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方口腔存在其他異常情況或可能影響拆除操作的問題，應(yīng)及時告知甲方，并根據(jù)情況調(diào)整治療方案。拆除牙冠后，為甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護理指導(dǎo)，包括飲食注意事項、口腔清潔方法等。妥善保管拆除的牙冠，并在甲方需要時提供相關(guān)的牙冠情況說明。三、服務(wù)費用及支付方式1.服務(wù)費用：甲方應(yīng)向乙方支付口腔牙冠拆除服務(wù)費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含牙冠拆除操作費、器械使用費、術(shù)后護理指導(dǎo)費等乙方為完成本服務(wù)所需的全部費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外檢查費、治療費等費用（如有）。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將服務(wù)費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費用及違約金，同時乙方有權(quán)解除本協(xié)議。若甲方未如實告知乙方自身健康狀況、過敏史、既往病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方在牙冠拆除過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療賠償費用、因糾紛產(chǎn)生的律師代理費、訴訟費等。若甲方違反乙方的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備要求，或不配合乙方完成牙冠拆除服務(wù)，導(dǎo)致服務(wù)無法正常進行或延誤，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費用，并根據(jù)實際情況要求甲方賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為甲方提供口腔牙冠拆除服務(wù)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)口腔損傷、感染等不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等直接損失，以及因糾紛產(chǎn)生的精神損害撫慰金、律師代理費、訴訟費等間接損失。若乙方未提前向甲方詳細(xì)說明拆除過程、風(fēng)險及應(yīng)對措施，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方采取合理措施彌補損失，并根據(jù)情況要求乙方賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未妥善保管拆除的牙冠，導(dǎo)致牙冠丟失或損壞，影響甲方后續(xù)可能需要的相關(guān)事宜，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，負(fù)責(zé)為甲方重新制作牙冠或采取其他合理的補救措施，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法