冠心病溶栓治療的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，68歲，退休工人，因“持續(xù)性胸痛2小時”于2025年10月20日14:30急診入院?；颊叻裾J高血壓、糖尿病病史，有30年吸煙史，平均每日吸煙20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。否認藥物過敏史，家族中父親患有冠心病，于72歲時因急性心肌梗死去世。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，伴胸悶、大汗淋漓，疼痛放射至左肩背部，休息后無緩解。自行服用“硝酸甘油片”0.5mg舌下含服，15分鐘后疼痛仍未減輕，遂由家屬陪同前往我院急診。急診查心電圖示：竇性心律，V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌紅蛋白（Mb）85ng/ml，肌鈣蛋白I（cTnI）0.15ng/ml。急診以“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”收入心內(nèi)科CCU病房。（三）既往史與個人史既往史：患者5年前曾因“胃潰瘍”行胃鏡檢查及藥物治療（具體藥物不詳），現(xiàn)無腹痛、反酸等不適。否認慢性支氣管炎、腦血管疾病等病史。個人史：適齡結婚，配偶及子女均體健。生活習慣：飲食偏咸，每日食鹽攝入量約8-10g；缺乏運動，退休后每日活動量不足30分鐘。（四）體格檢查入院查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO294%（自然空氣下）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025-10-2014:40）：竇性心律，心率92次/分，V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖，提示急性前壁心肌梗死。2.心肌酶譜（2025-10-2014:50）：CK-MB28U/L（參考值0-24U/L），Mb85ng/ml（參考值0-70ng/ml），cTnI0.15ng/ml（參考值0-0.04ng/ml），均較正常值升高。3.血常規(guī)（2025-10-2015:00）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78%（參考值50%-70%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。4.血生化檢查（2025-10-2015:00）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）42U/L，總膽紅素18μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯98mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，總膽固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。5.凝血功能檢查（2025-10-2015:10）：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原3.2g/L。6.心臟超聲（2025-10-2016:30）：左心室前壁及前間壁運動幅度減弱，左心室射血分數(shù)（LVEF）55%，各心腔大小正常，瓣膜結構及功能未見明顯異常。（六）病情評估患者為老年男性，急性起病，持續(xù)性胸痛2小時，心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高，心肌酶譜及肌鈣蛋白升高，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）明確。根據(jù)TIMI危險評分，患者年齡＞65歲，有吸煙史，心肌酶升高，評分為3分，屬于中高?；颊摺Ｈ芩ㄖ委熯m應癥：發(fā)病時間＜3小時，ST段弓背向上抬高（V1-V4導聯(lián)），無溶栓禁忌癥。溶栓禁忌癥：無活動性出血、近期無手術及創(chuàng)傷史、無顱內(nèi)出血史、血壓控制良好（入院BP135/85mmHg）、肝腎功能正常、凝血功能正常。綜合評估后，決定立即行靜脈溶栓治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與冠狀動脈閉塞導致心肌缺血缺氧有關。2.潛在并發(fā)癥：出血（溶栓治療所致）、心律失常、心力衰竭、心源性休克。3.焦慮：與對疾病認知不足、擔心治療效果及預后有關。4.知識缺乏：缺乏冠心病溶栓治療相關知識及自我護理知識。5.氣體交換受損：與心肌梗死導致心功能下降有關（潛在）。（二）護理目標1.患者胸痛癥狀在溶栓后2小時內(nèi)得到緩解，疼痛評分由入院時的8分（NRS評分法）降至3分以下。2.溶栓治療期間及治療后24小時內(nèi)無明顯出血并發(fā)癥發(fā)生，如牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、消化道出血、顱內(nèi)出血等。3.患者心律失常得到及時發(fā)現(xiàn)和糾正，無嚴重心律失常（如室顫、三度房室傳導阻滯）發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，SAS評分由入院時的65分降至50分以下。5.患者及家屬掌握冠心病溶栓治療相關知識及自我護理技能，能正確回答相關問題。6.患者呼吸功能維持正常，SpO2保持在95%以上，無呼吸困難、胸悶加重等情況。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：立即給予吸氧、臥床休息，遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，密切觀察疼痛變化情況。2.溶栓護理：嚴格按照溶栓治療流程進行操作，確保藥物劑量準確、輸注速度適宜，密切監(jiān)測溶栓效果及不良反應。3.病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO2等生命體征變化，定期復查心電圖、心肌酶譜、凝血功能等指標。4.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察有無出血跡象，備好止血藥物及急救設備；監(jiān)測心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常并處理；觀察有無心力衰竭、心源性休克的臨床表現(xiàn)。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，講解疾病相關知識及治療成功案例，緩解焦慮情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解冠心病溶栓治療的目的、方法、注意事項，以及飲食、運動、用藥等自我護理知識。三、護理過程與干預措施（一）溶栓前護理干預1.緊急處置：患者入院后立即送入CCU病房，安置于監(jiān)護病床，給予持續(xù)中流量吸氧（3L/min），協(xié)助患者取平臥位，絕對臥床休息，避免一切體力活動。立即建立靜脈通路，選用18G靜脈留置針，開通兩條靜脈通路，一條用于溶栓治療，另一條用于常規(guī)用藥及急救。2.疼痛管理：患者入院時疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈注射，注射后15分鐘評估疼痛評分降至5分，30分鐘后再次評估疼痛評分降至3分。期間密切觀察患者呼吸、意識情況，未出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。3.完善檢查與評估：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、血生化等檢查，再次確認患者無溶栓禁忌癥。向患者及家屬詳細講解溶栓治療的必要性、治療過程、可能的風險及注意事項，簽署溶栓治療知情同意書。4.物品準備：備好溶栓藥物（尿激酶150萬U）、生理鹽水、輸液泵、心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器、急救藥品（如腎上腺素、阿托品、利多ka因等）及止血藥物（如氨甲環(huán)酸、凝血酶等）。（二）溶栓中護理干預1.藥物輸注：遵醫(yī)囑將尿激酶150萬U加入生理鹽水100ml中，使用輸液泵控制輸注速度，30分鐘內(nèi)勻速輸注完畢。輸注過程中密切觀察輸液部位有無滲漏、腫脹，確保藥物順利輸注。2.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每5分鐘監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO2一次，并記錄于護理記錄單?；颊呷芩ㄩ_始后10分鐘，心率88次/分，律齊，BP130/80mmHg，R20次/分，SpO296%；20分鐘時，心率90次/分，律齊，BP125/75mmHg，R19次/分，SpO297%；30分鐘溶栓結束時，心率86次/分，律齊，BP120/70mmHg，R18次/分，SpO298%，生命體征平穩(wěn)。3.癥狀觀察：密切觀察患者胸痛癥狀變化，溶栓開始后15分鐘，患者胸痛評分降至2分；30分鐘溶栓結束時，胸痛癥狀基本消失，疼痛評分降至1分。期間未出現(xiàn)新的不適癥狀。4.心電圖監(jiān)測：溶栓過程中每30分鐘復查一次心電圖，觀察ST段回落情況。溶栓30分鐘后復查心電圖示：V1-V4導聯(lián)ST段較入院時回落＞50%，提示溶栓治療有效。（三）溶栓后護理干預1.病情監(jiān)測（1）心電監(jiān)護：溶栓后24小時內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘監(jiān)測心率、心律一次，24小時后改為每1小時監(jiān)測一次。溶栓后2小時，患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，無頭暈、胸悶等不適，遵醫(yī)囑給予利多ka因50mg靜脈注射，注射后室性早搏消失。之后未再出現(xiàn)心律失常。（2）生命體征監(jiān)測：溶栓后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測血壓、呼吸、SpO2一次，24小時后改為每2小時監(jiān)測一次。溶栓后6小時，患者BP降至105/65mmHg，無頭暈、乏力等不適，給予適當補液后血壓逐漸回升至115/70mmHg。（3）實驗室指標監(jiān)測：溶栓后2小時、4小時、6小時、8小時、12小時、24小時復查心肌酶譜，觀察CK-MB、cTnI變化情況。溶栓后2小時CK-MB65U/L，4小時達峰值98U/L，6小時85U/L，8小時60U/L，12小時35U/L，24小時20U/L，逐漸降至正常范圍。溶栓后4小時、12小時、24小時復查凝血功能，PT、INR、APTT、TT均在正常范圍內(nèi)，纖維蛋白原2.8g/L，無明顯異常。2.出血并發(fā)癥預防與護理（1）密切觀察：溶栓后密切觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等情況。每日檢查穿刺部位有無出血、血腫，更換敷料時動作輕柔，避免按壓時間過長或過短。（2）用藥護理：溶栓后遵醫(yī)囑給予阿司匹林100mg口服，每日一次，氯吡格雷75mg口服，每日一次，低分子肝素鈣4000U皮下注射，每12小時一次。用藥前嚴格核對藥物劑量、用法，用藥后觀察有無藥物不良反應?；颊呷芩ê笪闯霈F(xiàn)明顯出血并發(fā)癥。（3）生活護理：指導患者溶栓后避免劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓增加導致出血。給予緩瀉劑（乳果糖10ml口服，每日一次），保持大便通暢。協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免皮膚損傷。3.心力衰竭預防與護理（1）病情觀察：密切觀察患者有無呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳痰（尤其是粉紅色泡沫痰）等心力衰竭表現(xiàn)，監(jiān)測肺部啰音變化情況。溶栓后24小時內(nèi)患者未出現(xiàn)心力衰竭癥狀，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。（2）液體管理：嚴格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔。溶栓后24小時內(nèi)輸液量控制在1000ml以內(nèi)，輸液速度維持在30滴/分左右。4.心理護理患者溶栓后仍有輕度焦慮情緒，擔心疾病復發(fā)及預后。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受，向患者講解溶栓治療成功的情況，展示復查的心電圖及心肌酶譜結果，讓患者了解病情好轉(zhuǎn)的趨勢。同時向患者介紹CCU病房的環(huán)境、醫(yī)護人員的技術水平，增強患者的安全感。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。溶栓后24小時，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。5.基礎護理（1）飲食護理：給予低鹽、低脂、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。溶栓后24小時改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，避免辛辣、刺激性食物。指導患者少量多餐，避免暴飲暴食。（2）口腔護理：每日給予口腔護理2次，保持口腔清潔，預防口腔感染。（3）皮膚護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔、干燥，預防壓瘡發(fā)生。6.健康教育（1）疾病知識教育：向患者及家屬講解冠心病急性心肌梗死的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。（2）用藥指導：向患者及家屬講解溶栓后常用藥物（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣等）的作用、用法、劑量、不良反應及注意事項，指導患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。（3）飲食指導：指導患者堅持低鹽、低脂、低糖飲食，減少鈉鹽攝入（每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)），避免食用動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品等高脂肪食物，多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧等富含維生素和膳食纖維的食物。（4）運動指導：告知患者溶栓后絕對臥床休息3天，3天后可在床上進行輕微的肢體活動，如屈伸四肢，7天后可在床邊站立、行走，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。（5）戒煙限酒指導：向患者強調(diào)吸煙的危害，鼓勵患者戒煙，避免被動吸煙。指導患者限制飲酒，最好不飲酒，若飲酒需嚴格控制飲酒量。（6）復查指導：告知患者出院后定期復查心電圖、心肌酶譜、心臟超聲、血脂、血壓、血糖等指標，如有胸痛、胸悶、氣促等不適癥狀，應及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.溶栓治療時機把握準確：患者入院后，護理人員迅速完成各項準備工作，從入院到開始溶栓治療僅用了45分鐘，為患者爭取了寶貴的治療時間，提高了溶栓成功率。2.病情監(jiān)測及時到位：溶栓過程中及溶栓后，護理人員嚴格按照護理計劃進行病情監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的偶發(fā)室性早搏，并給予及時處理，避免了嚴重心律失常的發(fā)生。3.心理護理效果顯著：針對患者的焦慮情緒，護理人員采取了有效的心理干預措施，通過溝通交流、病情講解、家屬支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育全面細致：護理人員根據(jù)患者的病情及需求，制定了個性化的健康教育計劃，向患者及家屬講解了疾病知識、用藥指導、飲食指導、運動指導等內(nèi)容，提高了患者及家屬的自我護理能力。（二）護理不足1.溶栓前患者及家屬的知情同意溝通不夠充分：雖然向患者及家屬講解了溶栓治療的相關知識，但在講解過程中，對于溶栓治療可能出現(xiàn)的風險（如顱內(nèi)出血）的講解不夠深入，導致患者家屬在簽署知情同意書時仍有顧慮。2.溶栓后液體管理不夠精細：溶栓后雖然控制了輸液速度和輸液量，但對于患者的出入量記錄不夠詳細，未能