基本衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議書甲方（服務(wù)提供方）：名稱：[具體醫(yī)療機構(gòu)名稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（服務(wù)接受方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲方具備提供基本衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，乙方有接受基本衛(wèi)生服務(wù)的需求，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供基本衛(wèi)生服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標準（一）基本醫(yī)療服務(wù)1.門診診療服務(wù)甲方應(yīng)按照國家醫(yī)療診療規(guī)范，為乙方提供常見病、多發(fā)病的診斷、治療服務(wù)。包括但不限于病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，以明確診斷并制定合理的治療方案。2.疾病預防與保健指導針對乙方的健康狀況，甲方應(yīng)提供個性化的疾病預防建議，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒等生活方式指導。同時，根據(jù)乙方的年齡、性別、職業(yè)等因素，提供相應(yīng)的保健知識，如婦女保健、兒童保健、老年保健等方面的指導。3.基本藥物供應(yīng)甲方應(yīng)按照國家基本藥物目錄，為乙方提供安全、有效、價廉的基本藥物。所提供的藥物應(yīng)符合國家藥品質(zhì)量標準，并向乙方說明藥物的用法、用量、注意事項等。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)1.居民健康檔案管理甲方負責為乙方建立、維護和管理居民健康檔案，記錄乙方的基本信息、健康狀況、疾病史、診療記錄等。健康檔案應(yīng)及時更新，確保信息的準確性和完整性。2.健康教育甲方應(yīng)定期開展健康教育活動，向乙方普及健康知識，提高乙方的健康意識和自我保健能力。健康教育內(nèi)容包括但不限于傳染病防治、慢性病管理、合理用藥、心理健康等方面。3.預防接種按照國家免疫規(guī)劃程序，為乙方提供適齡兒童的預防接種服務(wù)，包括疫苗接種、接種前告知、接種后觀察等工作。確保疫苗接種的安全、有效，預防相應(yīng)傳染病的發(fā)生。4.兒童保健為乙方提供06歲兒童的保健服務(wù)，包括新生兒訪視、嬰幼兒健康管理、學齡前兒童健康管理等。定期對兒童進行體格檢查、生長發(fā)育監(jiān)測、營養(yǎng)指導、心理行為發(fā)育評估等，促進兒童健康成長。5.孕產(chǎn)婦保健為乙方提供孕產(chǎn)婦保健服務(wù)，包括孕早期、孕中期、孕晚期的健康檢查、產(chǎn)前篩查、高危孕產(chǎn)婦管理等。指導孕產(chǎn)婦合理營養(yǎng)、適量運動、心理調(diào)適等，保障母嬰安全。6.老年人健康管理為乙方提供65歲及以上老年人的健康管理服務(wù)，包括每年一次的免費健康體檢、健康指導、慢性病管理等。關(guān)注老年人的身體健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理健康問題。7.慢性病患者健康管理對乙方患有高血壓、糖尿病等慢性病的患者，甲方應(yīng)進行定期隨訪、健康指導、用藥管理等。協(xié)助患者控制病情，提高生活質(zhì)量。8.嚴重精神障礙患者管理對乙方患有嚴重精神障礙的患者，甲方應(yīng)進行登記管理、隨訪評估、康復指導等。配合相關(guān)部門做好患者的救治救助工作，防止病情復發(fā)和肇事肇禍事件的發(fā)生。（三）服務(wù)標準1.甲方提供的基本衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準及規(guī)范的要求。2.服務(wù)過程中，甲方應(yīng)尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，保護乙方的合法權(quán)益。3.甲方應(yīng)確保服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，為乙方提供便捷優(yōu)質(zhì)的基本衛(wèi)生服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取基本衛(wèi)生服務(wù)費用。對乙方的健康狀況進行必要的檢查、診斷，以確定服務(wù)內(nèi)容和方案。在乙方不配合服務(wù)或違反相關(guān)規(guī)定時，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方承擔相應(yīng)責任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標準，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的基本衛(wèi)生服務(wù)。配備專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并遵守職業(yè)道德規(guī)范。建立健全服務(wù)記錄和檔案管理制度，對乙方的服務(wù)過程和健康信息進行詳細記錄和妥善保管。定期對服務(wù)質(zhì)量進行自查自糾，不斷改進服務(wù)水平。接受乙方及相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，對提出的意見和建議及時整改。按照國家有關(guān)規(guī)定，對服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的傳染病疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等及時報告，并采取相應(yīng)的防控措施。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解基本衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、標準、流程及費用等信息。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的基本衛(wèi)生服務(wù)。對甲方提供的服務(wù)質(zhì)量不滿意時，有權(quán)提出意見和建議，并要求甲方改進。在自身健康權(quán)益受到侵害時，有權(quán)依法維護自己的合法權(quán)益。2.義務(wù)如實向甲方提供個人基本信息、健康狀況、疾病史等相關(guān)資料，并積極配合甲方開展服務(wù)工作。按照本協(xié)議約定及時足額支付基本衛(wèi)生服務(wù)費用。遵守甲方的服務(wù)流程和相關(guān)規(guī)定，尊重衛(wèi)生技術(shù)人員的勞動成果。如患有傳染病或其他需要隔離治療的疾病，應(yīng)主動配合甲方采取隔離措施，并按照醫(yī)囑進行治療。三、服務(wù)費用及支付方式（一）服務(wù)費用1.甲方為乙方提供基本衛(wèi)生服務(wù)的費用，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具體收費項目和標準如下：門診診療服務(wù)費用：[具體金額]元/次（包含掛號費、診療費、檢查費[如有]等）。公共衛(wèi)生服務(wù)費用：按照國家財政補貼標準執(zhí)行，甲方不再另行向乙方收取費用。2.如因乙方病情需要進行特殊檢查、治療或使用超出基本藥物目錄范圍的藥品，乙方應(yīng)按照國家規(guī)定另行支付相關(guān)費用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在接受服務(wù)后[具體支付期限]內(nèi)，將門診診療服務(wù)費用支付至甲方指定的賬戶。2.甲方應(yīng)在收到乙方支付的費用后，向乙方開具合法有效的收費票據(jù)。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標準為乙方提供服務(wù)，應(yīng)承擔違約責任。乙方有權(quán)要求甲方采取補救措施或退還相應(yīng)的服務(wù)費用，并可要求甲方按照服務(wù)費用的[X]%向乙方支付違約金。2.因甲方原因?qū)е乱曳饺松頁p害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)依法承擔賠償責任。3.甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個人隱私信息的，應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方支付[具體金額]元的違約金。如因泄露信息給乙方造成損失的，還應(yīng)賠償乙方的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求乙方支付全部服務(wù)費用及違約金。2.乙方故意隱瞞或提供虛假個人信息、健康狀況等資料，導致甲方提供的服務(wù)出現(xiàn)失誤或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任。3.乙方違反甲方的服務(wù)流程和相關(guān)規(guī)定，影響服務(wù)正常開展的，甲方有權(quán)要求乙方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重收取一定的違約金。如因乙方原因?qū)е路?wù)無法繼續(xù)進行的，但乙方已接受的服務(wù)部分，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的費用。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]年。協(xié)議