醫(yī)學(xué)濕疹抗真菌治療療效評估調(diào)整病理案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在皮膚科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我深知濕疹是皮膚科最常見的慢性炎癥性皮膚病之一，其病因復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，常讓患者苦不堪言。而近年來，隨著臨床觀察的深入，我們發(fā)現(xiàn)部分慢性濕疹患者的皮損區(qū)域常合并真菌感染——這并非偶然，潮濕、搔抓導(dǎo)致的皮膚屏障破壞，恰恰為真菌（尤其是馬拉色菌、念珠菌）的定植和繁殖提供了“溫床”。這類患者單純使用激素治療往往效果不佳，甚至可能因激素抑制局部免疫而加重真菌感染，形成“激素依賴-感染加重-癥狀反復(fù)”的惡性循環(huán)。因此，如何精準(zhǔn)識別濕疹合并真菌感染的病例，動(dòng)態(tài)評估抗真菌治療的療效，并通過護(hù)理干預(yù)調(diào)整治療方案，成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角展開全流程分析，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹記得去年深秋，門診來了一位45歲的張女士。她一坐下就皺著眉頭說：“大夫，我這濕疹3年了，反反復(fù)復(fù)，最近實(shí)在熬不住了。”邊說邊掀開長袖，露出雙側(cè)前臂——那是一片融合性紅斑，上覆密集粟粒狀丘疹，部分區(qū)域有滲液、結(jié)痂，腕部皮膚增厚、脫屑，邊界不清。詳細(xì)追問病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢紅斑、丘疹，外院診斷“濕疹”，予鹵米松乳膏外用后緩解，但每年春秋季復(fù)發(fā)。近1月因天氣轉(zhuǎn)暖、出汗增多，皮疹加重，瘙癢劇烈（夜間尤甚，常抓至滲血），自行加大激素用量（每日3次），皮疹未退反擴(kuò)大，伴局部灼熱感。既往體健，無糖尿病、免疫性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院后完善檢查：真菌鏡檢（取腕部脫屑樣本）可見大量孢子及菌絲（陽性）；血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞輕度升高（6.2%）；肝腎功能、血糖未見異常；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)提示塵螨過敏（++）。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查，診斷為“慢性濕疹合并真菌感染（馬拉色菌可能）”。病例介紹治療初始方案：口服伊曲康唑膠囊（200mgqd，療程2周），外用2%酮康唑乳膏（bid）聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏（qd，避開滲液區(qū)），輔以口服氯雷他定（10mgqd）抗組胺。03護(hù)理評估護(hù)理評估接診張女士后，我們立即進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評估，這是后續(xù)制定護(hù)理計(jì)劃的基石。健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到患者為超市收銀員，工作中需頻繁接觸冷水、清潔劑，雙手長期處于潮濕狀態(tài)；近半年因家庭瑣事焦慮，睡眠質(zhì)量差（每日僅4-5小時(shí)），這些都是濕疹復(fù)發(fā)及真菌感染加重的誘因。身體狀況評估皮膚表現(xiàn)：雙前臂紅斑面積約20×15cm，丘疹密集，腕部皮膚苔蘚樣變（厚度約2mm），滲液區(qū)（約5×3cm）可見黃色結(jié)痂，周圍皮膚溫度略高（37.8℃，對側(cè)正常皮膚36.5℃）。癥狀評估：瘙癢程度采用視覺模擬評分（VAS）為8分（0-10分），患者自述“像有螞蟻爬，晚上根本睡不著”；疼痛評估（因抓撓導(dǎo)致的皮膚破損）為3分（主要為滲液區(qū)灼痛）。心理社會評估患者因長期患病產(chǎn)生明顯焦慮（SAS量表評分52分，輕度焦慮），表現(xiàn)為反復(fù)詢問“能不能治好”“會不會留疤”，并提及“同事都躲著我，怕傳染”。經(jīng)濟(jì)方面，患者擔(dān)心長期用藥增加家庭負(fù)擔(dān)（月收入約4000元，目前自費(fèi)治療）。輔助檢查結(jié)果除前文提到的真菌鏡檢陽性、嗜酸性粒細(xì)胞升高外，皮膚屏障功能檢測（經(jīng)表皮失水量TEWL）顯示皮損區(qū)TEWL值為35g/（hm2）（正常<15），提示皮膚屏障嚴(yán)重受損。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下主要護(hù)理問題，優(yōu)先解決對患者當(dāng)前影響最大的問題：皮膚完整性受損與濕疹炎癥反應(yīng)、真菌感染及搔抓有關(guān)依據(jù)：雙前臂可見紅斑、丘疹、滲液及結(jié)痂，TEWL值升高，皮膚屏障破壞。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.舒適的改變：瘙癢與濕疹炎癥介質(zhì)釋放、真菌感染刺激有關(guān)依據(jù)：VAS評分8分，夜間瘙癢影響睡眠，存在抓痕、滲液等繼發(fā)性損害。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、治療效果不確定及社會心理壓力有關(guān)010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問治療預(yù)后，提及社交困擾。依據(jù)：患者曾自行加大激素用量，對真菌與濕疹的關(guān)系認(rèn)知不足，不知如何正確護(hù)理皮膚。4.知識缺乏（特定疾病知識）缺乏濕疹合并真菌感染的防治及用藥知識依據(jù)：滲液區(qū)皮膚暴露，存在細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)；伊曲康唑可能引起肝功能異常。5.潛在并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌感染、藥物不良反應(yīng)與皮膚破損、抗真菌藥物使用有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“控制感染-緩解癥狀-修復(fù)屏障-心理支持-健康指導(dǎo)”的遞進(jìn)式目標(biāo)，并通過多維度護(hù)理措施落實(shí)。目標(biāo)1：1周內(nèi)滲液減少，創(chuàng)面開始結(jié)痂；2周內(nèi)皮膚完整性改善（TEWL值≤25g/（hm2））措施：局部處理：滲液期予0.9%氯化鈉溶液冷濕敷（每次15分鐘，bid），減少滲出同時(shí)降低局部溫度（研究顯示低溫可抑制瘙癢閾值）；滲液減少后，先涂酮康唑乳膏（抗真菌），待吸收后薄涂他克莫司軟膏（抗炎，避免激素加重真菌），最后涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺，修復(fù)屏障）。護(hù)理目標(biāo)與措施避免刺激：指導(dǎo)患者佩戴棉質(zhì)手套，避免直接接觸洗潔精、冷水；修剪指甲（長度不超過指腹），夜間佩戴棉質(zhì)護(hù)腕防抓撓。目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢VAS評分≤5分，1周內(nèi)≤3分，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠≥6小時(shí)）措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服氯雷他定，指導(dǎo)晨起服用（減少嗜睡影響工作）；瘙癢劇烈時(shí)，予爐甘石洗劑外用（搖勻后冷敷涂抹）。非藥物干預(yù)：教會患者“拍打代替抓撓”“冷水濕敷止癢”的技巧；夜間指導(dǎo)正念呼吸法（平躺，專注呼吸5分鐘），必要時(shí)播放輕音樂助眠。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分），患者能正確表達(dá)對疾病的認(rèn)知護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與患者聊10分鐘，傾聽其困擾（如“怕傳染同事”），解釋真菌感染的傳播條件（需密切接觸+皮膚破損），澄清“濕疹不傳染”的誤區(qū)；分享類似病例的康復(fù)經(jīng)歷（如“去年有位患者和您情況類似，規(guī)范治療1個(gè)月就好了”）。家庭支持：聯(lián)系患者丈夫參與宣教，指導(dǎo)其多陪伴、鼓勵(lì)，避免指責(zé)“怎么又抓了”。目標(biāo)4：患者能復(fù)述抗真菌治療的療程、用藥方法及皮膚護(hù)理要點(diǎn)措施：一對一宣教：用圖示講解“濕疹-皮膚屏障破壞-真菌定植”的惡性循環(huán)；示范外用藥順序（抗真菌藥→抗炎藥→保濕霜），強(qiáng)調(diào)“酮康唑需連續(xù)用4周（真菌易復(fù)發(fā)）”“他克莫司好轉(zhuǎn)后需維持2周（防反跳）”。發(fā)放手冊：制作圖文版“用藥時(shí)間表”（標(biāo)注早、晚用藥步驟）和“日常禁忌清單”（如“避免熱水燙洗”“少穿化纖衣物”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在治療過程中，我們始終保持警惕，重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌感染觀察要點(diǎn)：滲液區(qū)是否出現(xiàn)膿性分泌物、局部紅腫熱痛加重（皮溫>38℃）、患者是否發(fā)熱（≥37.5℃）。護(hù)理措施：每日用無菌棉簽輕壓滲液區(qū)，觀察分泌物顏色（黃色清亮→可能合并細(xì)菌感染）；若懷疑感染，及時(shí)留取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑加用莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服抗生素?？拐婢幬锊涣挤磻?yīng)觀察要點(diǎn)：伊曲康唑可能引起肝功能異常（惡心、食欲下降、尿黃），需監(jiān)測用藥第1周、2周的肝功能（ALT、AST）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者餐后服用伊曲康唑（提高生物利用度），若出現(xiàn)惡心，可少量多餐；用藥期間避免飲酒（加重肝負(fù)擔(dān)）；發(fā)現(xiàn)ALT升高（>80U/L），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案（本例患者用藥第7天ALT52U/L，未超過正常值2倍，繼續(xù)觀察）。3.激素依賴反跳（本例雖未用激素，但需警惕）觀察要點(diǎn)：若患者自行恢復(fù)使用激素，是否出現(xiàn)停藥后皮疹“爆發(fā)性”加重（面積擴(kuò)大、滲液增多）。護(hù)理措施：反復(fù)強(qiáng)調(diào)“激素可能抑制免疫，加重真菌感染”，本例患者因之前自行用激素效果差，配合度較高，未出現(xiàn)此問題。07健康教育健康教育出院前，我們針對張女士的需求，制定了個(gè)性化健康教育方案，重點(diǎn)強(qiáng)化“防復(fù)發(fā)”意識：疾病知識用通俗語言解釋“濕疹不是‘濕氣重’，而是皮膚屏障和免疫異常；合并真菌時(shí)，單純止癢沒用，必須‘殺菌+修復(fù)’同步”。用藥指導(dǎo)抗真菌藥：酮康唑乳膏需連續(xù)用4周（真菌孢子潛伏期長，過早停藥易復(fù)發(fā)），即使皮疹消退也要堅(jiān)持。01抗炎藥：他克莫司在皮疹好轉(zhuǎn)后改為隔日1次，維持2周，逐步停藥（防反跳）。02保濕霜：每日至少2次（晨起、睡前），選擇無香精、無酒精的醫(yī)學(xué)類護(hù)膚品（如推薦品牌）。03生活方式避免誘因：工作時(shí)戴防水手套（內(nèi)層棉、外層橡膠），減少接觸清潔劑；出汗后及時(shí)擦干（真菌喜潮濕）。飲食調(diào)理：忌辛辣、海鮮（可能加重瘙癢），多吃富含維生素A（胡蘿卜、南瓜）和鋅（堅(jiān)果、瘦肉）的食物（促進(jìn)皮膚修復(fù)）。復(fù)診計(jì)劃指導(dǎo)患者用藥2周后復(fù)查真菌鏡檢（評估抗真菌療效），4周后復(fù)查TEWL（評估屏障修復(fù)），若皮疹反復(fù)或出現(xiàn)異常（如用藥后皮膚刺痛加重），立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的治療過程，從入院時(shí)焦慮不安、皮疹滲液，到出院時(shí)皮疹結(jié)痂、瘙癢消失（VAS評分1分），真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰（未見孢子及菌絲），TEWL值降至22g/（hm2），這背后是“醫(yī)療-護(hù)理-患者”三方協(xié)同的結(jié)果。通過這個(gè)案例，我們深刻體會到：對于慢性濕疹患者，不能忽視真菌感染的可能——真菌鏡檢應(yīng)作為常規(guī)篩查；抗真菌治療需足療程，且需與修復(fù)皮膚屏障、控制炎癥同步進(jìn)行；護(hù)理的核心不僅是執(zhí)行醫(yī)