尿路上皮腫瘤匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)外科學(xué)尿路上皮腫瘤上尿路尿路上皮腫瘤（腎盂癌、輸尿管癌）下尿路尿路上皮腫瘤（膀胱癌、尿道癌）病因和病理相似膀胱癌是最常見(jiàn)的尿路上皮腫瘤膀胱腫瘤一（一）膀胱腫瘤（bladdertumor）概述定位：尿路上皮腫瘤中最常見(jiàn)類(lèi)型，居泌尿、男生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第二位組織來(lái)源：上皮組織：占90%以上（尿路上皮癌為主，鱗癌、腺癌各占2%～3%）間葉組織：占1%～5%（多為肉瘤如橫紋肌肉瘤，多見(jiàn)于兒童）（二）病因（明確高危因素，吸煙為首要）關(guān)聯(lián)度：約50%膀胱癌與吸煙相關(guān)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍致病物質(zhì)：香煙中的芳香胺衍生物特點(diǎn)：戒煙后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可下降首要致癌因素：吸煙相關(guān)行業(yè)：染料、皮革、橡膠、塑料、油漆等明確致癌物：聯(lián)苯胺、β-萘胺、4-氨基雙聯(lián)苯重要職業(yè)因素：長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品（二）病因（明確高危因素，吸煙為首要）相關(guān)情況：膀胱結(jié)石、膀胱憩室、血吸蟲(chóng)感染、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管對(duì)應(yīng)腫瘤類(lèi)型：鱗癌多見(jiàn)慢性刺激因素：膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激藥物：環(huán)磷酰胺、吡格列酮、含馬兜鈴酸藥物其他：染發(fā)、盆腔放射治療其他誘因：（三）病理（分級(jí)、分期為預(yù)后核心）分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)WHO1973按癌細(xì)胞分化程度分為3級(jí)：高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）WHO2016分為3類(lèi)：低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤（PUNLMP）、低級(jí)別（LG）尿路上皮癌、高級(jí)別（HG）尿路上皮癌關(guān)鍵提示兩個(gè)系統(tǒng)獨(dú)立，不能逐一對(duì)應(yīng)1.組織學(xué)分級(jí)（WHO分級(jí)系統(tǒng)）尿路上皮癌WHO1973和WHO2016分級(jí)系統(tǒng)（三）病理（分級(jí)、分期為預(yù)后核心）2.生長(zhǎng)方式（3種類(lèi)型，可單獨(dú)或并存）原位癌（CIS）：局限于黏膜內(nèi)，無(wú)乳頭、無(wú)基底膜浸潤(rùn)，與肌層浸潤(rùn)性直接相關(guān)乳頭狀癌：尿路上皮癌最常見(jiàn)類(lèi)型，高級(jí)別者常伴浸潤(rùn)浸潤(rùn)性癌：直接侵犯膀胱壁深層，預(yù)后較差（三）病理（分級(jí)、分期為預(yù)后核心）浸潤(rùn)深度與臨床分期（2017年TNM分期，核心預(yù)后指標(biāo)）分期核心界定：非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）：Tis（原位癌）、Ta、T1期肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）：T2期及以上關(guān)鍵提示：原位癌屬NMIBC，但分化差，肌層浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)高膀胱癌TNM分期（AJCC，2017年）分期標(biāo)準(zhǔn)T（原發(fā)腫瘤）T?原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T?無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T?非浸潤(rùn)性乳頭狀癌T??原位癌T?腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織T?腫瘤侵犯肌層T??腫瘤侵犯淺肌層T?b腫瘤侵犯深肌層T?腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織T??顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織T?b肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織T?腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、精囊、子宮、陰道、盆壁和腹壁T??腫瘤侵犯前列腺、精囊、子宮或陰道T?b腫瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌TNM分期（AJCC，2017年）分期標(biāo)準(zhǔn)N（區(qū)域淋巴結(jié)）N?區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N?無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?真骨盆區(qū)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（髂內(nèi)、閉孔、髂外、骶前）N?真骨盆區(qū)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（髂內(nèi)、閉孔、髂外、骶前）N?髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M?無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M??區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M?b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（三）病理（分級(jí)、分期為預(yù)后核心）復(fù)發(fā)、進(jìn)展與轉(zhuǎn)移（膀胱癌核心生物學(xué)特性）復(fù)發(fā)特點(diǎn)：易復(fù)發(fā)，NMIBC復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%，約15%復(fù)發(fā)后進(jìn)展為MIBC轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移：最主要早期轉(zhuǎn)移途徑，轉(zhuǎn)移至閉孔及髂血管旁等盆腔淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：多見(jiàn)于晚期，轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝、腎上腺等種植轉(zhuǎn)移：可見(jiàn)于腹部切口、膀胱前列腺窩、腹腔（四）臨床表現(xiàn)（血尿?yàn)楹诵?，分早晚期特征?.高發(fā)人群年齡：50～70歲中老年為主性別：男女比例約（3～4）∶12.核心癥狀（血尿?yàn)槭装l(fā)關(guān)鍵信號(hào)）典型表現(xiàn)：80%～90%患者以間歇性、無(wú)痛性、全程肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀易誤診點(diǎn)：血尿可自行減輕或停止，易被誤認(rèn)為“好轉(zhuǎn)”而延誤治療特殊情況：部分患者僅表現(xiàn)為鏡下血尿；出血量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度無(wú)直接關(guān)聯(lián)（四）臨床表現(xiàn)（血尿?yàn)楹诵模衷缤砥谔卣鳎?.晚期/轉(zhuǎn)移癥狀全身癥狀：腰骶部疼痛、下肢水腫、貧血、體重下降轉(zhuǎn)移癥狀：骨轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)骨痛；廣泛盆腔浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)癥狀加重3.其他局部癥狀膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）：多見(jiàn)于彌漫性原位癌或肌層浸潤(rùn)性膀胱癌排尿困難/尿潴留：三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤導(dǎo)致膀胱出口梗阻腰痛：腫瘤侵及輸尿管引發(fā)腎積水鱗癌特有關(guān)聯(lián)：多由結(jié)石/感染長(zhǎng)期刺激所致，常伴膀胱結(jié)石（五）診斷（篩查→確診→分期，血尿?yàn)楹诵木€(xiàn)索）診斷線(xiàn)索高危人群：中老年人出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，或反復(fù)鏡下血尿（優(yōu)先警惕膀胱癌）（五）診斷（篩查→確診→分期，血尿?yàn)楹诵木€(xiàn)索）2.實(shí)驗(yàn)室檢查（尿液相關(guān)，便捷篩查）檢查方式核心價(jià)值與特點(diǎn)尿細(xì)胞學(xué)檢查診斷及術(shù)后隨診主要方法；靈敏度13%～75%，特異度85%～100%；低級(jí)別腫瘤易與正常/變異細(xì)胞混淆尿熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)3、7、17號(hào)染色體及9p21位點(diǎn)非整倍體；靈敏度高于尿細(xì)胞學(xué)，特異度略低尿腫瘤標(biāo)志物檢查尿液DNA甲基化檢查：優(yōu)勢(shì)于早期/微小/復(fù)發(fā)腫瘤；其他標(biāo)志物：核基質(zhì)蛋白22（NMP22）、ImmunoCyt（五）診斷（篩查→確診→分期，血尿?yàn)楹诵木€(xiàn)索）3.影像學(xué)檢查（定位+分期，分層應(yīng)用）檢查方式核心作用超聲首選篩查手段，易發(fā)現(xiàn)直徑＞0.5cm腫瘤，無(wú)創(chuàng)便捷IVU/CTU顯示腫瘤充盈缺損，了解腎盂/輸尿管有無(wú)腫瘤及上尿路受累（如腎積水提示侵犯輸尿管口）CT/MRI判斷腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；MRI軟組織分辨率更高，診斷肌層浸潤(rùn)靈敏度/特異度優(yōu)于CT18F-FDGPET-CT更早發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放射性核素骨掃描排查骨轉(zhuǎn)移（五）診斷（篩查→確診→分期，血尿?yàn)楹诵木€(xiàn)索）病理確診（金標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)分級(jí)分期）核心方法：膀胱鏡檢查+活檢（診斷最可靠手段）膀胱鏡檢查價(jià)值：直接觀察：腫瘤部位、大小、數(shù)目、形態(tài)（細(xì)蒂/廣基）、與輸尿管口/膀胱頸的關(guān)系病變特征：原位癌（Tis）：淡紅色絨毛樣黏膜改變（類(lèi)似充血黏膜）低級(jí)別乳頭狀癌：淺紅色、蒂細(xì)長(zhǎng)、絨毛狀分支高級(jí)別浸潤(rùn)性癌：深紅色/褐色團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)、基底部寬、伴壞死/鈣化新技術(shù)輔助：窄帶光譜膀胱鏡、藍(lán)光膀胱鏡（提高診斷率）替代方案：影像學(xué)明確腫瘤樣病變時(shí)，麻醉下直接行診斷性經(jīng)尿道電切（獲準(zhǔn)確病理分級(jí)與分期）（六）治療（手術(shù)為主的綜合治療，分期制定方案）1.治療原則核心策略：以手術(shù)治療為核心，結(jié)合化療、免疫治療等綜合干預(yù)，分期是治療方案選擇的關(guān)鍵依據(jù)（六）治療（手術(shù)為主的綜合治療，分期制定方案）非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Tis、Ta、T1期）（1）核心手術(shù)：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）雙重價(jià)值：既是重要診斷方法，也是首選治療手段手術(shù)要點(diǎn)：采用電刀或激光，將腫瘤完全切除至正常膀胱壁肌層術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：存在復(fù)發(fā)（率高）或進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的可能（六）治療（手術(shù)為主的綜合治療，分分期制定方案）非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Tis、Ta、T1期）（2）術(shù)后輔助治療（降低復(fù)發(fā)/進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）即刻灌注：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)膀胱灌注化療藥物維持治療：中、高?；颊咝枳芳泳S持膀胱灌注化療或免疫治療常用藥物/制劑：化療藥物：絲裂霉素、表柔比星、吡柔比星等免疫制劑：卡介苗（BCG，療效優(yōu)于化療藥物，術(shù)后2周使用）（六）治療（手術(shù)為主的綜合治療，分期制定方案）非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Tis、Ta、T1期）（3）根治性手術(shù)指征（高危NMIBC）適用情況：多發(fā)/復(fù)發(fā)性T1期高級(jí)別腫瘤、卡介苗治療無(wú)效、膀胱非尿路上皮癌等手術(shù)方式：根治性膀胱切除術(shù)（六）治療（手術(shù)為主的綜合治療，分期制定方案）肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2～T4期）（1）標(biāo)準(zhǔn)治療（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部可切除，T2～4aN0～xM0）方案：新輔助治療+根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)加術(shù)后輔助治療（化療/放療/免疫治療）手術(shù)切除范圍：基礎(chǔ)范圍：膀胱及周?chē)窘M織、輸尿管遠(yuǎn)端、盆腔淋巴結(jié)（常規(guī)清掃）性別差異：男性+前列腺、精囊；女性+子宮、附件及陰道前壁；必要時(shí)加全尿道切除術(shù)后處理：尿流改道與重建（原位新膀胱術(shù)、回腸通道術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)等）手術(shù)技術(shù)：腹腔鏡/機(jī)器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主要方式（六）治療（手術(shù)為主的綜合治療，分期制定方案）肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2～T4期）（3）保留膀胱的綜合治療（替代方案）適用人群：身體不耐受或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)者方案：保留膀胱手術(shù)+化療+放療，密切隨訪，必要時(shí)行挽救性膀胱切除術(shù)（六）治療（手術(shù)為主的綜合治療，分期制定方案）肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2～T4期）（4）化療與其他治療化療地位：提高根治性手術(shù)療效的關(guān)鍵，包括術(shù)前新輔助化療、術(shù)后輔助化療常用方案：以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合方案（GC方案：吉西他濱+順鉑；ddMVAC方案：甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+多柔比星+順鉑）新興治療：抗體偶聯(lián)藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1/PD-L1抗體）、靶向治療（用于新輔助/輔助治療或轉(zhuǎn)移性患者）；免疫治療聯(lián)合化療/抗體偶聯(lián)藥物療效更優(yōu)（六）治療（手術(shù)為主的綜合治療，分期制定方案）肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2～T4期）（5）姑息治療（無(wú)法手術(shù)治愈的轉(zhuǎn)移性膀胱癌）核心方案：全身治療（化療/免疫/靶向等）局部姑息：嚴(yán)重血尿、排尿困難、尿路梗阻時(shí)，可行姑息性膀胱切除+尿流改道（六）治療（手術(shù)為主的綜合治療，分分期制定方案）特殊類(lèi)型（膀胱鱗癌、腺癌）特點(diǎn)：多為浸潤(rùn)性，分化差、侵襲性強(qiáng)，確診時(shí)多為晚期主要治療：根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（七）預(yù)后（與分期密切相關(guān)）臨床分期5年總生存率Ta～T1期約90%～95%T2期約69%～84%T3期約35%～44%T4期約5%～10%腎盂癌、輸尿管癌二（一）腎盂癌、輸尿管癌（上尿路腫瘤）概述發(fā)病率：較低，占尿路上皮腫瘤的5%～10%高發(fā)特征：年齡：70～90歲為高發(fā)年齡段部位：下段輸尿管腫瘤較上段更常見(jiàn)核心危險(xiǎn)因素：首要因素：吸煙藥物因素：長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、環(huán)磷酰胺、含馬兜鈴酸藥物其他：慢性感染/結(jié)石長(zhǎng)期刺激、職業(yè)接觸苯胺/砷等化學(xué)物質(zhì)（二）病理（與膀胱癌相似，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高）主導(dǎo)類(lèi)型：90%以上為尿路上皮癌（上尿路尿路上皮癌，UTUC）少見(jiàn)類(lèi)型：鱗癌、腺癌組織學(xué)類(lèi)型：沿腎盂黏膜上皮蔓延，可逆行侵犯腎集合管、浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)，順行累及遠(yuǎn)端輸尿管腎盂、輸尿管肌層薄，早期易浸潤(rùn)肌層；外膜血管/淋巴管豐富，易早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)與蔓延特點(diǎn)：淋巴轉(zhuǎn)移（早期常見(jiàn)）：腎蒂、主動(dòng)脈、下腔靜脈、同側(cè)髂總血管及盆腔淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：多見(jiàn)于骨、肺、肝等臟器轉(zhuǎn)移途徑：（三）臨床表現(xiàn)（血尿?yàn)楹诵模Ｗ柘嚓P(guān)癥狀突出）核心癥狀：間歇性、無(wú)痛、肉眼血尿或鏡下血尿，偶見(jiàn)條狀血塊梗阻相關(guān)癥狀：腰部鈍痛（20%患者）：腫瘤侵犯導(dǎo)致上尿路梗阻、腎積水所致腎絞痛：血塊堵塞輸尿管引發(fā)（少見(jiàn)）晚期癥狀：腰部/腹部腫物、消瘦、體重下降、貧血、下肢水腫、骨痛（轉(zhuǎn)移相關(guān)）特殊情況：體征多不明顯，少數(shù)患者體檢或影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)（四）診斷（血尿?yàn)榫€(xiàn)索，多手段聯(lián)合確診）1.診斷線(xiàn)索：中老年出現(xiàn)無(wú)痛性間歇性血尿，排除膀胱癌后需優(yōu)先考慮上尿路腫瘤2.無(wú)創(chuàng)篩查檢查：尿脫落細(xì)胞學(xué)/熒光原位雜交（FISH）/尿DNA甲基化檢測(cè)：陽(yáng)性提示尿路腫瘤，需進(jìn)一步排除膀胱/尿道腫瘤超聲：血尿篩選性檢查，可發(fā)現(xiàn)腎盂/輸尿管腔內(nèi)占位、病變以上擴(kuò)張或積水（四）診斷（血尿?yàn)榫€(xiàn)索，多手段聯(lián)合確診）3.核心影像學(xué)檢查：檢查方式核心價(jià)值與局限靜脈尿路造影（傳統(tǒng)方法）顯示充盈缺損、梗阻及腎積水；腎功能?chē)?yán)重減退時(shí)集合系統(tǒng)可能未顯影CTU（主要診斷手段）明確腫瘤位置、浸潤(rùn)深度、與周?chē)鞴訇P(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對(duì)扁平病灶診斷困難磁共振尿路成像（MRU）診斷效能與CTU相當(dāng)，適用于不能耐受CT檢查的患者（四）診斷（血尿?yàn)榫€(xiàn)索，多手段聯(lián)合確診）有創(chuàng)確診檢查：輸尿管鏡/軟鏡檢查+活檢：直接觀察輸尿管、腎盂腫瘤（軟鏡可進(jìn)入各腎盞），活檢明確診斷膀胱鏡下逆行上尿路造影：可選手段，明確腫瘤部位及腎積水程度；收集腎盂尿/沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查，可見(jiàn)病側(cè)輸尿管口噴血，可發(fā)現(xiàn)合并的膀胱腫瘤（約17%患者伴發(fā)膀胱癌）（五）鑒別診斷（核心區(qū)分相似病變，避免誤診）【輔助檢查提示】影像學(xué)檢查（CTU/MRI為核心）、尿脫落細(xì)胞學(xué)、FISH檢測(cè)及尿腫瘤標(biāo)志物（如DNA甲基化）可作為輔助鑒別手段，提高診斷準(zhǔn)確率鑒別疾病關(guān)鍵鑒別要點(diǎn)腎癌①癥狀：腎盂癌肉眼血尿出現(xiàn)更早、更典型；②影像學(xué)：腎癌CT表現(xiàn)為類(lèi)圓形腫塊，伴假包膜，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快退”富血供特征（腎盂癌多為充盈缺損，強(qiáng)化方式不同）；③轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：腎盂癌易早期淋巴轉(zhuǎn)移，腎癌更易形成腎靜脈/下腔靜脈癌栓腎盂內(nèi)血塊/壞死組織核心鑒別點(diǎn)：CT或MRI增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)（腎盂癌病灶可見(jiàn)明確強(qiáng)化）；動(dòng)態(tài)復(fù)查可見(jiàn)血塊/壞死組織大小、形態(tài)變化，甚至消失輸尿管狹窄/結(jié)石①病史：多有結(jié)石、尿路感染或尿路手術(shù)史；②表現(xiàn)：以尿路梗阻、腎積水為主要表現(xiàn)，可伴腎絞痛（結(jié)石）；③檢查：靜脈腎盂造影、CTU或輸尿管鏡可直接顯示結(jié)石或狹窄部位，明確區(qū)分腫瘤性病變輸尿管息肉①性質(zhì)：多為良性，常繼發(fā)于結(jié)石刺激（原發(fā)性息肉多為長(zhǎng)段生長(zhǎng)，罕見(jiàn)）；②影像學(xué)：多無(wú)腎積水（與腫瘤梗阻不同）；③