醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)自查報(bào)告一、自查工作概述（一）自查背景與依據(jù)為落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》要求，響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作部署，切實(shí)履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，守護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，我院組織開展本次醫(yī)保違規(guī)專項(xiàng)自查工作。自查嚴(yán)格參照國(guó)家醫(yī)保局制發(fā)的九大領(lǐng)域問題清單，并結(jié)合本省本地化細(xì)化的217項(xiàng)典型問題指引開展。（二）自查范圍與時(shí)間主體范圍：覆蓋全院所有臨床科室（含心血管內(nèi)科、骨科、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等九大重點(diǎn)領(lǐng)域）、藥學(xué)部、收費(fèi)處、醫(yī)保辦等涉及醫(yī)?；鹗褂玫牟块T。時(shí)間跨度：重點(diǎn)核查2023年1月1日至2024年12月31日期間納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用，對(duì)疑點(diǎn)問題延伸核查至2025年3月。內(nèi)容維度：包括診療行為合規(guī)性、處方審核規(guī)范性、收費(fèi)項(xiàng)目合理性、藥品耗材使用合規(guī)性、醫(yī)保信息申報(bào)準(zhǔn)確性等五大維度。（三）自查組織與方法組織架構(gòu)：成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、藥學(xué)部、質(zhì)控科負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)的自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)9個(gè)專項(xiàng)核查組對(duì)應(yīng)重點(diǎn)臨床領(lǐng)域。實(shí)施方法：采用“數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場(chǎng)核查+案例復(fù)盤”相結(jié)合的方式，通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)導(dǎo)出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)3200條，抽查病歷1200份、處方4500張，約談科室負(fù)責(zé)人18人次，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)領(lǐng)域全覆蓋。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）診療行為類違規(guī)問題過度診療與虛假診療：骨科存在3例“小傷大治”情況，患者輕微骨裂卻開具全套康復(fù)理療項(xiàng)目；腫瘤內(nèi)科2例病歷中無(wú)明確病理診斷即實(shí)施靶向治療，不符合醫(yī)保支付指征。特殊人群用藥不規(guī)范：重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)2例肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥劑量，使用腎毒性藥物未在病歷中注明理由，與《處方審核規(guī)范》中特殊人群用藥要求不符。非醫(yī)保支付項(xiàng)目違規(guī)申報(bào)：核查發(fā)現(xiàn)5例工傷患者隱瞞受傷原因，科室未核實(shí)即申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷，涉及金額1.8萬(wàn)元。（二）處方審核類違規(guī)問題處方資質(zhì)與信息不規(guī)范：麻醉科3張?zhí)幏接晌慈〉脤ｍ?xiàng)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師開具，未履行審核簽名程序；門急診處方中8%存在臨床診斷缺失或與用藥不符情況，如感冒患者開具抗生素處方。用藥合理性不足：重復(fù)用藥：內(nèi)科處方中發(fā)現(xiàn)12例同成分藥品疊加使用，如同時(shí)開具兩種不同商品名的布洛芬制劑。超劑量用藥：5例慢性病處方超出說明書最大劑量且未注明理由，最長(zhǎng)療程達(dá)30天未履行審批手續(xù)。特殊藥品管理疏漏：藥學(xué)部對(duì)麻醉藥品處方核查不嚴(yán)格，2例處方未留存患者身份證明復(fù)印件，3例劑量超出“癌痛患者三階梯止痛療法”單日限量。（三）收費(fèi)與耗材類違規(guī)問題重復(fù)收費(fèi)與分解收費(fèi)：醫(yī)學(xué)影像科存在15例CT檢查項(xiàng)目分解收費(fèi)情況；康復(fù)科32例患者出現(xiàn)“同一時(shí)間段重復(fù)收取理療費(fèi)”問題，涉及金額3.2萬(wàn)元。耗材使用不規(guī)范：骨科4例手術(shù)中使用的高值耗材未在病歷中注明必要性，2例耗材規(guī)格與手術(shù)記錄不符，且未實(shí)現(xiàn)追溯碼與醫(yī)保編碼的關(guān)聯(lián)核驗(yàn)。收費(fèi)與診療不符：收費(fèi)系統(tǒng)中存在6例“多收未做項(xiàng)目費(fèi)用”情況，如患者未進(jìn)行血常規(guī)檢查卻收取相關(guān)費(fèi)用。（四）信息申報(bào)類違規(guī)問題醫(yī)保信息錄入錯(cuò)誤：12例患者基本信息與醫(yī)保系統(tǒng)不一致，導(dǎo)致報(bào)銷異常；8例診療項(xiàng)目編碼錄入錯(cuò)誤，將普通門診項(xiàng)目按特殊門診項(xiàng)目申報(bào)。虛假申報(bào)行為：核查發(fā)現(xiàn)2例虛構(gòu)住院人次情況，通過“掛床住院”方式申報(bào)醫(yī)?；?，涉及金額2.1萬(wàn)元。三、問題成因分析（一）人員合規(guī)意識(shí)薄弱臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)保政策更新掌握不及時(shí)，尤其對(duì)新增的腫瘤、麻醉領(lǐng)域醫(yī)保支付規(guī)則理解不到位，90%的過度診療問題源于政策認(rèn)知偏差。藥師處方審核存在“重形式輕實(shí)質(zhì)”現(xiàn)象，對(duì)用藥合理性與醫(yī)保合規(guī)性的關(guān)聯(lián)性核查不足，未充分發(fā)揮前置審核作用。（二）內(nèi)部管理機(jī)制不完善醫(yī)保辦與臨床科室缺乏常態(tài)化溝通機(jī)制，政策傳達(dá)滯后，對(duì)九大重點(diǎn)領(lǐng)域的專項(xiàng)監(jiān)管缺失，未建立針對(duì)性的預(yù)警機(jī)制。收費(fèi)與診療環(huán)節(jié)銜接不暢，信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)診療行為與收費(fèi)項(xiàng)目的自動(dòng)核驗(yàn)，人工核對(duì)依賴度高導(dǎo)致差錯(cuò)率上升。（三）信息化支撐不足醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與電子病歷、處方系統(tǒng)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)不充分，無(wú)法自動(dòng)抓取“診斷-用藥-收費(fèi)”全鏈條異常信息，預(yù)警精準(zhǔn)度僅為65%。藥品耗材追溯體系未完全建成，“三碼合一”映射庫(kù)尚未投入使用，無(wú)法實(shí)現(xiàn)耗材使用全流程溯源監(jiān)管。（四）考核監(jiān)督力度不夠績(jī)效考核中醫(yī)保合規(guī)指標(biāo)權(quán)重僅占5%，低于醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率等指標(biāo)，對(duì)科室和個(gè)人的約束作用有限。日常督查頻次不足，以往僅每季度開展1次醫(yī)保專項(xiàng)檢查，對(duì)高頻違規(guī)問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正。四、整改措施與落實(shí)情況（一）立行立改：?jiǎn)栴}清零與基金清退違規(guī)費(fèi)用清退：對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費(fèi)、虛假申報(bào)等問題，已完成全部違規(guī)金額9.1萬(wàn)元的清退工作，于2025年3月20日前上繳至醫(yī)?；鹳~戶。問題處方整改：藥學(xué)部對(duì)120張問題處方逐一復(fù)核，聯(lián)系醫(yī)師完成修正并重新審核；對(duì)3例麻醉藥品違規(guī)處方相關(guān)醫(yī)師暫停處方權(quán)1個(gè)月。信息糾錯(cuò)更新：醫(yī)保辦聯(lián)合信息科完成12例患者醫(yī)保信息更正，修正8例診療項(xiàng)目編碼錯(cuò)誤，確保申報(bào)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）專項(xiàng)整改：重點(diǎn)領(lǐng)域規(guī)范提升診療行為規(guī)范：組織九大重點(diǎn)領(lǐng)域醫(yī)師開展醫(yī)保政策專項(xiàng)培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保局專家解讀支付指征，培訓(xùn)覆蓋率100%。建立“特殊人群用藥審核臺(tái)賬”，對(duì)肝腎功能不全、孕婦等患者用藥實(shí)行雙人復(fù)核制。處方審核強(qiáng)化：修訂《處方審核細(xì)則》，將醫(yī)保合規(guī)性納入“四查十對(duì)”核心標(biāo)準(zhǔn)，明確藥師對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的審核責(zé)任。升級(jí)合理用藥軟件，新增醫(yī)保用藥規(guī)則庫(kù)，對(duì)超范圍、超劑量用藥實(shí)現(xiàn)自動(dòng)預(yù)警。耗材與收費(fèi)管理：建立高值耗材使用審批制度，手術(shù)中使用的單價(jià)超5000元耗材需經(jīng)醫(yī)務(wù)處事前審批。信息科完成收費(fèi)系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)診療項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目的實(shí)時(shí)核驗(yàn)。（三）機(jī)制整改：長(zhǎng)效管理體系建設(shè)組織保障：成立醫(yī)保合規(guī)管理委員會(huì)，每月召開工作例會(huì)，通報(bào)違規(guī)數(shù)據(jù)并制定改進(jìn)措施；在九大重點(diǎn)領(lǐng)域設(shè)立“醫(yī)保專管員”，負(fù)責(zé)政策傳達(dá)與日常自查。信息化升級(jí)：?jiǎn)?dòng)“三碼合一”追溯體系建設(shè)，2025年6月底前完成藥品耗材追溯碼與醫(yī)保編碼的映射關(guān)聯(lián)；優(yōu)化醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，將預(yù)警精準(zhǔn)度提升至90%以上?？己藘?yōu)化：調(diào)整績(jī)效考核方案，將醫(yī)保合規(guī)指標(biāo)權(quán)重提升至15%，對(duì)違規(guī)科室扣減績(jī)效，對(duì)零違規(guī)科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。五、下一步工作計(jì)劃深化培訓(xùn)教育：每季度開展醫(yī)保違規(guī)案例警示教育，選取本院典型問題進(jìn)行剖析；每年組織醫(yī)師、藥師醫(yī)保政策考核，不合格者暫停執(zhí)業(yè)資格。強(qiáng)化日常監(jiān)管：醫(yī)保辦聯(lián)合質(zhì)控科實(shí)行“雙隨機(jī)”抽查制度，每月抽查處方不少于500張、病歷不少于200份，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)周巡查。完善內(nèi)控機(jī)制：建立“醫(yī)師醫(yī)保支付資格記分制度”，參照“駕照式”管理模式，對(duì)違規(guī)行為記分，累計(jì)滿分者暫停醫(yī)保處方權(quán)。接受外部監(jiān)督：在門診大廳公示醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)電話與獎(jiǎng)勵(lì)辦法，主動(dòng)接受患者與社會(huì)監(jiān)督；定期邀請(qǐng)醫(yī)保部門開展政策指導(dǎo)與專項(xiàng)檢查。六、自查結(jié)論本次自查共發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)問題4大類18項(xiàng)，涉及金額9.1萬(wàn)元，均已完成整改清退。通過自查，我院深刻認(rèn)識(shí)到在醫(yī)?；鹗褂霉芾碇写嬖诘亩贪迦蹴?xiàng)，主要集中在人員合規(guī)意識(shí)、內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制和信息化支撐三個(gè)