大腦皮質(zhì)下出血的護理一、前言大腦皮質(zhì)下出血是神經(jīng)內(nèi)科常見的急性腦血管疾病之一，主要指發(fā)生在大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域的出血性病變，包括基底節(jié)區(qū)出血、腦葉皮質(zhì)下出血等類型。隨著人口老齡化進程加快以及高血壓、糖尿病等慢性疾病患病率的上升，大腦皮質(zhì)下出血的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，其起病急驟、病情x迅速，常伴隨不同程度的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量。臨床護理工作在大腦皮質(zhì)下出血患者的治療與康復(fù)過程中占據(jù)著至關(guān)重要的地位，科學(xué)、系統(tǒng)、精細(xì)化的護理措施不僅能夠有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和死亡率，還能促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高其回歸家庭和社會的能力。本指南旨在結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，從疾病概述、臨床表現(xiàn)與診斷、護理評估、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、用藥護理及并發(fā)癥預(yù)防等方面進行詳細(xì)闡述，為臨床護理人員提供全面、實用的護理依據(jù)，以期進一步規(guī)范護理行為，提升護理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。二、疾病概述（一）定義大腦皮質(zhì)下出血是指血液在大腦皮質(zhì)下方的白質(zhì)區(qū)域異常積聚形成血腫的一種急性腦血管疾病，屬于自發(fā)性腦出血的常見類型。該區(qū)域主要包括基底節(jié)區(qū)（尾狀核、豆?fàn)詈?、丘腦等）、腦葉皮質(zhì)下白質(zhì)（額葉、頂葉、顳葉、枕葉的皮質(zhì)下區(qū)域）以及內(nèi)囊、外囊等結(jié)構(gòu)。由于皮質(zhì)下區(qū)域神經(jīng)纖維密集，且與大腦皮質(zhì)、深部核團存在廣泛的神經(jīng)聯(lián)系，一旦發(fā)生出血，血腫壓迫周圍腦組織可迅速引發(fā)神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重時可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝等危及生命的并發(fā)癥。（二）病因大腦皮質(zhì)下出血的病因較為復(fù)雜，常見因素可分為以下幾類：高血壓性血管病變：是最主要的病因，約占大腦皮質(zhì)下出血的60%~70%。長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈（直徑50~200μm）發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，血管壁彈性減弱、脆性增加。當(dāng)血壓突然升高時（如情緒激動、用力排便、劇烈運動等），病變血管容易破裂出血，尤其以基底節(jié)區(qū)的豆紋動脈最為常見，因其走行迂曲、管徑細(xì)小，承受壓力較高，被稱為“出血動脈”。腦血管畸形：包括腦動靜脈畸形（AVM）、海綿狀血管瘤等，是青少年和年輕成人大腦皮質(zhì)下出血的重要病因。腦動靜脈畸形是由異常血管團組成，血管壁發(fā)育不良、薄弱，容易在血流沖擊下破裂出血；海綿狀血管瘤則是由眾多薄壁血管竇組成，反復(fù)少量出血可導(dǎo)致含鐵血黃素沉積，當(dāng)出血量增多時可表現(xiàn)為急性皮質(zhì)下出血。腦淀粉樣血管?。–AA）：多見于老年患者，尤其是65歲以上人群。淀粉樣物質(zhì)在腦內(nèi)小動脈和毛細(xì)血管壁沉積，導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)破壞、彈性喪失，容易發(fā)生自發(fā)性出血，出血部位多位于腦葉皮質(zhì)下區(qū)域，常表現(xiàn)為多灶性出血。其他病因：包括顱內(nèi)腫瘤（如膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等腫瘤卒中）、凝血功能障礙（如長期服用抗凝藥物、血小板減少性紫癜、血友病等）、腦外傷（外傷導(dǎo)致皮質(zhì)下血管破裂）、感染（如腦炎、腦膜炎并發(fā)血管炎）以及煙霧病等。此外，長期吸煙、酗酒、肥胖、高鹽飲食等不良生活方式也是大腦皮質(zhì)下出血的危險因素。（三）發(fā)病機制大腦皮質(zhì)下出血的發(fā)病機制主要與腦血管壁損傷、血流動力學(xué)異常及腦組織繼發(fā)性損傷有關(guān)：1.血管壁損傷：長期高血壓、腦血管畸形、腦淀粉樣血管病等因素導(dǎo)致腦血管壁結(jié)構(gòu)破壞，血管壁的完整性和穩(wěn)定性下降。當(dāng)受到外界刺激（如血壓驟升、血流沖擊）時，受損血管壁的薄弱部位發(fā)生破裂，血液溢出到血管外，在皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域形成血腫。2.血流動力學(xué)異常：血壓劇烈波動是誘發(fā)出血的重要因素。在原有血管病變的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者出現(xiàn)情緒激動、用力咳嗽、排便等情況時，交感神經(jīng)興奮，心率加快，血壓突然升高，超過血管壁的承受能力，導(dǎo)致病變血管破裂出血。此外，腦內(nèi)血流灌注異常也可能加重血管損傷，促進出血的發(fā)生。3.腦組織繼發(fā)性損傷：血腫形成后，可通過多種途徑對周圍腦組織造成繼發(fā)性損傷：①血腫直接壓迫周圍腦組織，導(dǎo)致**局部腦組織缺血、缺氧，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死；②血腫釋放的血紅蛋白分解產(chǎn)物（如鐵離子）具有神經(jīng)毒性，可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量自由基，損傷神經(jīng)細(xì)胞膜和細(xì)胞器；③血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫，進一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦疝形成，危及患者生命。（四）流行病學(xué)特點大腦皮質(zhì)下出血的流行病學(xué)特點與自發(fā)性腦出血總體趨勢相似，但也存在一定特殊性：1.發(fā)病率：全球范圍內(nèi)，自發(fā)性腦出血的發(fā)病率約為20~30/10萬人口，其中大腦皮質(zhì)下出血占比約50%~60%。在我國，隨著高血壓患病率的上升，大腦皮質(zhì)下出血的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其在中老年人群中更為明顯，男性發(fā)病率略高于女性。2.年齡分布：發(fā)病年齡呈現(xiàn)雙峰分布，第一峰為30~40歲人群，主要與腦血管畸形、腦外傷等因素有關(guān)；第二峰為60~70歲人群，主要由高血壓性血管病變、腦淀粉樣血管病引起。老年患者中，腦淀粉樣血管病導(dǎo)致的皮質(zhì)下出血比例逐漸增高。3.地域與人群差異：在我國，北方地區(qū)發(fā)病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率略高于城市地區(qū)，這可能與北方人群高鹽飲食、飲酒習(xí)慣以及農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療條件相對薄弱有關(guān)。此外，高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病患者，以及有腦出血家族史的人群，發(fā)病風(fēng)險明顯增高。4.預(yù)后：大腦皮質(zhì)下出血的預(yù)后與出血量、出血部位、患者年齡、基礎(chǔ)疾病以及治療護理是否及時有效密切相關(guān)。小量出血患者經(jīng)積極治療和護理后，預(yù)后較好，神經(jīng)功能可基本恢復(fù)；大量出血或出血位于關(guān)鍵功能區(qū)（如內(nèi)囊、丘腦）的患者，常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，如肢體癱瘓、語言障礙、認(rèn)知功能障礙等，致殘率和死亡率較高，發(fā)病后3個月內(nèi)死亡率約為30%~40%。三、臨床表現(xiàn)與診斷（一）癥狀大腦皮質(zhì)下出血的癥狀與出血部位、出血量及出血速度密切相關(guān)，典型表現(xiàn)為起病急驟，多在活動或情緒激動時發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)癥狀達(dá)到高峰，常見癥狀包括：頭痛：是最常見的早期癥狀之一，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，呈脹痛或搏動性疼痛，疼痛部位與出血部位相關(guān)，如基底節(jié)區(qū)出血常表現(xiàn)為同側(cè)額部、顳部疼痛，腦葉皮質(zhì)下出血可表現(xiàn)為病變側(cè)頭部**局限性疼痛。頭痛主要由血腫壓迫和刺激腦膜、顱內(nèi)壓增高引起。嘔吐：常與頭痛伴隨出現(xiàn)，多為噴射性嘔吐，主要因顱內(nèi)壓增高刺激延髓嘔吐中樞所致。嘔吐物可為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重時可出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物，提示可能合并應(yīng)激性潰瘍。意識障礙：根據(jù)出血量和出血部位的不同，意識障礙程度差異較大。小量出血患者可意識清楚或僅表現(xiàn)為嗜睡、煩躁不安；大量出血或出血累及丘腦、腦干時，患者可迅速出現(xiàn)意識模糊、昏睡甚至昏迷，意識障礙程度越深，預(yù)后越差。神經(jīng)功能缺損癥狀：①肢體癱瘓：最常見的癥狀之一，表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體的偏癱，可伴有肌力下降、肌張力增高或降低。基底節(jié)區(qū)出血（尤其是內(nèi)囊出血）常導(dǎo)致典型的“三偏征”，即對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲；腦葉皮質(zhì)下出血可表現(xiàn)為單肢癱或不完全性偏癱。②語言障礙：優(yōu)勢半球出血可導(dǎo)致失語癥，如運動性失語（不能說話或說話費力）、感覺性失語（聽不懂他人說話）、混合性失語（既有運動性失語又有感覺性失語）；非優(yōu)勢半球出血可導(dǎo)致構(gòu)音障礙（說話含糊不清）。③認(rèn)知功能障礙：患者可出現(xiàn)記憶力下降、注意力不集中、定向力障礙、思維遲緩等癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)展為癡呆。④癲癇發(fā)作：部分患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，多為**局灶性發(fā)作，表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體抽搐，也可發(fā)展為全身性強直-陣攣發(fā)作，主要與血腫刺激大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電有關(guān)。其他癥狀：部分患者可出現(xiàn)頭暈、視物模糊、復(fù)視、吞咽困難、行走不穩(wěn)等癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)尿失禁或尿潴留。（二）體征大腦皮質(zhì)下出血患者的體征主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，結(jié)合生命體征變化，具體如下：1.生命體征變化：發(fā)病早期可出現(xiàn)血壓升高，收縮壓常超過180mmHg，舒張壓超過100mmHg，主要為機體代償性反應(yīng)；心率可減慢或加快，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心律失常；呼吸可出現(xiàn)呼吸深慢、潮式呼吸等異常，提示顱內(nèi)壓增高明顯或腦干受累。2.神經(jīng)系統(tǒng)體征：①瞳孔變化：瞳孔大小、形狀及對光反射可反映病情嚴(yán)重程度。一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，提示可能發(fā)生腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，提示病情已進入晚期，預(yù)后極差。②肌力和肌張力：病變對側(cè)肢體肌力下降，根據(jù)肌力分級可分為0~5級（0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1級：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；2級：肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力；4級：能作抗阻力動作，但不完全；5級：正常肌力）。急性期肌張力可降低，恢復(fù)期可逐漸增高，出現(xiàn)痙攣狀態(tài)。③感覺障礙：病變對側(cè)偏身感覺減退或消失，可通過針刺、觸覺等檢查發(fā)現(xiàn)。④反射異常：病變對側(cè)腱反射亢進，可出現(xiàn)病理反射，如巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征陽性等；腦膜刺激征（頸項強直、克尼格征、布魯津斯基征）陽性提示出血可能破入蛛網(wǎng)膜下腔。⑤其他體征：如眼球震顫、眼球運動障礙（如凝視病灶側(cè)）、構(gòu)音障礙、吞咽反射減弱或消失等。（三）診斷方法大腦皮質(zhì)下出血的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實驗室檢查，其中影像學(xué)檢查是確診的關(guān)鍵：頭顱計算機斷層掃描（CT）：是診斷大腦皮質(zhì)下出血的首選檢查方法，具有快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的優(yōu)點。CT表現(xiàn)為皮質(zhì)下區(qū)域邊界清晰的高密度影，可明確出血部位、出血量及血腫形態(tài)，同時可觀察到是否存在腦水腫、腦移位及腦疝等并發(fā)癥。出血量可通過多田公式估算：出血量（ml）=0.5×最大長徑（-）×最大寬徑（-）×層面數(shù)（-）。CT檢查對急性期出血敏感性高，發(fā)病后數(shù)分鐘即可顯示血腫，有助于早期診斷和治療方案的制定。頭顱磁共振成像（MRI）：適用于CT檢查不能明確診斷或需要進一步了解病變性質(zhì)的患者。MRI對亞急性和慢性出血敏感性更高，可清晰顯示血腫的演變過程，同時可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤等病因。T1加權(quán)像上急性期血腫呈等信號或低信號，亞急性期呈高信號；T2加權(quán)像上急性期血腫呈低信號，亞急性期呈高信號，周圍水腫呈高信號。磁共振血管成像（MRA）可用于評估腦血管情況，有助于發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、動脈瘤等病變。實驗室檢查：①血常規(guī)：了解患者是否存在貧血、感染等情況；②凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原等，排查凝血功能障礙導(dǎo)致的出血；③血液生化檢查：包括血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等，了解患者基礎(chǔ)疾病情況，評估肝腎功能狀態(tài)；④腦脊液檢查：一般不作為首選檢查，僅在懷疑出血破入蛛網(wǎng)膜下腔或需要與腦炎、腦膜炎鑒別時進行。腦脊液表現(xiàn)為均勻血性，壓力增高。其他檢查：如腦電圖檢查可用于評估患者腦電活動，判斷是否存在癲癇發(fā)作風(fēng)險；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可監(jiān)測顱內(nèi)血流動力學(xué)變化，評估腦血管痙攣情況。診斷要點：根據(jù)患者突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙、神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)合高血壓等病史，頭顱CT顯示皮質(zhì)下高密度血腫影，即可明確診斷。同時需注意與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤等疾病進行鑒別診斷。四、護理評估（一）健康史護理評估首先應(yīng)詳細(xì)采集患者的健康史，包括既往病史、現(xiàn)病史、用藥史、生活習(xí)慣及家族史等，為護理計劃的制定提供依據(jù)：1.既往病史：詢問患者是否有高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管疾?。ㄈ缒X梗死、腦出血）、心臟?。ㄈ缧姆款潉樱┑嚷约膊∈?，了解疾病的診斷時間、治療情況及控制水平。例如，高血壓患者需詢問平時血壓控制情況、是否規(guī)律服用降壓藥物；糖尿病患者需了解血糖監(jiān)測結(jié)果、降糖藥物使用情況等。2.現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問患者發(fā)病時間、發(fā)病時的活動狀態(tài)（如休息、活動、情緒激動等）、起病急緩、主要癥狀（如頭痛、嘔吐、肢體癱瘓等）及癥狀的演變過程。記錄患者發(fā)病后的就診經(jīng)過、檢查結(jié)果（如頭顱CT/MRI報告）、治療措施及效果。3.用藥史：詢問患者發(fā)病前是否長期服用藥物，尤其是抗凝藥物（如華法林、阿司匹林、氯吡格雷等）、降壓藥物、降糖藥物、激素類藥物等，記錄藥物的名稱、劑量、用法及用藥時間，評估藥物與出血的相關(guān)性。4.生活習(xí)慣：了解患者是否有吸煙、酗酒史，吸煙年限及每日吸煙量，飲酒年限、飲酒種類及每日飲酒量；詢問飲食習(xí)慣，是否喜高鹽、高脂、高糖飲食；了解患者日?；顒恿俊⑺咔闆r，是否有熬夜等不良生活習(xí)慣。5.家族史：詢問患者家族中是否有腦出血、高血壓、糖尿病等疾病的遺傳史，了解家族成員的發(fā)病年齡及預(yù)后情況。（二）身體狀況對患者的身體狀況進行全面評估，重點關(guān)注生命體征、意識狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損情況及全身各系統(tǒng)狀況：1.生命體征監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。記錄血壓時應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓，取平均值，觀察血壓波動情況；體溫升高可能提示感染或中樞性高熱；呼吸頻率、節(jié)律及深度變化可反映顱內(nèi)壓增高程度和腦干功能狀態(tài)。2.意識狀態(tài)評估：采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者意識障礙程度，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三個方面，總分15分，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重（13~15分為輕度昏迷，9~12分為中度昏迷，3~8分為重度昏迷）。同時觀察患者的嗜睡、煩躁、譫妄等意識狀態(tài)變化。3.神經(jīng)功能評估：①肢體功能：評估雙側(cè)肢體的肌力、肌張力、感覺功能及活動情況，記錄癱瘓肢體的側(cè)別、部位及程度；②語言功能：評估患者的語言表達(dá)能力、理解能力、復(fù)述能力，判斷是否存在失語癥或構(gòu)音障礙；③瞳孔及反射：觀察瞳孔大小、形狀、對光反射是否對稱，檢查腱反射、病理反射及腦膜刺激征；④其他神經(jīng)功能：評估患者的眼球運動、吞咽功能、平衡功能等。4.全身系統(tǒng)評估：檢查患者的皮膚黏膜是否完整，有無壓瘡、皮膚破損；評估呼吸系統(tǒng)功能，觀察呼吸頻率、節(jié)律、胸廓運動情況，聽診肺部呼吸音，判斷是否存在肺部感染、肺不張等；評估循環(huán)系統(tǒng)功能，觀察心率、心律、有無水腫；評估消化系統(tǒng)功能，觀察食欲、進食情況、有無嘔吐、腹脹、便秘等；評估泌尿系統(tǒng)功能，觀察尿量、尿液顏色、性狀，判斷是否存在尿失禁、尿潴留等。（三）心理社會狀況大腦皮質(zhì)下出血患者常因起病急驟、病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后等因素出現(xiàn)復(fù)雜的心理反應(yīng)，同時患者的社會支持系統(tǒng)也會對其治療和康復(fù)產(chǎn)生重要影響，因此需重視心理社會狀況評估：1.心理狀態(tài)評估：①焦慮與恐懼：患者突然發(fā)病，面對陌生的醫(yī)療環(huán)境、身體的痛苦和功能障礙，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、情緒低落、對治療缺乏信心；②抑郁情緒：部分患者因擔(dān)心遺留永久性殘疾、影響生活質(zhì)量，可出現(xiàn)抑郁情緒，表現(xiàn)為情緒淡漠、興趣減退、自責(zé)自罪、甚至有自殺念頭；③認(rèn)知偏差：部分患者對疾病的認(rèn)識不足，存在僥幸心理或過度悲觀，影響治療依從性。2.社會支持系統(tǒng)評估：了解患者的家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員之間的關(guān)系、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用承擔(dān)能力；評估家屬對疾病的認(rèn)知程度、對患者的照顧能力和意愿；了解患者的社會交往情況、工作單位的支持情況等。良好的社會支持系統(tǒng)能夠幫助患者樹立信心，積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。五、基礎(chǔ)護理措施（一）環(huán)境管理為患者創(chuàng)造安靜、舒適、安全的治療環(huán)境，有利于病情穩(wěn)定和神經(jīng)功能恢復(fù)：1.環(huán)境設(shè)置：將患者安置在單人或雙人病房，保持病房整潔、空氣流通，溫度控制在22~24℃，濕度保持在50%~60%。病房內(nèi)光線宜柔和，避免強光刺激，減少噪音干擾（白天噪音控制在50dB以下，夜間控制在40dB以下），限制探視人員數(shù)量和探視時間，避免頻繁探視影響患者休息。2.安全防護：病房內(nèi)物品擺放整齊，避免障礙物，防止患者跌倒；對于意識障礙或肢體癱瘓的患者，應(yīng)加床檔，必要時使用約束帶（約束帶松緊適宜，避免過緊影響血液循環(huán)，每2小時放松一次，觀察**局部皮膚情況）；床頭放置急救物品（如吸痰器、開口器、壓舌板、急救藥品等），確保急救時能夠迅速取用；地面保持干燥，防止滑倒。（二）飲食護理根據(jù)患者的意識狀態(tài)、吞咽功能和病情恢復(fù)情況，給予合理的飲食指導(dǎo)，保證營養(yǎng)攝入，促進康復(fù)：1.飲食原則：以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物為主，避免辛辣、油膩、刺激性食物。對于高血壓患者，應(yīng)給予低鹽飲食（每日食鹽攝入量控制在5g以下）；對于糖尿病患者，應(yīng)給予低糖飲食，控制碳水化合物的攝入；對于吞咽困難的患者，應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進食干硬食物，防止誤吸。2.飲食方式：①意識清楚、吞咽功能正常的患者，可自行進食，指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，少量多餐，避免暴飲暴食；②意識模糊或吞咽困難的患者，應(yīng)給予鼻飼飲食，鼻飼前應(yīng)評估患者的吞咽反射和胃內(nèi)殘留量（胃內(nèi)殘留量超過150ml時應(yīng)暫停鼻飼），鼻飼時抬高床頭30~45°，防止反流和誤吸。鼻飼液可選擇牛奶、豆?jié){、米湯、菜湯、果汁等，也可使用營養(yǎng)制劑，保證營養(yǎng)均衡。鼻飼速度不宜過快，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼后用溫開水沖洗胃管，保持胃管通暢。3.飲食觀察：觀察患者進食后的反應(yīng)，如有無嘔吐、腹脹、腹瀉等情況，及時調(diào)整飲食種類和量。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。（三）休息與活動指導(dǎo)合理的休息與活動對大腦皮質(zhì)下出血患者的病情恢復(fù)至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)患者的病情制定個體化的休息與活動計劃：1.休息指導(dǎo)：急性期患者應(yīng)絕對臥床休息，避免劇烈活動和情緒激動，臥床時間一般為2~4周，具體時間根據(jù)出血量和病情恢復(fù)情況而定。臥床期間應(yīng)保持舒適的體位，床頭抬高15~30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。指導(dǎo)患者放松心情，保證充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。2.活動指導(dǎo)：病情穩(wěn)定后（一般為發(fā)病后1~2周），可逐漸開始活動：①床上活動：指導(dǎo)患者進行肢體的被動和主動活動，如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩等，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。被動活動時動作輕柔，避免過度用力，每個關(guān)節(jié)活動3~5次，每日2~3次；主動活動應(yīng)根據(jù)患者的肌力情況逐漸增加活動量和活動時間。②坐起訓(xùn)練：先協(xié)助患者在床上坐起，逐漸增加坐起時間和角度，待患者適應(yīng)后，可協(xié)助患者坐在床邊或椅子上。③站立與行走訓(xùn)練：患者坐起無頭暈、乏力等不適時，可開始站立訓(xùn)練，先在床邊站立，逐漸過渡到行走訓(xùn)練，行走時應(yīng)有專人陪護，防止跌倒?；顒舆^程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、心慌、氣短等癥狀，應(yīng)立即停止活動，臥床休息。（四）病情監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化跡象，為治療提供依據(jù)：1.生命體征監(jiān)測：每1~2小時監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，病情穩(wěn)定后可改為每4小時監(jiān)測一次。記錄監(jiān)測結(jié)果，觀察血壓波動情況，避免血壓過高或過低（一般將血壓控制在160/90mmHg左右，根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓調(diào)整）。體溫超過38.5℃時，應(yīng)及時采取降溫措施（如物理降溫、藥物降溫）。2.意識狀態(tài)監(jiān)測：每小時評估患者的意識狀態(tài)，采用GCS評分記錄結(jié)果，觀察意識狀態(tài)的變化趨勢。如患者意識障礙程度加重，提示病情可能惡化，應(yīng)及時報告醫(yī)生。3.瞳孔監(jiān)測：每1~2小時觀察一次瞳孔大小、形狀及對光反射，記錄瞳孔變化情況。如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，提示可能發(fā)生腦疝，應(yīng)立即報告醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備。4.神經(jīng)功能監(jiān)測：觀察患者肢體癱瘓程度、感覺功能、語言功能等神經(jīng)功能缺損情況的變化，記錄肌力分級、語言表達(dá)能力等。如出現(xiàn)肢體癱瘓加重、語言障礙加劇等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。5.其他監(jiān)測：觀察患者的嘔吐物顏色、性狀，大便顏色（警惕應(yīng)激性潰瘍引起的消化道出血）；監(jiān)測尿量、尿液顏色（評估腎功能和循環(huán)功能）；觀察患者的皮膚黏膜情況，有無壓瘡、皮膚感染等。六、?？谱o理措施（一）固定與支具護理對于肢體癱瘓的患者，合理的固定與支具使用可防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉攣縮，促進肢體功能恢復(fù)：1.肢體固定：急性期患者臥床時，應(yīng)將癱瘓肢體保持在功能位，即肩關(guān)節(jié)外展50°、內(nèi)旋15°、屈曲40°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°~40°，手指輕度屈曲，髖關(guān)節(jié)屈曲15°~20°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°~10°，踝關(guān)節(jié)保持中立位（避免足下垂）?？墒褂密浾?、沙袋等物品支撐肢體，防止肢體受壓和關(guān)節(jié)畸形。2.支具護理：病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者肢體功能恢復(fù)情況，可使用支具（如足托、腕托等）輔助肢體功能訓(xùn)練。使用支具前應(yīng)評估患者肢體的尺寸和功能狀態(tài)，選擇合適的支具型號。佩戴支具時應(yīng)注意松緊適宜，避免過緊影響血液循環(huán)，過松達(dá)不到固定效果。佩戴后觀察患者肢體的皮膚情況、血液循環(huán)和感覺功能，如有不適及時調(diào)整。指導(dǎo)患者正確佩戴和取下支具，定期清潔支具，保持支具清潔干燥。（二）疼痛管理大腦皮質(zhì)下出血患者常伴有頭痛、肢體疼痛等癥狀，有效的疼痛管理可減輕患者痛苦，提高舒適度：1.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）或面部表情評分法（FPS-R）評估患者的疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間及誘發(fā)因素。NRS評分0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。2.疼痛干預(yù)：①非藥物止痛：對于輕度疼痛的患者，可采用非藥物止痛措施，如放松訓(xùn)練（深呼吸、冥想等）、音樂療法、冷敷或熱敷（頭痛時可給予冷敷，肢體疼痛時可給予熱敷）、舒適體位等。②藥物止痛：對于中度至重度疼痛的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。頭痛明顯時，可遵醫(yī)囑給予甘露醇降低顱內(nèi)壓緩解頭痛，或使用對乙酰氨基酚、布洛芬等非甾體類抗炎藥；肢體疼痛時，可遵醫(yī)囑使用肌肉松弛劑（如乙哌立松）或鎮(zhèn)痛藥物。使用藥物時應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量和用法給藥，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)（如胃腸道不適、頭暈等）。（三）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練是促進大腦皮質(zhì)下出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)的重要措施，應(yīng)盡早開始，循序漸進，持之以恒：1.肢體功能訓(xùn)練：①被動訓(xùn)練：發(fā)病早期，患者肌力較弱時，由護理人員或家屬協(xié)助進行肢體的被動活動，包括關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展等，每個關(guān)節(jié)活動3~5次，每日2~3次，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。②主動訓(xùn)練：當(dāng)患者肌力達(dá)到2級以上時，指導(dǎo)患者進行主動訓(xùn)練，如床上翻身、坐起、肢體抬高等，逐漸增加訓(xùn)練難度和強度。③平衡功能訓(xùn)練：患者能夠獨立坐起后，開始進行平衡功能訓(xùn)練，如坐位平衡訓(xùn)練（雙手支撐坐位、無支撐坐位）、站立平衡訓(xùn)練（扶物站立、獨立站立）等，訓(xùn)練時應(yīng)有專人陪護，防止跌倒。④步行訓(xùn)練：患者平衡功能良好后，開始進行步行訓(xùn)練，先在平地行走，逐漸過渡到上下樓梯、斜坡行走等，訓(xùn)練時可使用助行器或手杖輔助。2.語言功能訓(xùn)練：對于失語癥患者，應(yīng)根據(jù)失語類型進行針對性訓(xùn)練。運動性失語患者重點訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的發(fā)音、單詞、短語開始，逐漸過渡到句子表達(dá)；感覺性失語患者重點訓(xùn)練語言理解能力，通過圖片、實物等方式幫助患者理解語言；構(gòu)音障礙患者重點訓(xùn)練發(fā)音器官的運動，如舌頭運動、口腔肌肉訓(xùn)練等，改善發(fā)音清晰度。3.吞咽功能訓(xùn)練：對于吞咽困難的患者，應(yīng)進行吞咽功能訓(xùn)練，如空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練、口腔肌肉訓(xùn)練等，改善吞咽功能，防止誤吸。訓(xùn)練時應(yīng)從少量、稠厚的食物開始，逐漸過渡到正常飲食。4.認(rèn)知功能訓(xùn)練：對于認(rèn)知功能障礙的患者，可進行記憶力訓(xùn)練（如記憶ka片、數(shù)字記憶）、注意力訓(xùn)練（如拼圖、積木）、定向力訓(xùn)練（如時間、地點、人物定向）等，改善認(rèn)知功能。七、用藥護理（一）常用藥物大腦皮質(zhì)下出血患者的常用藥物包括脫水降顱壓藥物、降壓藥物、止血藥物、神經(jīng)保護藥物、抗癲癇藥物、改善腦循環(huán)藥物等：脫水降顱壓藥物：如甘露醇、呋塞米、甘油果糖等，用于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。降壓藥物：如硝苯地平、ka托普利、烏拉地爾、尼莫地平等，用于控制血壓，防止血壓過高導(dǎo)致再出血。止血藥物：如氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等，僅用于凝血功能障礙或有活動性出血的患者，一般不作為常規(guī)用藥。神經(jīng)保護藥物：如依達(dá)拉奉、胞磷膽堿鈉、奧拉西坦等，用于保護神經(jīng)細(xì)胞，促進神經(jīng)功能恢復(fù)?？拱d癇藥物：如苯妥英鈉、丙戊酸鈉、ka馬西平等，用于預(yù)防和治療癲癇發(fā)作。改善腦循環(huán)藥物：如丁基苯酞、銀杏葉提取物等，用于改善腦供血，促進腦功能恢復(fù)。（二）藥物作用與用法用量1.甘露醇：①作用：滲透性脫水劑，通過提高血漿滲透壓，使腦組織內(nèi)水分進入血管內(nèi)，經(jīng)腎臟排出，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。②用法用量：常用劑量為20%甘露醇125~250ml，快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每6~8小時一次。根據(jù)患者的病情、腎功能情況調(diào)整劑量和用藥間隔時間。2.呋塞米：①作用：袢利尿劑，通過抑制腎小管對鈉、氯的重吸收，增加尿量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。②用法用量：常用劑量為20~40mg，靜脈注射或靜脈滴注，每日1~2次?？膳c甘露醇聯(lián)合使用，增強脫水效果。3.硝苯地平：①作用：鈣通道阻滯劑，通過擴張血管，降低外周血管阻力，從而降低血壓。②用法用量：常用劑量為10~20mg，口服或舌下含服，每日3次。舌下含服起效迅速，適用于血壓急劇升高時的緊急降壓。4.依達(dá)拉奉：①作用：自由基清除劑，能夠抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦組織氧化損傷，保護神經(jīng)細(xì)胞。②用法用量：常用劑量為30mg，加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日2次，連續(xù)使用14天為一個療程。5.丙戊酸鈉：①作用：廣譜抗癲癇藥物，通過抑制神經(jīng)元異常放電，預(yù)防和治療癲癇發(fā)作。②用法用量：常用劑量為初始劑量每日10~15mg/kg，分2~3次口服，根據(jù)病情調(diào)整劑量，最大劑量每日不超過30mg/kg。（三）不良反應(yīng)及注意事項1.甘露醇：①不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)包括電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈉血癥）、腎功能損害、脫水、頭痛、頭暈等。②注意事項：用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)和尿量；嚴(yán)重腎功能不全、心功能不全、嚴(yán)重脫水患者禁用；靜脈滴注時應(yīng)防止藥液外滲，以免引起**局部組織壞死。2.呋塞米：①不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)包括電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒）、脫水、低血壓、腎功能損害、胃腸道不適等。②注意事項：用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)、血壓和腎功能；長期使用應(yīng)補充鉀鹽；避免與氨基糖苷類抗生素合用，以免加重腎毒性。3.硝苯地平：①不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)包括面部潮紅、頭痛、頭暈、心悸、踝部水腫等。②注意事項：用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓，避免血壓過低；嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、低血壓患者禁用；長期使用不宜突然停藥，應(yīng)逐漸減量。4.依達(dá)拉奉：①不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)包括皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常等。②注意事項：對本品過敏者禁用；嚴(yán)重肝腎功能不全患者慎用；用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測肝功能。5.丙戊酸鈉：①不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)包括胃腸道不適（惡心、嘔吐、腹瀉）、頭暈、嗜睡、肝功能異常、血小板減少等。②注意事項：用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測肝功能、血常規(guī)；對本品過敏者、嚴(yán)重肝功能不全患者禁用；孕婦、哺乳期婦女慎用。八、并發(fā)癥的預(yù)防與護理（一）常見并發(fā)癥大腦皮質(zhì)下出血患者由于長期臥床、意識障礙、神經(jīng)功能缺損等原因，容易發(fā)生多種并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括肺部感染、腦水腫、腦疝、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡、深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染等。（二）預(yù)防措施1.肺部感染預(yù)防：①保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背（每2小時一次），促進痰液排出；②對于意識障礙或吞咽困難的患者，應(yīng)及時吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；③鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，必要時進行霧化吸入（如生理鹽水、氨溴索等），稀釋痰液；④加強口腔護理（每日2~3次），保持口腔清潔，減少口腔細(xì)菌滋生。2.腦水腫、腦疝預(yù)防：①嚴(yán)格控制血壓，避免血壓劇烈波動；②保持患者安靜，避免情緒激動和劇烈活動；③床頭抬高15~30°，利于顱內(nèi)靜脈回流；④遵醫(yī)囑及時使用脫水降顱壓藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；⑤嚴(yán)密監(jiān)測意識狀態(tài)、瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫和腦疝跡象。3.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：①密切觀察患者有無上腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀，觀察嘔吐物和大便顏色；②遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）和抑酸藥物（如奧美拉唑、雷尼替丁等）；③合理飲食，避免進食刺激性食物，對于鼻飼患者，應(yīng)注意鼻飼液的溫度和速度。4.壓瘡預(yù)防：①保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身（每2小時一次），避免**局部皮膚長期受壓；②使用氣墊床、減壓墊等減壓設(shè)備，減輕**局部壓力；③觀察皮膚情況，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部等），發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損及時處理；④加強營養(yǎng)支持，改善患者皮膚狀況。5.深靜脈血栓形成預(yù)防：①指導(dǎo)患者進行肢體的被動和主動活動，如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮等，促進血液循環(huán)；②對于長期臥床的患者，